Transcript 寄附申込書はこちら - 東京大学医科学研究所

東京大学寄附申込書
平成
東京大学総長
年
殿
寄附者
住 所
氏
印
名
貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。
■寄 附 先
東京大学医科学研究所
○○分野 ○○ ○○教授
■寄附金額
金
円也
（寄附金額の１４％を研究支援経費として大学の運営のために使用
することを了解いたします。）
■寄附目的
及び条件 「東京大学医科学研究所における
医科学の研究」
■その他
月
日
東京大学寄附申込書
～現金をご寄附いただく記入例～
平成１７年 ４月 １日
東京大学総長
殿
申込日を御記入
ください。
寄附者
住 所 〒112-0000 東京都文京区本郷１
住所・氏名を御記入
ください。
氏
名 本郷 太郎 印
※氏名の横欄に捺印
をお願いいたします。
企業等の場合、社名
等に加え、所属先役
職・個人名を御記入く
ださい。
貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。
■寄 附 先
東京大学医科学研究所
寄附金額を数字で
御記入ください。
○○分野 ○○ ○○教授
■寄附金額
金
１，６００，０００
円也
（寄附金額の１４％を研究支援経費として大学の運営のために使用
することを了解いたします。）
■寄附目的
東京大学医科学研究所における
及び条件
医科学の研究
■その他
● 分納される場合は、その時期及び金額を御記入ください。
（例）平成16年度（平成16年11月）金800,000円
平成16年度（平成16年12月）金800,000円
● 本件について東大から連絡させていただく場合、住所が上記と異なる
場合は御記入ください。
● その他必要な事項をお書きください。
東京大学寄附申込書
平成
東京大学総長
年
殿
寄附者
住 所
氏
名
印
貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。
■寄 附 先
■寄附品目
規格
数量
金額
■本品の金額の○○％
■寄附目的
及び条件
■その他
円を東京大学研究支援経費として寄附します。
月
日
東京大学寄附申込書
～物品をご寄附いただく記入例～
平成１７年 ４月 １日
東京大学総長
殿
申込日を御記入
ください。
寄附者
住 所 〒112-0000 東京都文京区本郷１
住所・氏名を御記入
ください。
氏
名 本郷 太郎 印
※氏名の横欄に捺印
をお願いいたします。
企業等の場合、社名
等に加え、所属先役
職・個人名を御記入く
ださい。
貴大学に対し、下記のとおり寄附をいたします。
■寄 附 先
東京大学○○○研究科
■寄附品目
ＦＩＢ加工観察装置
規格
ＦＢ-2100
数量
一式
金額
40,230,100 円
■本品の金額の○○％
■その他
※各品目、規格・形
式、数量、取得年
月日、取得価格、
取得先等は別添で
付けてください。
円を東京大学研究支援経費として寄附します。
■寄附目的 研究の躍進のため
及び条件
寄附内容を（金額
は数字で）御記入く
ださい。
ご寄附いただく目的等を御記入ください。
（例）
● 学術研究の経費
● 教育・研究その他の事業の奨励・支援
● 学生に給付・貸与する学資等
● 本件について東大から連絡させていただく場合、住所が上記と異なる
場合は御記入ください。
● その他必要な事項を御記入ください。