Transcript Diapositive 1

infections nosocomiales en
réanimation
comment les prévenir en pratique ?
Bertrand Souweine
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants)
précautions complémentaires et « search and destroy »
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM)
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
surveillance
répétée
comparateur interne
outil reproductible
en réseau
outil exportable (comparateur externe)
informatif > normatif
échantillonnage et ajustements architecturaux (RSI)
restitution et utilisation en interne +++
incidence > prévalence
patients avec IN en réa : 20.6% (EPIC), 22.64% (ENP 2006)
DEFINITIONS
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains
précautions complémentaires et « search and destroy »
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM)
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
friction alcoolique et observance de
l’hygiène des mains
acceptabilité de la FHA
FHA et tolérance cutanée
Table 3: Results of self-report questionnaires in P1 and P2 in the 350 healthcare workers
P1
P2
P value
N (%)
N (%)
Questionnaires returned
120 (34)
182 (52)
<0.001
Hand erythema
26 (21.7)
20 (11.0)
0.02
Itching
19 (15.8)
13 (7.1)
0.03
Bleeding
5 (4.2)
2 (1.1)
0.12
Oozing
1 (0.8)
2 (1.1)
1
friction alcoolique : efficacité
hand hygiene compliance improved from 37% to 68%
pas de port de gants non stériles en dehors
des précautions standards
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants)
précautions complémentaires
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM)
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
10.0 vs 4.3*
High incidence
> 1 /1000 days
low incidence
< 1 /1000 days
Précautions complémentaires utiles
situation épidémique +++
en situation endémo-épidémique
MRSA (si acquisition infection MRSA > 1 /1000 jrs pts)
précautions complémentaires moins utiles
hors contexte épidémique
acquisition infection MRSA basse (?) < 1/1000 jrs patients
incidence importation < 6-8% faible
pression de colonisation faible
nb jours MRSA / nb total de jours
impose bonne adhésion aux précautions standards (FHA +)
dépistage n’a de sens que couplé à une restitution + instauration
de précautions complémentaires
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants)
précautions complémentaires et « search and destroy »
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM)
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
modes de colonisations des cathéters
extraluminale
courte durée
barrière maximale
antisepsie cutanée
site
formation/échoguidage
tunnellisation
matériau du cathéter
nombre de lumières
connecteur
entretien
intraluminale
longue durée
protocole +++
Surveillance
éducation/formation
Alonso-Echanove ICHE 2003
The role of understaffing in central venous
catheter-associated bloodstream infections.
Fridkin SK, ICHE 1996
the patient-to-nurse ratio significantly increased in
the outbreak compared with the pre-outbreak
period. When we controlled for TPN use, assisted
ventilation, and the period of hospitalization, the
patient-to-nurse ratio was an independent risk
factor for CVC-BSI in SICU patients.
Yilmaz,
ICHE 2007
favors CHXL
favors PVI
5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHXL + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+)
Skin desinfection >30 sec twice!
CRBSI: P=0.09…
Colonisation : RR = 6.4 (1.9-21.2)
CRBSI : RR = 2.0 (0.2-22.1)
2/134 vs 1/127
Pansement imprégnés de chlorhexidine
Biopatch, PHRC 2005, utilisation éponge imprégnée CHXL
résultats positifs
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants)
précautions complémentaires et « search and destroy »
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
PASVM
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
antibioprophylaxie : 2 RCT (AB vs placebo)
auteurs
Sirvent
ajrccm 97
population
Traitement
PAVM /patients (N)
AB vs contrôle
GCS <12
AVC/TC
cefuroxime
2 doses
12/50 vs 25/50 *
4/17 vs 21/33
précoces
8/50 vs 16/50*
Acquarello
icm 05
GCS <8
ampi sulbact
/6h x 3j
précoces
4/19 vs 11/19*
Pas d’effet sur DDS, mortalité, durée de VM
Taille effectif réduite, malades comateux, pas de DB,
écologie bactérienne à long terme ?
Décontamination Digestive Sélective
méta-analyse Cochrane 2004, 36 RCTs
DSS
PAVM
DC
Événements
/patients trt
topique
0.52 (0.43-0.63)
0.97 (0.81-1.16)
NA
topique + syst 0.35 (0.29-0.41)
0.78 (0.68-0.89)
PAVM = -1 /5
DC = -1 /17
émergence de résistance à long terme ?
Décontamination Digestive Sélective
auteurs
population
DDS
N
PAVM (%)
vs contrôle
DC
vs contrôle
Gastinne
nejm 1992
médicale
topique
440
11.2 vs 14.6
(bgn)*
34 vs 30
Krueger
ajrccm 02
polytauma
chir
topique +
cipro
546
2.3 vs 11.1*
19.6 vs 28.6
de Jonghe
Lancet 03
topique +
CFTX
topique +
CFTX
934
16 vs 26*
colonisation bgn
23 vs 31*
brûlés
topique +
CFTX
107
34 vs 48a
6.4 vs 27.8*
topique +
CFTX
401
31 vs 50*
20.9 vs 22
de La Cal
ann surg 05
Stootenbeck polytauma
icm 07
*, P <0.05 ; a, PAVM /1000jVM 17 vs 30.8*
Favours SDD
Sivestri 2007
14 patients need to be treated for preventing one VAP…
Anti-ulcéreux
IPP
anti-H2
sucralfate
placebo
N
72
71
69
75
hémorragie
1%
3%
4%
1%
PAVM
11%
10%
9%
7%
Kantorova 2004
Cox ajusté sur SAPS II
protocole / PASVM : 0.81 (0.62-0.95)
to prevent 1 case, 37 patients have to be treated
aspiration continue sous glottique
Méta-analyse : 5 RCTs, 896 patients
• RR = 0.51 (0.37-0.71)
• PASVM précoces J5-J7 +++
• si VM > 72h
retarde PASVM de 6.8 j (5.5-8.1)
diminue durée de VM 2j et DDS de 3 j
Dezfulian, Am J Med 2005
P <0.001
CASS,
negative pressure (100 and 150 mmHg)
clinically suspected
microbiological confirmed pneumonia
semirecumbent group: 5% (2/39)
supine group: 23% (11/47)
In multivariate analysis of microbiologically confirmed
pneumonia, supine body position RR = 6·1 [1·2–30·9],
p=0·038
Urosepsis (N)
3
3
Plan
Mesures générales
surveillance
transmission croisée
hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants)
précautions complémentaires et « search and destroy »
Utilisation des antibiotiques
Mesures spécifiques
infections liées aux cathéters (ILC)
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM)
infections urinaires
ISO
Éducation / formation
the arrow identifies the timing of the education module
the dotted line represents the NNIS rate for VAP
mesures générales
surveillance
• fréquence des agents infectieux à haut potentiel de
transmission croisée < prélèvements cliniques
hygiène des mains
• friction alcoolique
• pas de port de gants non stériles sauf précaution standard
dépistage
• à l’admission en réanimation si épidémie récente (voire
installée) : SARM, EBLSE, A. baumannii et P aeruginosa
• politique de dépistage : CLIN (choix BMR et unités)
• BMR sous la dépendance de la transmission croisée
• implique restitution et précautions complémentaires
cathéters
procédure écrite de pose, de manipulation et
d’entretien
en terme de risque infectieux préférer la voie
sous-clavière
asepsie chirurgicale pour la pose
antisepsie cutanée solution alcoolique
pas de changement systématique : retrait dès
que possible
surveillance des bactériémies et restitution
impact sur PASVM
• VNI
• demi-assis > +30°
• DDS
population polytraumatisés et brûlés, GCS <8
AB systémique, unités à faible prévalence de BMR
écologie bactérienne à surveiller
• protocole de sédation
• changement des circuits fin de séjour ou obstruction
probablement efficace :
• décontamination oropharyngée [CHL 2% (?)]
• CASS
• tubes en argent
sans impact sur PASVM
• prévention antiulcéreuse
• système clos d’aspiration
• trachéotomie précoce vs tardive
le changement de sonde urinaire en cas
d’infection ne prévient pas la rechute de
colonisation urinaire à J15
en cas de changement de sonde urinaire, une
antibiothérapie de 3 jours adaptée sur la CBU
prévient la survenue d’un urosepsis