Transcript 大腿骨頚部骨折リハビリテーション患者DB入力作業マニュアル

大腿骨頚部骨折リハビリテー
ション患者ＤＢ入力マニュアル
平成２１年１月２５日 Ohgushi
共通の表現
リストボックスから選択→選んでください。
◎有 ◎無 から選択→チェックしてください。
あとで数値化されるもの→入力してください。
文字入力を伴なうもの→記入してください。
①
②
① リハ患者入力
ここをクリックすることで次ページ以降の入力画面に移動します。
② スピード登録
ここをクリックすると、必須入力のみを表示した別画面に移動します。
最初はいろいろなデータを取りたいので、できるだけ①から入力を
開始してください。
【病院基本情報入力画面の説明】
病院基本情報です。
いくつかの端末から入力する場合には、数値を統一してください。
期間を決めて入力する場合には期間における状況を確認してください。
必須項目は太く囲まれています。
【基本情報画面の説明】
それぞれのDBへ
①
基本情報
リハビリテーションデータバンクで共通して入力する項目です。
基本情報から右横のタブをクリックすることで以下のように入力画面が切り替わります
Ⅰ基本情報 → ＩＩＡＤＬ → ＩＩＩ日常生活機能評価 → ＩＶ認知症 → Ｖ合併症・既往症
→ ＶＩリハ環境 → ＶＩＩ訓練情報 → ＶＩＩＩメモ
①リハ登録区分、この区分をチェックしないと、各DBに入ることができません
ここでは脳卒中、大腿骨頚部骨折、認知症、慢性期、その他のなかから大腿骨頚部骨折リ
ハ患者ＤＢ入力の場合には、大腿骨頚部骨折を選んでください。
⑤
②
③
カレンダー
④
②入院区分
手術を含む急性期治療から行った場合は直接を、他の医療期間で急性期治療を受けたのちリハビリテーション目的
での転院の場合は、転入院を選んでください。
③発症／受傷日（骨折の場合）西暦で入力してください。例）08/12/20 例）08.12.20クリックでカレンダーが出ますの
で、そこから選ぶと簡単です。
④来院日
直接の場合は外来受診日もしくは救急搬送日を記入してください。転入院の場合は入院した日を記入してください。
⑤発症前居所
発症前の生活場所を知るためのものです。
自宅の場合は自宅を、施設等に入所していた場合などはそれ以外を選んでください。
必須ではありませんが、それ以外を選んだ場合は、下部分のリストからグループホーム／ケアハウス、老健施設、
福祉施設、病院の中から適当なものを選んでください。
⑥
⑦
⑧
⑨
＜退院時入力＞
⑥退院日／
退院日を西暦で入力してください。例）08/12/20 例）08.12.20
入院日が入力してあれば、在院日数を自動的に計算します。
必須ではありませんが、回復期リハ病棟利用の場合は、転病棟日を入力してください。
⑦退院先
自宅、自宅以外の在宅、老健施設、福祉施設、転院（リハ）、転院（療養）、転院（急変）、転院（その他）、転科、死
亡から選んでください。回復期から自院の他科・別の病棟へ移った場合は、転棟（療養）、肺炎・再発作による急性
期病棟への転棟の場合は転科（急変）、胃瘻作成などの場合は転科（その他）としてください。
⑧主たる入院病棟
診療科は、リハ科入院かリハ科以外での入院かを選んでください。また、種別は一般、亜急性期、回復期、療養
の中から適当なものを選んでください。いくつか移動している場合は、そのうちの主なものを選んでください。
⑨福祉資源の活用
身体障害者手帳の有無をチェックしてください。申請まで行った場合は、有をチェックしてください。
介護保険申請の有無をチェックしてください。有の場合は、退院時の要介護まで記入してください。無には未申請
と該当なしを区別してください。
⑪
⑬
⑩
＜介護力＞⑩
介護力について聞いています。画面の中の１．～７．の中から適当なものを選んでください。
⑪エラーあり画面です。必須項目で未入力部分があれば赤で表示されます。ここはスクロール
できないので、未入力が多い場合はすべて表示されません。ダブルクリックすると別画面にエ
ラー項目がすべて表示されます。
⑬ 患者リストです。患者名をクリックすることでその患者の入力画面に移動することができま
す。
【ADL画面の説明】
①
②~⑤
⑥
⑦
⑧
①のADLタブをクリックすることでこの画面に切り替わります。
②寝たきり度、③認知症老人の日常生活自立度、④Barthel Index、⑤FIMとクリックすることで各項目の入力
画面となります。（現在は「リハ開始時」の表現となっています）
⑥入院時と退院時を比較します。ここでは主に回復期リハ病棟利用を想定して
作成してありますので、入院時もしくは転棟時もしくはリハ開始時の状況で
構いません。
手術などの急性期治療から行っている場合の入院時は、術後のリハ開始時と読み替えてください。
⑦経過はこの部分をクリックすることで追加入力できます。
⑧ 寝たきり度
日常生活自立度をチェックしてください。画面の下側を参照してください。
⑨ 認知症老人の日常生活自立度
寝たきり度と同様に画面の下側を参考に記入してください。
⑨
⑩ Barthel Index
入力は直接数値を入力することができません。
閲覧／登録修正を押して下記画面（※１）を別に開き、その該当項目をクリックして入力してください。
後で示すFIM画面が入力してあれば、ここの入力は不要です。
FIMの入力項目からBarthel Indexの予測値を計算し、自動的に入力されます。
※１
⑩
⑪ FIM
入力は直接数値を入力することができません。
閲覧／登録修正を押して下記画面（※２）を別に開き、その該当項目をクリックして入力してください。
前医の退院時情報として
数字だけを入力できる
ようにして欲しい
（※２）
【日常生活機能評価画面の説明】
日常生活機能評価は平成20年より新
たに加わった評価項目です。入院時
（リハ開始時）と退院時をチェックしてく
ださい。点数は自動計算されます。
他施設で急性期治療を受けている場
合、その退院時の項目がわかれば前
医の所にチェックしてください。
【認知症画面の説明】
頚部骨折において必須、脳卒中（期限付き）
項目として入力することになりました。
あり・なし・評価不能でチェックして下さい
【合併症・既往症画面の説明】
①発症後の合併症
入院後に発症した合併症の有無を聞いています。
ここでは肺炎、転倒による外傷、膝痛、腰痛などリハ進行の阻害因子となるものが発生した場合、チェックしてください。
②既往症
入院前よりある既往症の有無を聞いています。
入院前よりあるもので、リハ進行の阻害因子となるものがあった場合、クリックしてください。大腿骨頚部骨折のみの記入項
目でも同様の設問がありますが、そこではもう少し詳しくお聞きします。
マニュアル疑問
頚部骨折画面と一致するかチェックする必要がある。
【リハ環境画面の説明】
①のリハ環境タブをクリックするとこの画面に切り替わります。
＜患者の個別情報＞
１）入院病棟の診療科
主に入院していた病棟の診療科について聞いています。リハ科か、もしくはリハ科以外かを選んでください。
２）入院病棟の種別
主に入院していた病棟の種別について聞いています。一般、亜急性期、回復期、療養病棟のいずれかから選んでください。
３）リハ医の関与の仕方
ここでは入院中のリハ医の関与について聞いています。主治医（専門医か非専門医）、コンサルタント医（専門医か非専門医か）、そ
の他のいずれかから選んでください。日本リハ医学会認定のリハビリテーション科専門医が主治医の場合は主治医（専門医）を、専門
医でないが専らリハ医として仕事をしている医師が主治医の場合は主治医（非専門医）を、主治医は別にいてリハマネジメントのみ行っ
ている場合はコンサルタント医を専門医／非専門医に分けて、その以外の形態の場合はその他を選んでください。
必須ではありませんが、リハ医の診察・回診の頻度がわかれば、月4回以上、月2回程度、月1回程度、月1回未満の中から適当なも
のを選んでください。
４）カンファレンスの実施状況
3職種以上が合同で行うカンファレンスの実施状況について聞いています。定期的、定期的＋随時、随時
のみの中から適当なものを選んでください。
必須ではありませんが、カンファレンスの実施回数がわかれば、月4回以上、月2回程度、月1回程度、月1
回未満の中から適当なものを選んでください。
５）病棟の状況・病院の状況は、病院基本情報で入力されたデータが自動的に反映されます。同一施設の
データは一致するよう確認してください。
【訓練画面の説明】
＜保険請求状況＞
ここでは訓練量につい
て保険の請求状況につ
いての入力です
①
①
①
②
③
②
②
③
③
④
④
④
⑤
⑤
⑤
①保険請求訓練数
PT・OT・STそれぞれの処方日、訓練初日、訓練終了日を西暦で入力してください。例）08/12/20 例）08.12.20
②の↑部分をクリックするとカレンダーが出ますので、そこから選ぶと簡単です。PTのみでなく、OT・STの処方がある場合もありますので、
職種ごとに入力してください。
例）認知症がある場合のADL訓練をOTに依頼する 例）嚥下障害がある場合の嚥下訓練をSTに依頼する
処方されていない場合は、処方なしにチェックしてください。
③ 月ごとに保険請求分単位数を入力してください（半角数字入力になっています）。
保険請求以上に訓練を行っているならば、上回る分の入力を追加してください。上回る分を自由診療で請求している場合は④の自由診
療分単位数に、請求していない場合は⑤の非請求分含む単位数に入力してください。合計の数字だけでも入力できるようになっています。
【訓練状況の説明】
＜訓練状況＞
ここでは訓練の状況についての入力です
それぞれ、ある・なし・不明を選択してください
【メモ画面の説明】
ここは厳密にはデータベース必須の入力項目ではありません。
各施設がデータ整理をする際に必要な事項を記入していただくために
設けてあります。
ここからは、大腿骨頚部骨折のみの入力項目です。
【受傷前状況／手術／合併症】
①受傷日、来院年月日、退院日は基本情
報画面の入力データが反映されます。
②受傷前状況
１）移動能力（屋内）
屋内の移動能力について入力します。
主にどのように移動していたかについて、
独歩、杖、伝い歩き、シルバーカー・歩行
器、車いす、していない、不明の中から選
んでください。
２）移動能力（屋外）
屋外の移動能力について入力します。
主にどのように移動していたかについて、
独歩、杖、シルバーカー・歩行器、
車いす、していない、不明の中から選んで
ください。
３）併存症／既往症
リハ進行に支障があると予測される既
往症の有無について入力します。
ありの場合、脳卒中後遺症、パーキンソ
ン病（症候群）、脊髄小脳変性症などの変
性疾患、変形性膝関節症や関節リウマチ
などの骨関節疾患、その他などわかる範
囲でチェックして下さい（複数選択可能で
す）。
①
②
５）認知症
認知症の有無について聞いています。わからな
い場合は、不明をチェックしてください。必須ではあ
りませんが、右に示す認知症の中核症状があれば
記入してください。必須ではありませんが、受傷前
の認知症老人の日常生活自立度がわかれば、記
入してください。
６）既往の骨折
既往の骨折の有無について聞いています。あれ
ば反対側、脊椎、その他の部位をチェックしてくださ
い。
７）受傷前の活動状況
ここでは受傷前の日常生活自立度を記入してく
ださい。共通画面の日常生活自立度はリハ開始時
のものですので、間違わないようにしてください。
８）受傷日
受傷日を西暦で記入してください。
９）受傷機転、状況 転倒、転落、交通事故、その他
から適当なものを選んでください。
１０）転倒場所 屋内発生か屋外発生かを聞いてい
ます。
③手術
１）手術の有無
手術の有無をチェックしてください。受信日から手
術までの期間を入力してください。必須ではありま
せんが、手術
までの期間が３日以上かかった場合は理由も選択
してください（選択肢は複数選択可能です）。
具体的には、抗凝固・抗血小板薬の休薬のために待
期が必要であった場合は、抗凝固療法・抗血小板療法
のためを、手術
に支障のある合併症の精査・治療のために待期が必要
であった場合は合併症のためを、ベッドや手術室の空き
状況で待期が
必要であった場合は病院側の要因を、それ以外の理由
はその他を、不明の場合は不明をチェックして下さい。
その他の理由が
わかれば、右の空欄に自由入力できますので記入してく
ださい。
直接入院の場合だけでなく、転入院の場合も手術に関
する項目を入力してください。
２）骨折側 右もしくは左をチェックしてください
３）骨折型 内側と外側で大きく分けています。
骨折型が安定型か不安定型かを選んで
ください。ＭＲＩなどでしか骨折を診断できなかった
場合には、不全型を選んで
ください。
４）手術法 人工骨頭置換術または骨接合術を選
んでください。
＜退院時＞
１）移動能力（屋内）
主にどのように移動しているかについて、独歩、
杖、伝い歩き、シルバーカー・歩行器、車いす、
していない、不明の中から適当なものを選んでく
ださい。
２）移動能力（屋外）
主にどのように移動しているかについて、独歩、
杖、シルバーカー・歩行器、車いす、していない、
不明の中から適当なものを選んでください。
＜合併症＞
共通画面でも聞きましたが、入院後に発症し
た合併症の有無を聞いています。ここでは大腿
骨頚部骨折に関する項目が中心です。
１）再手術の有無
入院中に再手術を必要とする状況があった
かについて聞いています。
必須ではありませんが、あった場合は原因を
インプラント（人工物の）脱臼、破損、カットオフ、
インプラントの感染から選んでください。
＜合併症＞続き
以下は必須ではありませんが、わかればチェック
してください。
２）深部静脈血栓症
３）転倒
入院中に転倒があったかについて聞いていま
す。もし、そのときに骨折を起こしたかどうか、わ
かればチェックしてください。
４）褥瘡
入院中に褥瘡が発生したかについて聞いてい
ます。DESIGN分類のd1（持続する発赤）以上が
あれば有にチェックしてください。創部感染があれ
ば、その有無もチェックしてください。
５）排尿障害
入院中に排尿障害があったかについて聞いて
います。
尿失禁など、受傷前からあったものは問題と
なっている場合は入れてください。
尿路感染症を起こしたかについては、リハ中
止を伴なう程度のものを有と、して下さい。また、
抗生剤等の治療をしたかどうかもチェックしてくだ
さい。
６）うつ状態
入院中にうつ状態があったかについて聞いて
います。それに対して治療を行ったかどうかを
チェックしてください。坑鬱剤投与があれば、その
有無をチェックしてください。
【リハ評価画面の説明】
＜ＪＯＡスコア＞
①
①ＪＯＡスコアは直接数値入力も可能ですが、閲覧／登録修正ボタンをクリックすると詳細画面入力ができ、点数は計算されます。
＜筋力／可動域／バランス＞
必須項目部分の取扱は？
直接入院・・・・・・・・・・・術後リハ開始時
転・入院・・・・・・・・・・・・入院時・回復期転棟時
リハ開始時と退院時の２回が必須ですが、それ以外でも記録として利用していただいてもかまいません。
①筋力
患側下肢全体の筋力について入力します。ＭＭＴで０～２を×、３相当を△、４～５を○としてチェックして下さい。
②下肢関節拘縮
膝関節伸展障害の有無と尖足の有無についてチェックして下さい。いずれも歩行に支障のある拘縮についての入力です。
③バランス能力障害
易転倒性のある無しについて入力します。入院時坐位・立位不能の場合は不明としてください。
＜認知症＞
基本情報でリハ開始時と退院時の2回が必須ですが、それ以外でも記録として利用していただいても構いません（＊）。
① MMSE
点数を記入してください。
② HDS-R
点数を記入してください。
③ BPSD
認知症の周辺症状の有無についてチェックしてください。どちらともいえない場合は、リハの進行や退院先決定に影響する
程度であれば、有としてください。