Transcript 神経内科嫌い
わたしは神経内科が○○○です
○の中はひらがな一文字
答え
1.
にがて
2.
きらい 3.
とくい
何故に私は 嫌われる
Jean-Martin Charcot 1825-93
だから神経内科は嫌われる？
• • • • • 神経疾患は治らない 稀な病気ばかり 診察手技が難解 病変の局在 医者が偉ぶる
神経内科への誤解の数々
• • • • • 神経疾患は治らない → 病気は患者が治す 稀な病気ばかり → 稀じゃないですよ 診察手技が難解 → 病歴だけでいい 病変の局在 → 日常生活動作で診断 医者が偉ぶる → 偉ぶらない人が教えます
世の中には二種類の病気しかない 医者がいなくても治る病気 医者がいても治らない病気
神経内科への誤解の数々
• • • • • 神経疾患は治らない → 病気は患者が治す 稀な病気ばかり → 稀じゃないですよ 診察手技が難解 → 病歴だけでいい 病変の局在 → 日常生活動作で診断 医者が偉ぶる → 偉ぶらない人が教えます
意外に多い神経変性疾患 神経変性疾患 同頻度の膠原病 5 万人 パーキンソン病 1.8
万人 脊髄小脳変性症 SLE サルコイドーシス 5000 人 筋萎縮性側索硬化症 大動脈炎
神経内科への誤解の数々
• • • • • 神経疾患は治らない → 病気は患者が治す 稀な病気ばかり → 稀じゃないですよ 診察手技が難解 → 病歴だけでいい 病変の局在 → 日常生活動作で診断 医者が偉ぶる → 偉ぶらない人が教えます
診察２割 未満 （専門医でも） 病歴８割以上
病歴の利点 • • • • 病歴８割：診断の絞込み 診察所見よりも個人差がない 言葉，文章で教えられる 診察を組み立てる – 診察は確認，鑑別診断の手段に過ぎない – 病歴聴取の過程で診察手順が出来上がって いる
たった２割のために？
Farewell to the arms
病歴で診断する神経疾患 • • • • 筋萎縮性側索硬化症 パーキンソン病 脊髄小脳変性症 脳卒中
ハンマー・音叉が要らない理由 ー八割だったら御の字だー • • 病歴だけで診断はつく．つけなければいけない 病歴の方が身体所見より感度が高い – 診察はあくまで客観所見の裏付けのため – 病歴で見出せないものは診察でもなし – 病歴の裏づけなしに診察はしない（＝必要性の検討 なしに検査はしない）
神経学的所見よりも病歴 • • • • • • 筋道だった話し方の人に長谷川式はしない 頭痛を訴えない患者では項部硬直は診ない 複視のない症例では上下左右の眼球運動だけ 脱力を訴えない部位では筋力テストは省略 しびれを訴えない部位では感覚検査は手抜き ふらつきを訴えない人にロンベルグ試験は無駄
筋力低下？ • • • 得意だったテニスが下手になった • 20 回できた懸垂が 5 回しかできなくなった 畳の上の新聞を読むとき，首が疲れる ビール 1 ダースのケースが持ちにくくなった
病歴の中で診察してしまう 例：項部硬直 ＝顎を胸につける，自分の臍を見る • • • 時間の節約 手技によるばらつきを避ける 感度・特異度は不変あるいは上昇？
複雑な症候学より簡単な病歴と“見た目” ー手の震えを例にー • • これまでの症候学： – 静止時・姿勢・企図振戦？？？ それよりも – – – – 年齢・家族歴 両手が震えるか？ 顔つき・顔の震え ( うなづき or いやいや） どういう時に震えるか？：杯を受ける
“ 職人芸”としての問診の問題点 • • 一代限りでおしまいの危険性 – 共有・継続・発展性の欠如 • 誰もが納得できる必要 独善・批判されない – 品質が保証されない 病歴に科学を！！
それぞれの前後に確率がある それぞれに感度・特異度がある • • • • 主訴 – 病歴前確率 病歴 – 病歴後＝診察前確率 診察 – 診察後＝検査前確率 検査 – 検査後＝検査後確率
スクリーニングと確定 • スクリーニング検査と確定検査 • スクリーニング病歴と確定病歴？ • スクリーニング診察と確定診察？
病歴・身体所見にも診断戦略を
感度・特異度による使い分け ー身体所見ー • • 感度はいいが特異度の低い身体所見 – 発熱 特異度はいいが感度の低い身体所見 – ブルジンスキー徴候
SnNout
と
SpPin
• SnNout ：感度 S e n sitivity が高い検 査が陰性 N egative の時は，安心し て除外 Rule out できる • SpPin ：特異度 Sp ecificity が高い検 査が陽性 P ositive のときは安心して 確診 Rule in できる
感度・特異度による使い分け ー病歴ー • • 特異度低，感度高の病歴 →SnNout – 例：（くも膜下出血の ) 頭痛 感度低，特異度高の病歴 →SpPin – 例：側頭動脈炎の jaw claudication
病歴聴取と診察の録画中継
医師と患者の対局と その大盤解説
http://www5.ocn.ne.jp/~siba/igo4.html