Transcript 社会保障論講義 第1章「社会保障制度の危機はなぜ起きるのか」7～8節

社会保障論講義
2章「本当に重要なことだけを必要最
小限にまとめた社会保障入門」3、4
節
学習院大学経済学部教授
鈴木 亘
３. 現実の社会保障制度を読み解くポ
イント
• 日本の社会保障制度は理論から大きく乖離
した制度。
• 例えば、①公費負担が高い、②世代間不公
平が大きい、③世代内不公平も大きい、④保
険制度の種類が、職業別あるいは地域別に
多数分立していて複雑、⑤お互いの保険が
（
）によって絡み合っている 。
• こうした現状は、後付理論で説明することは
できない。歴史的経緯の遺物と考えれば良い。
• 社会保障制度形成のパターン
• 歴史的に、社会保障制度が充実しているのは、
まず公務員、ついで大企業 。（
）の一
貫として自前で持っていた。
• 国が成長して豊かになってくると、中小企業も
望むが、財政的に豊かではないため、国から
の財政支援、つまり公費負担が行われる。
• そのうち、サラリーマン以外の残りの人々（農
林水産業や自営業、無職者など）が加入して
いないのは不公平とされ、さらに公費負担が
手厚い保険が成立。 →（
）の達成。
• 皆保険達成は、年金、医療保険ともに
（
）年。
• 公費は税金なので、この制度は、豊かなサラ
リーマンや公務員から、相対的に低所得であ
る農林水産業、自営業者たちへの所得再分
配。高度成長してパイが増えており、国の財
政にも余裕がある時代は、所得再分配が行
なわれやすい。
• もっとも、後から設立される制度ほど財政状
況は良くないので、先に出来た豊かな制度は
合併を拒む。このため、医療保険も年金も、
職域ごとの（
）がいつまでも続く。
図表 2-8 社会保険設立の歴史的経緯 1（若年人口+高成長社会のケース）
高度経済成長
+若年人口社
会
保険料支払い能力の増
加
中小企業
自営業・農林水産業
豊かな政府財
政
公費による財
政援助
公費
公費
国民皆保険の達成
大
企
業
公
務
員
図表 2-9 社会保険設立の歴史的経緯 2（高齢人口+低成長社会のケース）
低成長
+少子高齢社
会
保険料支払い能力の低
下
中小企業
大
企
業
自営業・農林水産業
政府の
緊縮財政
保険間での助
け合いの指示
公費による財政負担
財　政　調　整　制　度
公　費
財政負担減のための規制強化
公
務
員
• その後、低成長時代、少子高齢化時代が来て、
国の財政も余裕がなくなる。
• そのため、制度同士協力し合うための
（
）の仕組みを作る。
• そのためには、国も負担する覚悟を見せる必
要があるため、財政調整へ一定割合の公費負
担が組み込まれることになる。
• 公費負担の割合が非常に高くなると、国や地
方自治体の統制も厳しくせざるを得ない。政治
的に税負担を引上げは困難なため、むしろ、
給付抑制の仕組みが整備。
• 具体的な方法は、（
）と（
）。
４．医療保険制度の基礎知識
• 医療保険制度は4つに分類
• （
）・・・主に大企業の従業員やそ
の被扶養者が加入。2008年現在で、約1500の
組合が存在。
• （
）・・・主に中小企業の
従業員と被扶養者が加入。加入数は現在、約
3400万人。2008年に、政府管掌健康保険から
名称変更。（
）単位で財政運営され、保
険料率（保険料額／ボーナスを含む賃金）も都
道府県ごとに異なる。
• （
）・・・国家公務員に関する21
の共済組合、地方公務員等の54の共済組合、
私学共済の合計76の団体。公務員本人及び
その扶養者が加入しており、加入者数は現在
約900万人。
• （
）・・・農林水産業従事者や自
営業者、無業者などが多く加入。加入者数は
約4200万人と最大。運営は市町村ごとに行な
われており、2008年現在で1835の市町村国
保がある。
• このほか（
）といって、弁護士や医師な
どの職業の人々が、同業者同士で加入する国
保も存在。
図表 2-10 医療保険制度の仕組み
組合
政管 共済
国保
退 職 者 医 療 制 度
老 人 保 健 制 度
組合
協会 共済
国保
前 期 高 齢 者 医 療 制 度
後 期 高 齢 者 医 療 制 度
• 保険料と公費負担の差
• これらの（
）、（
）、（
）、
（
）の各保険制度の違いは、まず、公
費負担の比率。先に作られた組合、共済は全
く補助金が無いのに対して、政管健保は給付
費の13.0％、国保は50％が公費によって賄
われている。
• 保険料率は、協会けんぽで現在8.2%。健保
組合や共済健保はそれ以下のものが多い。
国保は加入者の所得把握が難しいために、
保険料率ではなく、頭割や負担能力を勘案し
た独自の保険料を市町村ごとに決め、徴収。
• サラリーマンの各保険（健保組合、政管健保、
共済健保）をまとめて（
）と呼ぶ。の被
用者保険と国保のもう一つの違いは、
（
）の取り扱い。
• 被用者保険では、専業主婦や子供などの被
扶養者の保険料負担はなく、サラリーマン本
人である（
）のみが、被扶養者の有無
や数にかかわらず同一の保険料率負担。
• 国保では被扶養者・被保険者という区別はな
く、全ての人々が被保険者として保険料を算
出される。
• 老人保健制度と後期高齢者医療制度
• さて、こうした縦割りの各保険制度を横断的に
つなぐ仕組みとして、（
）と
（
）という2つの制度が2007年
度まで存在。これは、各保険制度間の
（
）を行なう制度。
• 国保は高齢者が多く含まれる保険制度。国保
の財政負担が重くなることに配慮して、老健
が1983年、退職者制度が1984年に設立され、
サラリーマン達の各保険から国保への
（
）という形で、実質的資金援
助が行なわれることになった。
• 老健の対象者は75歳以上の高齢者、退職者医
療制度が74歳以下の被用者保険の退職者。老
健は、給付費の５割を公費負担で賄われる。
• 2008年からは、老健が廃止され、後期高齢者
医療制度が開始。2008年現在で約1300万人
が加入しており、都道府県を単位とした47の広
域連合によって運営。
• 現在の費用負担構成は、公費負担が5割、高
齢者の保険料が1割、各保険制度から後期高
齢者医療制度への財政支援である
（
）が4割。これまでの老健制度
と基本的な変化はない。
• 後期高齢者医療制度によって変わった意味
は、高齢者の保険料負担割合を（ ）割と定め、
将来の保険料引上げの仕組みを確保したこと
にある。そのために、その負担の徴収ベース
を広くして、高齢者1人1人を対象にし、また、
確実に徴収を行なうために年金からの
（
）を行なうという制度変更。
• もう一つは、後期高齢者に対して独自に定め
られた診療報酬制度で、かかりつけ医化の推
進、在宅医療化の促進、終末期医療の管理、
外来医療の包括化など、全体として医療費が
効率化もしくは抑制される仕組みに変更。
• 自己負担率
• 患者の自己負担率は、現在、全保険制度で統一。
原則（3）割、義務教育就学前児童が（ ）割、70
～74歳の前期高齢者が（ ）割(現役並み所得者
3割)。健保組合は、付加給付あり。
• 一方、後期高齢者医療制度の自己負担率は
（ ）割（現役並み所得者3割）。1973年の福祉元
年から10年ほどの間、老人医療費を無料化した
ことの影響。
• （
）は、患者が支払う月当たりの
自己負担額に上限を設け、それ以上支払った場
合には、後で医療保険から（ ）される制度。
• 価格規制と参入規制
• わが国の医療制度は、市場経済の仕組み
になっておらず、政府が価格を統制する。
• 価格を（
）と呼び、サービス内
容や医師の技術の良し悪しにかかわらず、同
じ診療行為に対して、同一の固定価格。
• 診療報酬を決めるのは、厚生労働省管轄の
「中央社会保険医療協議会（
）」であり、
2年ごとに、保険者等の「支払側」と医師会等
の「診療側」の審議・利害調整が行なわれて
いる。
• 医薬品は（
）という公定価格。診療報
酬とはやや異なり、保険が支払う際に用いら
れる算定価格。取引価格は、この薬価基準か
ら乖離しても良い。薬価基準と取引価格との
差額は、（
）と呼ばれ、医療機関の重
要な収入源。
• 参入規制は、医療法に基づく、（
）。２
次医療圏という医療独自の地域区分に対して、
都道府県が一定の必要病床数を設定し、これ
を超えて病院の新設や増設の申請があった
場合には、それを認可しない
• 大学医学部の入学定員も規制され、医療費の
抑制手段として機能。
•
•
•
•
•
•
•
2006年改革
後期高齢者医療制度の創設
前期高齢者医療制度の創設
都道府県別の保険者再編・統合
診療報酬の引下げ
高齢者の自己負担引上げ
（
・
）による生活習慣病対策
（40歳以上の中高年を対象に、特定検診義務
付。所属する保険者には、受診の達成率、メタ
ボ解消の達成率、その他様々な成績評価を課
せられ、「後期高齢者支援金」が最大（ ）割を
限度に、加算・減算が行われる ）
• ＜コラム3＞ 厚生労働省の伝統芸「長瀬式」
• 自己負担率の引上げが政策の場で論議されるたびに、
厚生労働省は医療費や財政に与える効果を試算し公
表。毎回使われているのが、知る人ぞ知る「長瀬式」と
いう２次式。
• 70未満の一般加入者用
Y=0.475X2+0.525
• 70以上の老健対象者用
Y=0.499X2+0.501
（Yは縮減率、Xは給付率）
• 問題点・・・①統計的に推定された式ではない、②集計
データを用いている、③恣意性を生み出しやすい、④
長瀬式から得られた価格弾力性（自己負担額が1%変
化した場合に医療費が何%変化するのか）は、これま
でわが国の医療経済学者達が様々な形で推定してき
た医療需要関数による価格弾力性と大幅に異なる。
• ＜コラム4＞ 診療報酬引下げ効果の賞味期限
• 2002年、2006年の医療制度改革の際に行なわれ
た診療報酬改定では、２度にわたり、診療報酬の引き
下げが行なわれた。一般には、医療費増加の抑制に
対して効果的であったと考えられている。患者の自己
負担増や、保険者の保険料率引上げと供に、医療提
供者側までもが痛みを伴う改革を行なったとして、
2002年の改革時には、小泉首相による「三方一両
損」として、マスコミなどに高く評価された。
• ところが、2002年に行われた診療報酬の引下げに
ついて、その後の医療費を厳密な手法により、詳細に
追跡した研究によれば、その医療費抑制効果の賞味
期限は意外に短く、1年足らずの間に元の水準に戻っ
ている。
コラム 4 図表 整形外科 1 日当たりの医療費水準の推移(推定結果による純粋効果)
0.04
0.02
0
-0.02
-0.04
-0.06
-0.08
-0.1
-0.12
2002年
4月分
注）鈴木亘(2005)による
6月分
8月分
10月分
12月分
2月分