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Formulaire de commande
Bestellung für:
www.swisslens.ch
Tel 0810 06 08 40
Fax 0810 05 59 48
E-Mail: [email protected]
SL3
Référence du patient:
SL6
SL12
Date:
Signature:
}
SL3+
SL6+
retours payants
SL12+
}
Urgent
Numéro SN gravé
Pointage de la lentille droite
2 retours gratuits
Suppléments voir liste de prix
SL12 simple (sans retour)
1.Données pour une adaptation sans lentille de mesure:(B torique uniquement,C progressif uniquement)
Données de base
A Réfraction
droit
Delta
0 ou : _____ mm
Sph.
Cyl.
gauche
Axe
Add.
A.V.
Sph.
Cyl.
Axe
Add.
A.V.
En (RGP)
Rayons cornéens
& Axe
Sulcus
fusionné (-)
En (RGP)
prononcé (+)
Ø cornéen
(Ø iris + 0.6 mm)
B Tension palpébrale
Ouverture palpébrale
Paupière supérieure
Faible
Petite
Haute
Normal
Normal
Normal
Faible
Petite
Haute
Forte
Grande
Basse
Normal
Normal
Normal
Forte
Grande
Basse
Pour un entretien parfait
Peroxyde - tablettes
Progr.
C
Solution de conservation RGP
Basse
Normal
Haute
Basse
Normal
Haute
Ø pupille (mm)
Petite
Normal
Grande
Petite
Normal
Grande
Oeil directeur
Privilégier la vision
De loin
De près
De loin
PC
3.Matière
Lentille RGP
Lentille hydrogel
Orbis (sphérique)
Toris (torique)
AT/ext. dyn.
IT/int. dyn.
IT/int. ballast
Borelis (sphérique / Multifocale)
AT/ext. dyn.
Torelis
IT/int. dyn.
(torique /
Mehrstärken)
IT/int. ballast
Bifokal
Bf
Simple Progressive
Sp
Multi Progressive
Mp
Orbiflex (sphérique)
-sa
-s2a
-s3s
Boriflex (sphérique /
-sa
Multifocale)
-s2a
Bifokal
Bf
Simple Progressive
Sp
5.SN (recommandé)
N° de lentille précédente ou
N° de lentille de mesure
D
G
Choix de la matière par Swisslens
PC
De près
Lentille souple
appropriée pour les yeux sec
appropriée contre les dépôts
stable et résistante
haute perméabilité à l'oxygène
longue durée de port
faible déshydratation
haute compatibilité et confort
Silicone hydrogel
Bleu Vert
Optimum Classic
Optimum Comfort
Optimum Extra
Paragon Thin
Paragon HDS
Boston ES
Boston EO
Boston XO
4.Remarques
Des mesures spécifiques sont nécessaires pour l‘adaptation et la fabrication de lentilles spéciales (post LASIK, kératocône, etc).
Pour plus d‘informations, merci de vous reporter à la brochure Produits de SwissLens.
Pour vos renouvellements, profitez de notre remise pour toute commande en ligne sur www.swisslens.ch!
6.Valeur de la lentille (facultatif, Swisslens calculera les cases vides selon les points 1 à 7.)
Paramètres des nouvelles lentilles
ØT
En(RGP) Dégag.
ro
-+
-+
E
Axe
Stab.
Add.
A.V.
Observation
R
L
200 05g fr
Lentille flexible
Definitive(SIH74)
GM3 (58%)
GM3 (49%)
Igel (77%)
Snoflex (68%)
Contaflex (67%)
Vistagel (64%)
Igel (58%)
Sph.
Cyl.
Axe
Add.
04.2012
Zoc
Zone de Lecture
Centre
Périphérique
Centre
Périphérique
7.Optimisation des lentilles (1.B,1.C peuvent également être complétés si nécessaire)
Cyl.
pour commander:
www.swisslens.ch/order
Blanc Bleu
D
Sph.
Nettoyant lipides
Gauche
Droit
2.Type de lentille
Surréfraction
Nettoyant intensif RGP
Paupière inférieure
Mouvement
R
L
Fort
Normal
Faible
Assise
(Fluo)
R
L
Plat
Bon
Serré
Centrage
R
L
Vertical
Bon
Horizontal
F
Multifocale
Torique
Solution multifonctions
Vision de D
loin
G
Vision de D
près
G
D
PC
G
DédouD
blement G
Bon
Mauvais
Bon
Mauvais
Bon
Mauvais
Oui
Non