Transcript 低出生体重児と母親の年齢

兵庫県小児科医会 2002.3.1.
周産期医療の新しいパラダイムを求めて
中 村
肇 （神戸大・小児科）
1
神戸大学周産母子センター
2
四半世紀における
我が国の新生児医療の進歩
3
人口動態統計:1975年と2000年の比較
1975 (昭50)
2000 (平12)
1,901,440
1,190,547
x 0.63
出生率 (人口千対)
17.1
9.5
x 0.55
合計特殊出生率
1.91
1.36
x 0.71
6.8
1.8
x 0.26
出生数
新生児死亡率(出生千対)
2000 / 1975
平成13年度刊行「母子保健の主なる統計」より
4
我が国における新生児学研究の足跡
〜1974
新生児学の基礎的研究
未熟児保育・養護
1975〜1980
新生児用医療機器の開発・導入
積極的な救命医療
1981〜1990
新しい医療技術の普及と地域化
1991〜
新生児医療の再評価
退院後ケア・家族支援
5
在胎 28週、出生体重 620 g、1976年9月出生
6
7
在胎 28週、出生体重 620 g
1976年9月出生
8
Wedding Party at Kobe Plaza Hotel,
July 7, 2002
9
在胎 28週、出生体重 620 g、1976年9月出生
10
Symposium on the Newborn
The Pediatric Clinics of North
America, Volume 17 Number 4, Nov.,
1970
Forward
The goal of Pediatrics is to help each
individual child develop to the limit of his
capacity or potential and, thus, increase
his chance of becoming a mature,
productive, and happy adult.
This goal is at the greatest jeopardy in the
Richard E. Behrman
newborn period.
11
四半世紀における
超低出生体重児の生命予後と
神経学的予後の推移
12
超低出生体重児(BW<1,000g) の新生児死亡率
1980 - 2000
60%
55%
50%
41%
40%
27%
30%
22%
18%
20%
10%
0%
1980
1985
1990
1995
2000
日本小児科学会新生児委員会・全国調査から，2001
13
超低出生体重児(BW<1,000g) の新生児死亡率
1990 - 2000
100%
90%
82%
80%
-500g
-750g
-1000g
73%
70%
63%
60%
50%
43%
36%
40%
30%
25%
18%
20%
13%
8%
10%
0%
1990
1995
2000
日本小児科学会新生児委員会・全国調査から，2001
14
超低出生体重児の神経学的予後
6歳時、394例
厚生省研究班全国調査から, 2002
15
超低出生体重児の就学について
6歳時、394例
厚生省研究班全国調査から, 2002
16
超低出生体重児の就学について
6歳時、548例
厚生省研究班全国調査から, 1997
17
超低出生体重児の予後における問題
脳性麻痺，精神発達遅滞，てんかん，視力障害，難聴
広汎性発達障害
注意欠如多動障害
愛情遮断症候群，被虐待児症候群
依存的な性格になりやすい
18
胎児･新生児期の脳の発達と障害
Brain Development and Disorders
in Fetal and Neonatal Period
脆弱性と可塑性
Fragility and Plasticity
19
新生児脳と障害因子
出血
低栄養
低酸素
虚血
薬物
感染
新生児脳
脆弱性
可塑性
20
Brain Development in Fetus
from J.Cl. Larroche
21
Brain Development and MRI
1 month
2 years
6 months
4 years
1 year
12 years
22
精神・神経・運動機能の発達
神経細胞ネットワーク
ミエリン形成
シナプス形成
遺伝的因子
環境因子
23
中枢神経系の可塑性
成熟した神経細胞は増殖しないが、
ある程度の修復機能をもつ。
新しい神経突起の伸展
シナプス連絡の再構築
Neurotrophic factors
24
Posthemorrhagic Hydrocephalus
Case MT, GA 34w, BW 1,242g, Placenta abruptio, c/s,
Aps 0 / 0, IVH and DIC at 3 days of age, VP shunt at 3 M
T1
T2
MRI at 10M
25
Posthemorrhagic Hydrocephalus
Case MT at 10 M, DQ 105, hyperactivity
26
早産で生まれた偉人たち
Bonaparte Napoleon
1769 - 1821
Isaac Newton
1642 - 1727
Charles R. Darwin
1809 - 82
•Jean-Jacque Rousseau, 1712 - 1778
•Winston L.S.Churchill, 1874 - 1965
27
仮死で生まれた偉人たち
Johann Wolfgang von Goethe, 1749 - 1832
Thomas Hardey, 1840 - 1928
Pablo Picasso, 1881- 1973
28
これからの新生児医療
• 少子高齢社会
• 「健やか親子21」と
周産期医療整備対策事業の推進
• ファミリーケア
29
30
出生数の動き（中位推計）
2,500,000
2,000,000
国立社会保障・人口問題研究所、2002年1月推計
1,500,000
1,000,000
500,000
0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2040 2050
出生率は
2015年には 7.8
（2000年は 9.5）
31
将来人口の動き（中位推計）
国立社会保障・人口問題研究所、2002年1月推計
2006年
1億2774万人でピークに達する。2050年には、1億59万人に
2014年
4人に1人が高齢者、出生率は
9.5）
2015年には 7.8
（2000年は
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人口減少社会の利点と欠点
利
点
欠
点
①環境負荷の軽減
①購買力の低下
②過密国土・過密生活の解消
②労働力の量的減少・質的低下
③一人当たりの社会資本の質的増加
③社会保障費用の負担増
④教育の質的充実化
④少子化による青少年の弱体化
⑤自給自立体制の向上
⑤若者の減少による社会的活力の低下
⑥生活優先社会への転換
⑥家族形態の縮小化・多様化
⑦成熟型社会の実現
⑦地域社会の弱体化
古田隆彦「凝縮社会をどう生きるか」（日本放送出版協会）より（一部改変）
33
人口減少社会に向けての課題
① 環境保全に対応した、資源節約型の消費スタイルの確立
② 少子化の欠点を補うために子育ての社会化
③ 生涯現役・自己責任型の充実した高齢期を送るための制度
改革・意識改革
④ 伝統的家族から多様化する家族形態への変化に対応したラ
イフスタイルの創造
鬼頭 弘「地球人口100億の世紀」（ウエッジ選書）
34
これからの新生児医療
• 少子高齢社会
• 「健やか親子21」と
周産期医療整備対策事業の推進
• ファミリーケア
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健やか親子21（母子保健の国民運動計画）
課
題
思春期の保
妊娠・出産に関 小児保健医療水 子どもの心の安
健対策の強
する安全性と快 準を維持向上さ らかな発達の促
化と健康教
適さの確保と不 せるための環境 進と育児不安の
育の推進
妊への支援
整備
解消
主な目標 ○十代に自
○妊産婦死亡率 ○周産期死亡率 ○子育てに自信
(2010)
殺率（減
（半減）
少）
○周産期医療ネ を維持）
○十代の性
ットワークの整 ○乳幼児のSIDS ○出生後1か月
感染症罹患
備（47都道府
率（減少）
県）○不妊専門 ○幼児死亡率
相談センター
（半減）
（世界最高水準 を持てない母親
の割合（半減）
死亡率（半減） 時の母乳栄養の
割合（増加）
36
総合周産期母子医療センターの
設置がなぜ進まぬか
37
平成13-14年度厚生科学研究：周産期医療水準の評価と向上のための環境整備に関する研究
総合周産期医療センターの設置状況
H15.1.
設置済み 19 県
設置予定
6 県
予定なし 22 県
38
施設ランク別にみた脳性麻痺、未熟網膜症
1995年出生超低出生体重児の3歳時予後から
Aランク：超低出生体重児年間入院20例以上、n = 275
Bランク：10例〜19例、n = 277
Cランク：10例未満、n = 205
厚生省研究班全国調査, 1999
39
1995年出生超低出生体重児の3歳時予後
施設ランク別・体重群別にみた脳性麻痺
BW<750ｇ
BW>750ｇ
厚生省研究班全国調査, 1999
40
施設基準と該当施設数
平成9年度と平成12年度の比較
平成13年度厚生科学研究報告書から
平成９年
平成12年
10
20
26
31
165
207
91
124
総合周産期母子医療センター２
(保険認可ＮＩＣＵ病棟 ≧ 12 床)
総合周産期母子医療センター1
(保険認可ＮＩＣＵ病棟 ≧ ９ 床)
保険認可NICU施設数
新生児特殊治療施設（ＮＣＣＵ）*
*日本小児科学会新生児委員会による基準：人工換気可能病床≧３床、
未熟児新生児病棟≧１８床、独立病棟・独立看護体制、24時間専任医師勤務
41
ハイリスク新生児の発生と新生児医療施設
平成13年度厚生科学研究報告書から
全出生数
平成9年
平成12年
1,191,665
1,190,547
入院ハイリスク児数（対全出生数）
80,624
6.8%
105,083
人工換気患者数（対全出生数）
10,674
0.9%
13,962
新生児病床のある施設数
555
626
保険認可NICU施設数
165
207
新生児専任医師のいる施設数
124
192
全国平均病床数（対出生1万）
54.0
57.9
必要病床数（対出生1万）
74.7
96.7
8.8%
1.2%
出生1万人当たりの必要病床数の算出法： 入院ハイリスク児数 / 全出生数 / 年間病床回転率
x 10,000人、平均在院日数40日から年間病床回転率を9.1として計算した。
42
ハイリスク新生児の出生数増加
の背景
43
ハイリスク新生児の発生と新生児医療施設
平成13年度厚生科学研究報告書から
全出生数
平成9年
平成12年
1,191,665
1,190,547
入院ハイリスク児数（対全出生数）
80,624
6.8%
105,083
8.8%
人工換気患者数（対全出生数）
10,674
0.9%
13,962
1.2%
全国平均病床数（対出生1万）
54.0
57.9
必要病床数（対出生1万）
74.7
96.7
出生1万人当たりの必要病床数の算出法：
入院ハイリスク児数 / 全出生数 / 年間病床回転率 x 10,000人
平均在院日数40日から年間病床回転率を9.1として計算した。
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人口動態統計:1980年と2000年の比較
-低出生体重児と母親の年齢1980 (昭55)
2000 (平12)
1980 : 2000
1,576,889
1,190,547
1 : 0.75
81,659
102,888
1 : 1.26
5.2%
8.6%
1 : 1.65
5,972
7,900
1 : 1.32
0.4%
0.7%
1 : 1.75
<20 歳
14,590
19,772
1 : 1.36
>35 歳
66,296
141,659
1 : 2.14
出生数
<2,500 g
<1,500 g
平成13年度刊行「母子保健の主なる統計」より
45
低出生体重児と母親の年齢
2000年
母親の年齢
平成13年度刊行「母子保健の主なる統計」より
46
これからの新生児医療
• 少子高齢社会
• 「健やか親子21」と
周産期医療整備対策事業の推進
• ファミリーケア
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未熟児をもつ親の養育障害

早産
妊娠中の身体的・情動的過程の中断
 母親の子供に対する愛情形成過程の途中である．
 子供の誕生に対する準備ができていない．

長期入院中による母子分離．
「絆」形成の失敗．

応答性に乏しい乳児の行動．
親の感情的ストレス

睡眠・覚醒・栄養摂取のパターン
早産児の早期ファミリーケア
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新生児医療の今後の課題
「すべての新生児が健やかに育ち，幸せな生涯をおくるために」
◆
IT 革命への対応
◆
危機管理システムの構築
◆
品質マネージメントシステムの導入
◆
ライフスタイルを重視した個の医療サービス
◆
人間的医療の実践
◆
◆
「データ中心のEBM」から「患者中心のEBM」へ
◆
「Narrative Based Medicine」
倫理的課題への対応
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