Transcript 一般病院外科病棟におけるSTASの導入 ーわれわれの試行錯誤ー

一般病棟におけるSTAS-Jの
使用経験と今後の課題
医療法人社団 カレス アライアンス
天使病院 外科
中島 信久
日本ホスピス緩和ケア協会 東海北陸支部 STAS講習会 （ 2006.9.23 ）
急性期病棟でSTAS-Jを導入した理由
（札幌社会保険総合病院外科病棟）
・ 周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる
ことが難しい 。・・・ 多くの急性期病棟で抱えている問題
・ 終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。
・身体症状に対するケアが主体となりやすい。
・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容
に自信を持ったりすることができない。
→ 患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。
（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・）
→ STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始 （ステップ ０）。
病院の概要 （札幌社会保険総合病院）
地域
札幌市東部 （ 新札幌 ； 札幌副都心 ）
ベット数 274床・・・5階西病棟 51床 （外科；39床，泌尿器科；12床）
平均在院日数 14日
医師数
外科 ； スタッフ6名＋研修医2名， 泌尿器科 ； 2名
看護師数
22名
手術件数
外科 ； 約500件／年， 泌尿器科 ； 400件／年
終末期患者数
外科 ； 40-50名／年， 泌尿器科 ； 4-6名／年
カンファランス
・病棟カンファランス ； 毎週火曜日，総回診後
多職種・・・医師，看護師，薬剤師，栄養士，医事課など
・チームカンファランス（看護師）； 毎日
導入に際して，「心掛けたこと」, 「目指したこと」
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１．上からの押し付けで始めない。
×： 「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」
→ 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ
2. 急がず，焦らず，じっくりと普及させる。
導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める。
（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTAS-Jを活用）
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3. STAS-Jを用いることで，患者ケアの向上のために解決すべきポイントが明確になる。
4. 自らの行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる。
（＊成功の秘訣は，スタッフがその「良さ」を実感できるか否かにかかっている！！）
5.
楽しい！
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STAS-J導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ ０・・・・私自身の準備期
ステップⅠ････2人のコア･ナースとの勉強会
ステップⅡ････医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
（1例ずつじっくりと）
ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
ステップⅣ・・・・病棟全体での勉強会の開催～病棟全体としての取り組みへ
（標準的なツールとして使用開始）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
ステップ Ⅱ
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
’02
10
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’04
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（月）
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ ０
ステップ ０
私自身の準備期
ステップ Ⅰ
終末期の患者に対する独自のオーディット調査
（2002.10～2004.3の18ヶ月間，約60例）
ステップ Ⅱ
・ 最終回入院時にSTAS-J評価を行い，治療,ケアを
行う上での問題点を把握
ステップ Ⅲ
→→ 「これはいけそうだ！」
→→ ステップ Ⅰへ
ステップ Ⅳ
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STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅰ （導入期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
2人のコア･ナースとの勉強会
緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格＝
コア･ナース）と，STAS-Jを用いた手弁当の勉強会
ステップ Ⅱ
・各自で全体の通読
・仮想症例を用いたdiscussion
ステップ Ⅲ
→→ STAS-Jの十分な理解
→→ 現場での活用に対する期待感！！
ステップ Ⅳ
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STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅱ （事例検討期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
この時期に，終末期の入院患者さんが4～5名入院中。
ステップ Ⅱ
それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS-Jの活用につい
て個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心をもったナース
とともに，実際の患者さんについて事例検討を開始した （ 1例ず
つ，じっくりと！）。
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
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事例紹介
[ 34歳男性，独身，スキルス胃癌術後，癌性腹膜炎,予後1ヶ月 ]
＊ プライマリ・ナース： 10年目 （ 内科7年，外科3年目 ）
＊ 初回評価時の問題点：
・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報）
・患者，家族の病状認識 （ 治る可能性への期待 ） （＃5-③，＃6-③）
・患者-家族間の問題；
父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる
父，子の間にいる母親の不安，狼狽 （＃7-③，＃8-②）
＊ STASによる継続アプローチとその成果：
・医師からの継続的なICや看護支援により，病状を理解,受容
→ 在宅生活への希望 （＃5-①，＃6-①，＃7-①）
・辛い立場にある母親を援助
→母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる
（＃7-①，＃8-①）
（ ＃5-③，＃6-③，・・・はSTAS日本語版の項目の番号とスコアリング結果 ）
STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅲ （事例蓄積
期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
コア・ナースの指導，助言のもと，STAS-Jを用いた介入対象を
徐々に増やしていく。
ステップ Ⅱ
ただし，まだ準備期なので，同時期にSTAS-Jの対象とするのは
1~2名とし，じっくり検討した。
ステップ Ⅲ
＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の役
割となる。
ステップ Ⅳ
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STAS-J 導入に向けての4(+1)つのステップ
ステップ Ⅳ
ステップ ０
ステップ Ⅰ
病棟勉強会の開催 ～ 病棟全体としての取り組みへ
（標準的なツールとして使用開始）
ステップ Ⅱ
半数以上の看護師がSTAS-Jを経験したところで，まとまった
勉強会を開催
ステップ Ⅲ
ただし，医師からは概略の説明のみ
勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A
～ STAS-Jが日常の仕事の中で普及
ステップ Ⅳ
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STAS-J導入のポイント
A. 導入への準備
・上からの押しつけで始めない！ （ 評価すること自体が目的化する危険性 ）
・まず最初は小規模から！
（ 数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTAS-Jを用いる ）
・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。
・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。
B. 評価方法
・評価は週に1（～2）回の頻度で，基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，
それを基にチームカンファランスで話し合う。
・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。
（ 温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない ）
C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！
STAS-J導入から3ヶ月・・・
看護師さんたちの声 (n=17)
・STAS-Jを紹介されたときの印象：
・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3
・使用した後の印象：
・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1
・患者の問題点を把握する助けになる（11）
・症状などの変化を明確にする助けになる（5）
・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの
内容を客観的に捉えることができるようになった（3）
・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）
・自分がする評価の妥当性への疑問,不安 （ 本当に正しい評価か ）（6）
・評価に対する恐れ （ 自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか ）（2）
・痛みなどの身体症状コントロールよりも，病状認識やコミュニケーションが問題点
として浮かび上がってくることが多かった（5）
各施設，部署からの「現場の声」
これまでに，STAS-Jの取組みを通じて関わってきた施設，病棟などの
スタッフの方々との話し合いの中から教えてもらったこと。。。
Ⅰ． 「導入」を円滑に進めていくためには・・・
Ⅱ． 「継続」するのは難しい！？
Ⅰ． 「導入」を円滑に進めていくためには・・・
① コアになるスタッフの確保（複数） ・・・・・これが無いと始まりません！！
② コアスタッフがめでたく誕生したら・・・
中堅や，若くてもやる気のあるスタッフ（プライマリ・ナース）の中から，
“STASマスター”を増やしましょう！
＜具体的なやり方＞
ⅰ） ステップⅡで示したように，実際の患者さんを対象として，プライマリ・ナース
1人ずつを直接指導しながら，STASを習得させていくのもよいが・・・
ⅱ） コアスタッフが先生役となって，数名のスタッフと「スコアリングマニュアル」を
用いた勉強会を行い（寺子屋方式），STASを理解した仲間を増やしていくと
いう方法もある。
③ 一緒に話し合える医師を見つける！
導入当初，限られた症例を対象としている段階では，こうした医師が1人いることで，
ことはスムースに進むようです。
（「“継続”のためのカギを握る働き」もしてくれます・・・次のスライドへ！）
Ⅱ． 「継続」するのは難しい！？
① 新規の患者さんへの評価を行いながら，別の患者さんの評価を続けていくためには，
たくさんのエネルギーが必要です！！
＜ここでのポイント＞
STAS評価のための労力↑が，日常業務を圧迫しないように注意しましょう！
＜対策＞
「今現在の仕事量」を定期的に把握し，現実的なキャパシティーを考えて， STASに
よる評価が今必要と思われる患者を選ぶ「目」を持つことが必要。
（何でもかんでも，手を広げればいいわけではないですよ！）
② STAS評価が，病棟全体としてひとたび軌道に乗ってきても（ステップⅣ），スタッフの
移動などのために“戦力ダウン”が生じたら，「よい評価」を続けていくために，その規
模を縮小して，細々と続ける時期があってもよいのです！
（無理は禁物！「3歩進んで2歩さがる！？」）
Ⅱ． 「継続」するのは難しい！？（つづ
き）
③ STASで評価することにより良くなったところを，確かめ合いましょう！
（コアの立場の人が，他のスタッフに示してあげましょう！）
④ カンファランスで得られたアセスメントに基づいて，具体的なプランを動かす。
・・・この際の医師の関わり具合が重要！
＜悪い例＞
医師が反応してくれないと，STASがチーム（医師＋ナース＋α）としてではなく，
“ナースだけのもの”に留まってしまいがち！！
⇒ <A>→<P>と円滑に進まず，結果として，提供するケアの質の向上に結びつ
きにくいし，ナースの満足度も上がらない。
＊ どこの世界にも，関心を示さない医師の1人や2人，いるものです。
「導入」の段階で仲間になってくれた医師が，そういった医師との橋渡し役となっ
てくれると，こうした問題が解決することが結構あるようです。
今後の課題，方向性
緩和ケアの位置づけ （WHO）
1. 今までの考え方
がん病変の治療
緩和ケア
診断時
死亡
2. これからの考え方
がん病変の治療
緩和ケア
診断時
死亡
支持療法と緩和ケアに関する最近の考え方
抗がん治療
支持療法と
緩和ケア
遺族ケア
専門的緩和ケア
診断時
死亡
Oxford Handbook of Palliative Medicine : 2005
今後の課題，方向性（1）
・対象症例の適応拡大
・「再発→化学療法」の時期にある患者
・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者
などを対象とし，
・・・より早い段階から関わり，ギアチェンジを適切に
行えることを目指す。
今後の課題，方向性（2）
地域でのSTAS-Jの取り組み
－ 点から線，そして面への拡がりへ －
病棟内，病棟間，病院内（各病棟，外来など）
＜点＞
＜線＞
↓
（病院
内）
病病連携，病診連携，在宅ケア
＜線＞ （病院外）
↓
STAS-Jという共通のツールを用いた
地域ネットワークの充実
＜面＞
地域におけるSTAS-J普及のために（私案）
① 地域にSTAS-Jを導入，活用している施設がある場合
ⅰ) その施設が中心となって，普段関わりのある施設のスタッフと一緒にマニュアル
を用いた勉強会を行うことなどで，STAS-Jの理解に努める ・・・・ ステップⅠ
ⅱ) 個々の症例について，関係する施設同志でSTAS-Jを用いた検討を行い，情報
を共有しながら共通の視点で患者･家族に関わっていく
・・・・ ステップⅡ
ⅲ) 症例を1例ずつ増やしていくことを通して，関わりを持つ施設との連携に拡がり
を持たせていく
・・・・ ステップⅢ
ⅳ) 地域での研究会，検討会の開催
・・・・ ステップⅣ
② 地域にこうした施設がまだ無い場合
この講習会に参加するなどしてSTAS-Jを学ばれている皆さんが，
近い将来，こうした立場で活躍されるでしょう！！
地域での導入プログラムの例
（ 2005.10，新潟 ）
この地域におけるSTAS-Jの浸透状況
複数の医療者（医師，看護師）が，学会などでSTAS-Jを知り，マニュアルを用いた
勉強会を独自に行い，臨床の現場に取り入れようとしている段階。
1日目 ： STAS-Jの普及・啓蒙のための講演 （1.5時
間）
知ってもらう！
・・・STAS-Jを
題名 ： 「一般病棟における緩和ケアの評価ツールとしてのSTAS日本語版」
対象 ： 新潟市～村上市の複数の医療機関の多職種，約90名
内容 ： STAS-Jの概説，導入の実際，仮想症例の呈示
2日目 ： より実践的なワークショップ ；STASマスター養成講座（ 3時
間）
・・・STAS-Jを用いて考え，議論
する！
対象 ： 今後，コアとしてSTAS-Jを導入，活用していく立場となる医療者30名
内容 ： STAS-Jの概念，スコアリングの方法，Q&A，
仮想症例を用いたグループワーク