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CHU Robert Debré
Incidence des pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique
en Réanimation Pédiatrique
Stéphane DAUGER - Maryline CHOMTON
Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques
Hôpital Robert-Debré - Paris
[email protected]
S.Dauger
04/10/2014
PAVM de l’enfant
JPP
Détresse respiratoire et VM
• IRA: motif d’hospitalisation fréquent en Réa Ped
• VNI: part croissante de l’assistance ventilatoire…
• …mais la VM (invasive) demeure très utilisée:
échec VNI, post-opératoire, détresse neurologique
ou digestive, trachéotomie…
PAVM = complication importante de la VM
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PAVM de l’enfant
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Qu’est ce qu’une PAVM ?
• Critères établis dans les années 1990, réactualisés
régulièrement par le CDC (2002, 2011, 2014)
• La PAVM est diagnostiquée cliniquement:
- PNO survenant chez un patient en VM depuis au
moins 48h ou dans les 48h précédant le diagnostic.
- VM = assistance ventilatoire sur sonde
endotrachéale ou trachéotomie, incluant le sevrage
- Critères cliniques et radiologiques, selon l’âge
- Pas de documentation microbiologique obligatoire
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PAVM de l’enfant
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Les PAVM dans la littérature
140
120
100
80
60
40
20
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PAVM de l’enfant
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Que sait-on des PAVM ?
• Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1]
• 1° IN en densité d’incidence [2]
• Moins étudiées en Réa Ped mais pourraient
- exposition ATBttt
- durée de VM
- mortalité
- coût financier
[1] ATS 2005 - BSAC 2008 - SRLF 2009
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[2] Réseau Réa Raisin-InVS 2012
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: [3]
[3] Srinivasan, Pediatrics, 2009
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SYSTEMES DE DEFENSE
CONTRE LES PNEUMOPATHIES
MODIFICATIONS INDUITES
PAR LA VENTILATION ASSISTEE
Anatomie des voies aériennes
Décubitus dorsal strict prolongé
Nez
Nez exclus
Sinus
Obstruction drainage des sinus
Réflexe de toux
Sédation
Mucus
Escalator mucociliaire
Sonde d’intubation
Epithélium trachéal
Macrophages alvéolaires
Immunité du patient
Membrane basale
Immunoglobulines / Complément
Comorbidités / Stress
Safdar N. et al. Respi Care. 2005;50(6):725-739
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• Mains (++++)
• Plaque dentaire (+++)
• Oropharynx (+++)
• Estomac (+)
• Environnement (++)
• Matériels (++)
1
ENDOGENE
2
Contiguité
pulmonaire
3
Sang
EXOGENE
Crnich CJ. et al. Respi Care. 2005;50(6):813-836
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PAVM de l’enfant
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Etat des lieux en pédiatrie (1)
• Seulement 40 études pédiatriques
• Seulement 8/40 multicentriques
• Grande disparité des unités: néonatales, chir cardiaque…
• Problèmes de diagnostic: définition
[1],
lecture RP [2]
• 20/40 dans des pays à faible PIB : validité externe ?
[1] Langley JM. et al. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S9-13-836
[2] Angoulvant F. et al. Pediatr Pulmonol. 2005;6:S9-13-836
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PAVM de l’enfant
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Etat des lieux en pédiatrie (2)
Incidence: 10,7% (3,4% à 32,3%) (27/40)
Densité d’incidence: 11,6/1000j (3,7% à 45,1%) (29/40)
Très peu de littérature
Très grande variabilité inter-centre
Très peu de cas
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Device-associated Events
VAP
Janvier 2014
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event
http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf
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PAVM de l’enfant
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Quels prélévements ?
Le prélévement trachéal (>106 CFU/ml) n’existe pas !
[1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154:582-587 - [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66.
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PAVM de l’enfant
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A propos de l’antibiothérapie
• 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1]:
- Précoces (≤ 4 j VM) = communautaires
- Tardives (> 5 j VM) = nosocomiaux
=> Quelle antibiothérapie probabiliste ?
• Antibiothérapie: aucune recommandation ! [2]
=> Quels antibiotiques ? Combien de temps ?
[1] Guidelines ATS. Amer J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416
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[2] Morrow. S Afr Med J. 2009;99:255-67
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PAVM de l’enfant
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Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés
et ventilés en mode invasif (par voie endotrachéale ou trachéotomie) au moins une fois durant le séjour
Critères d’inclusion :
Critères de non inclusion :
• Patients âgés de 0 jours à 18 ans
+
• Ventilés en mode invasif au moins une fois
durant le séjour en réanimation
• Patients âgés de moins 37 SA post terme
• Patients âgés de plus de 18 ans
• Pas de VI
Caractéristiques générales des patients ayant reçu une ventilation invasive
Critères d’exclusion :
• Pneumopathie à l’admission
• Pneumopathie diagnostiquée dans le service ayant
accueilli le patient après son séjour en Réanimation
Identification des PAVM
(critères cliniques du CDC 2011 + hospitalisation en Réanimation + encore sous VI au moment du
diagnostic ou l’ayant été durant les 48 heures précédentes, dans le Service de Réanimation concerné)
Calcul du nombre de cas de PAVM rapporté au nombre total de jours de ventilation invasive
Caractéristiques diagnostiques et microbiologiques des cas de PAVM
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PAVM de l’enfant
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PAVM
1° semestre 2012
Prévalence
Densité d’incidence
Prothèses
374
Durée de VM (j)
Réa
USC
234
140
18 non inclus
(pas de VI,<37SA, >18ans)
216
22 exclus
(PNO à l’admission)
194
Méthode diagnostique
•Aspiration trachée
•LBA
•Pas de prélévement
Délai survenue PAVM
Germes
•P aeruginosa
•H influenzae
•S aureus
•Pas de germe
Durée antibiotiques (j)
Réadaptation
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13/18
8
4,2%
11,5 / jours VM
SIT ballonnet
6 [3,7;11,2]
6
1
1
2 [2;17]
3
3
1
1
7 [5-7]
J2
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PAVM de l’enfant
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Deux études françaises récentes
Chevret - SRLF 2013 [1]
Durée
6 ans
Période
2006-2011
Type d’étude
Rétrospectif
Nombre de patients en VM
1632
Age (mois)
31,7 mois [1-216]
Durée de VM (jours)
8,8 [3-170]
Nombre de PAVM
82
Incidence (%)
5
Densité d’incidence (/1000j VM) 10,5
Médiane de survenue (jours)
6 [2-89]
Technique de prélévement
PDP (69%)
Principaux germes
P. aeruginosa, S. aureus,
H. Influenzae
Chomton - SRLF 2014 [2]
6 mois
1° semestre 2012
Prospectif
194
461 jours [110-2713]
6 [3.7-11,2]
8
4,2
11,5
2 [2-17]
Aspirations trachéales (75%)
H. Influenzae, P. aeruginosa
Incidence: 10,7% - Densité d’incidence: 11,6/1000j VM
[1] Chevret L. et al. 41° congrès SRLF-Paris, 2013
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[2] Chomton M. et al. 42° congrès SRLF-Paris, 2014
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PAVM de l’enfant
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Perspectives
• Connaître la densité d’incidence de sa Réa Ped
• Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l’enfant [1]
• Evaluer les techniques diagnostiques chez l’enfant
• Evaluer la qualité et la durée des traitements
• Mettre en place une action d’amélioration des soins
en visant à la diminution de l’incidence [2]
[1] Botte A. et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:573-5
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[2] Brierley J. et al. Eur J Pediatr. 2012;171:323-330
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PAVM de l’enfant
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A suivre …
INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises
sous Ventilation de l’Enfant
- Tous les patients en VM (2 jours-18 ans)
- 1 an de recueil prospectif (Site internet dédié)
- 6 Réa Ped: Robert Débré, Trousseau, Lille,
Lyon, Bordeaux, Utrecht
- Relecture des RP du diagnostic
- Financement: RMEF 10 000 €
- Méthodologie: DIM, Saint-Louis, Paris
[email protected]
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PAVM de l’enfant
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Merci de votre attention
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