Transcript 解剖が好きな病気と嫌いな病気
“You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”-
本日のお話 → 公演スライド集 質問・録音・録画・撮影全て自由 • • • • 知識を授けることではありません 知識は誰でも検索可能な時代です 「物知り」が尊敬される時代は終わりました 本日のお話は「気づく」ことです – 自分自身の面白さに気づく – 自分が持っている資源に気づく – 自分が実行してきた考え方に気づく
目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い
自分が神経内科が苦手で あるとするエビデンスは？
バルサルタンの「降圧を超えた効 果」以上のエビデンスがあるのか？ ↓ 「神経内科が苦手」という「信仰」
自分は神経内科が苦手である とする「信仰」
神経内科を苦手にするこつ • • • • • • • • 神経内科が苦手だと思う 少し神経内科を勉強する でも苦手意識がなくならない もう少し勉強する まだ苦手意識がなくならない もっと勉強する それでも苦手意識がなくならない やっぱり自分はだめなんだと思う
非専門医の方が難しい環境に ＝鍛えられる＆上達する より雑多な集団を常に相手にしているから
医者は易者ではない 話を聴かなければ話にならない • 問診しなければ診断できない – 最も基本的、最も重要な情報源 – 除外診断の 99.99% 以上は問診による – 病歴の感度の高さ – 問診しなければ診察できない • 病歴聴取 → 鑑別診断リストの作成 → 診察 → 検査
「問診なくして診断なし」 という「自尊心」！ 自分は MRI のような能なしではない 人間不信と機械信仰からの脱却
患者さんが教えてくれる 「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、 ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。 コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタ イを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。 いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに 駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。 こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれ ひとつをとってみても、脳や神経系の働きなし にはうまくできないものばかりです。・・・」 （『日常の中の神経学』 より）
苦手意識の根本原因 ー診察の嘘と問診の真実ー 問診に対する苦手意識 → 興味への変換 • • 神経診断の鍵は神経診察である → 嘘！病歴 8 割，診察 2 割 → 嘘！問診無くして診察なし 問診は職人芸である → 嘘！患者さんが教えてくれる
病歴の感度 Lou Gehrig の場合
43 歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来院 3 ヶ 月前 から 瞼 が 何 となく 重 く（ 閉 じるまでいか ない） 睡眠不足 かと 思 っていた。 まぶたをあげ ようと 努力 しているので 同僚 から 人相 が 悪 くなっ たといわれる。 左 へ 振 り 返 ったときに 一瞬 もの が 二重 に 見 えることが 時々 あり、 片目 をつぶれば はっ きり 見 える。 同 じ 頃 からからつばやものが 飲 み 込 みにくいと 感 じる 事 がありのど が 狭 く なった（ 少 し 体重 が 増 えたので）と 思 った。 1 ヶ 月前 から 食事 （ 特 に 量 の 多 いとき）の 後半 にな ると 顎 が 疲 れてうまくかめなくなり 時間 がかかる ようになっ た。（やすめばもどる） 同時 にこの ころからシャンプ ー をしていると 右手 が 重 く な り 支 えないと 頭 まであがらなくなる。（ 休 めば 治 る）
三手詰 脳卒中はどちら？
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昏睡
• 81
歳男性
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昏睡
• 18
歳女性
脳卒中はどちら？
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昏睡
• 81
歳男性
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昏睡
• 18
歳女性 年齢・性別という人間軸
脳卒中はどちら？
• 65 歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • • 65 歳男性 半年前からペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 20
脳卒中はどちら？
• 65 歳男性 • 今朝 起床時に 左の手足に力 が入らない • • 65 歳男性 半年前から ペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 経過という時間軸 ， 場面という空間軸
55 歳男性：二次会のカラオケの 最中に急に頭が痛くなって救急 外来にやってきた 予診票の段階ですでに膨大な 除外診断が行われている
除外診断
鑑別診断背景にある除外診断 • • • • • • • 卵巣癌の脳転移 脳梗塞 髄膜炎 筋収縮性頭痛 帯状ヘルペス 側頭動脈炎 脳腫瘍
それぞれの意義 • • • • • • • • • バイタルサイン 髄膜刺激症状 瞳孔・眼球運動 徒手筋力テスト 感覚検査 腱反射 協調運動 長谷川式痴呆スケール CT/MRI
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歳 主婦 「急に歩けなくなった」
それだけでわかるわけないよ
解剖が好きな病気と嫌いな病気 • • • • • • 解剖が好き：えり好みする 運動か感覚のどちらか。意 識は障害しない ほとんどが慢性の経過 脳 – 多くの神経変性疾患 脊髄・末梢神経 – 筋萎縮性側索硬化症 神経筋接合部 – 重症筋無力症 筋疾患 • • • 解剖が嫌い：所構わず 運動も感覚もそして時には 意識も障害 多くは急性 – – – 血管障害 炎症 脱髄 慢性の経過は限られている – – 腫瘍 栄養障害
解剖好き 神経筋固有の炎症 （ギラン・バレ症候群 多発筋炎） 神経変性疾患 重症筋無力症 筋疾患 急性 脳血管障害 全身性血管炎 脱髄 腫瘍 栄養障害 慢性 解剖嫌い
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歳 主婦 「急に歩けなくなった」
第二象限か第三象限かが診断の初 めの大切な分岐点
それぞれの意義 • • • • • • • • • バイタルサイン 髄膜刺激症状 瞳孔・眼球運動 徒手筋力テスト 感覚検査 腱反射 協調運動 長谷川式痴呆スケール CT/MRI
日常生活動作 家の中と外
プラレールの病歴 • • • • • • • 徒歩で駅まで要する時間：筋力低下＋固縮寡動 駅前の放置自転車の間を抜ける：姿勢反射 駅の階段を上る，降りる：筋力・痙性，運動失調 車内で立っている：姿勢反射 つり革に掴まる：上肢筋力 網棚に荷物を上げる：上肢筋力 座席から立ち上がる：姿勢反射＋（下肢近位筋）
自動車の運転 パーキンソン病 • • • ハンドル：遅い アクセル：遅い ブレーキ：遅い 脊髄小脳変性症 • • • ハンドル：切りすぎ アクセル：踏込み過ぎ ブレーキ：急
ではリカチャンハウスで は？
リカチャンハウスでのチェックポイント
トイレ動作の障害
トイレ動作のチェックポイント • • • • • 立ち上がり：洋式，和式 手すりの位置：左右・縦横 お尻を拭けるか 下着を下ろす動作の速度 部屋の広さの影響
風呂場， 洗面・脱衣所での障害 • • • • • • • 湯船の出入り 右手（左手）で頭をうまく洗えない 頭を洗うとき腕が疲れやすい シャンプーが目に入ってしまう 顔を洗うときふらつく 着替えが遅い パンツを下ろす：立って？座って？
ダイニングキッチンの障害
台所での障害
• パーキンソン病 – 米をとぎにくい – 生卵をときにくい – 炒め物が苦手 • 脊髄小脳変性症 – 漬物の切り方が不揃い
電話
電話が嫌いになる ー聞き取りにくいと文句を言われるー • 声が小さい・早口：パーキンソン病 • 酔っ払い：脊髄小脳変性症 • 声がかすれる： ALS
会話の負荷と問診の感度
• • • 負荷軽：家族と直接話す → 感度低 負荷中：他人と直接話す → 感度中 負荷重：他人と電話で話す → 感度高 電話での会話障害の問診は感度がずっと高くなる
書斎での障害
書字障害の問診 量・質の負荷 • • • 大量に書く：年賀状 他人にわかりやすいように書く – お客さんへの領収書 – 教師の板書 キーボードの神経学はこれから
着替え，整容
• • • • • ボタンをはめにくい – 手の筋力低下 ズボン・スカートを立って穿けずに座って穿く – 体幹失調 or 下肢近位筋筋力低下 上着の袖を通すのが困難 – 上肢近位筋力低下 着替えそのものが遅くなる 髪を梳かす
神経疾患問診鑑別診断バッテリー