Transcript 事例検討（福田かおり）
2011年度 日本ホスピス緩和ケア協会東海北陸支部大会 2012．2．18 LCP日本語版 使用方法の実際 ～事例～ 聖隷三方原病院 ホスピス 緩和ケア認定看護師 福田かおり 事例に沿って実際の使い方を説明します。 なお、事例は仮想事例です。 事例紹介 A氏 ６０歳代 女性 疾患 大腸がん 肝転移 腹膜転移 家族背景 両親：他界 夫：死別 子供：娘１人（既婚 別世帯 孫2人） 兄妹：兄と妹が近隣に在住 関係良好 キーパーソン：娘 疾病の経過 ２００Ｘ年 大腸がん（横行結腸がん）と診断。 診断時すでに、肝転移・腹膜転移が認められ、Ope適応なし。 化学療法施行後自宅で一人暮らしをしてきた。 ２００X＋１年 腹痛、ADL低下、食欲低下にて、自宅療養困難と なり入院。血液データ上 低アルブミン血症、肝機能 腎機能低 下 腫瘍マーカー高値 電解質異常・・・等々 認められた。 入院後の経過 入院後、補液1500ml／日。疼痛緩和目的にてフェンタニルパッチ 開始され腹痛は緩和。食事も楽しみ程度の摂取は可能となり、お 孫さんの訪問を楽しみに待つ姿が見られた。 入院後２週間が経過。次第に病状進行による症状の変化が顕著 に見られ始める。（終日傾眠傾向、ADL低下、食欲低下 等） 医師も、臨床症状や血液データから予後が日単位と判断。 終日臥床、意識の低下、経口摂取低下を認める。 チームで予後数日と判断。 LCP開始 （200Ｘ＋１年 11月25日１０：００） セクション１ 初期アセスメントの項目に沿って・・（１） ≪身体症状≫ 苦痛症状： フェンタニルパッチ貼付中、苦痛増強なし。 呼吸器症状： 呼吸困難なし。喘鳴なし。痰がらみなし。 消化器症状： 嘔気・嘔吐なし。嚥下困難なし。 意識・精神の状態：終日傾眠傾向 呼名反応あり。 明瞭な会話困難。家族の認識はできる。 せん妄、抑うつ等精神症状はなし。 排泄： 便秘なし。便意尿意なく、おむつ内失禁。 その他の症状： 四肢の浮腫あり。 セクション１ 初期アセスメントの項目に沿って・・（１） ≪目標１～３：安楽の評価≫ 投薬方法：末梢静脈ルート、貼付剤、 一部内服薬あり 頓用薬の指示：疼痛時・発熱時オーダー： いずれも内服指示 治療・検査のオーダー： 定期採血（3日毎） 看護ケアの内容： 2時間毎PC バイタル4時間毎チェック シリンジポンプの準備： 病棟に常備あり。 ≪目標４、５：精神面／病状認識≫ 日本語の理解：本人家族とも問題なし 病状認識：本人・家族ともに病名告知あり。 予後告知なし。 初期アセスメント・患者の問題（セクション１）のバリアンス抽出 によって変更された治療とケア 目標１．投薬方法 →内服薬中止。注射薬 坐薬の指示に。 目標２．頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更 目標３．治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談） 目標３ａ．2時間毎体位交換／骨突出の発赤 → Airマットへ バイタル4時間毎チェック→必要時適宜（家族とも確認） 目標５．病状認識：予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング （ DNR確認など） 目標７．家族他との連絡：→ 必ずつながる連絡先を確認 ＊ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入 セクション１ 初期アセスメントの項目に沿って・・（２） ≪目標６：宗教/信条≫ 宗教に関すること：本人・家族、仏教で特別な慣習はない。 ≪目標７、８：家族/関係者とのコミュニケーション≫ 家族他との連絡：何かあれば常時連絡（病院まで車20分） つながらないときの連絡先は未確認 施設案内：オリエンテーション用紙あり ≪目標９、１０：まとめ≫ ケア計画の開示、理解：必要時パンフレットなど用いて 初期アセスメント・患者の問題（セクション１）のバリアンス抽出 によって変更された治療とケア 目標１．投薬方法 →内服薬中止。 目標２．頓用薬の指示 →内服指示からSp 皮下注射へ変更 目標３．治療・検査のオーダー →定期採血中止 DNR確認(面談） 目標３ａ．2時間毎体位交換／骨突出の発赤 → Airマットへ バイタル4時間毎チェック→必要時適宜（家族とも確認） 目標５．病状認識：予後告知なし→ 病状説明の面談セッティング （ DNR確認など） 目標７．家族他との連絡：→ 必ずつながる連絡先を確認 ＊ページ下欄の、“このページのバリアンス” に記入 セクション２ 各項目に沿って継続アセスメント （11月25日１０：００） ＊LCP開始時 セクション２ 各項目を記入しながら評価する。 身体症状の情報からチェックしてみてください。 セクション２ 各項目に沿って継続アセスメント （11月25日１０：００） 口腔ケア 経口摂取なし。口腔乾燥著明。 褥創ケア 骨突出部に可逆性発赤あり。除圧マットレス使用 自力体動なし。体位交換2時間おき 家族／その他関係者の病状理解 家族への日単位の面談はまだ。 宗教：前述に情報あり 家族／関係者のケア キーパーソン娘。家庭・子供があり付添したいが困難。 家族の思いにも関心を向け、可能な範囲でのお見舞い として、病棟も支援している。 開始の時点で セクション２（継続アセスメント）のバリアンス 抽出によって変更された治療とケア 口腔ケア：口腔乾燥 →口腔ケアの方法 口腔保湿剤の使用 ケア頻度など見直し 褥瘡ケア：骨突出の発赤 → 圧切り替え型Airマットへ変更 家族／その他の関係者の病状理解 ：予後告知なし → 病状説明の面談セッティング ページ下欄の、“このページのバリアンス”あるいは、 次ページの“バリアンス分析シート”へ記入 記入例 バリアンス分析 対処方法 結果 どのようなバリアンスがなぜ生じたか? 口腔乾燥がある。 経口摂取なし。唾液分泌低下 口腔内感染、脱水の進行、不十分なケア等 によると考えられる。 サイン ○本 ． 日付／時間 １１/２５ １４時 ． 口腔内観察し、口腔ケアを一日３回と定期化し清潔 を保つ。口腔保湿剤を併用し、 口腔内の保湿を保つ。 サイン ○本 ． 日付／時間１１／２５１４時 ． 口腔内は常に清潔・湿潤環境となった。 サイン ○本 ． 日付／時１１／２５ １４時３０分 ． サイン 日付／時間 サイン 日付／時間 サイン 日付／時間 ． ． ． ． ． ． ＊どちらを利用して記入するかは、病棟で約束事を決めておく LCP開始後２日目 （１１月２７日 １０：００） 開始後2日目 （11月27日 1０：００） ≪患者の状態≫ 終日傾眠傾向さらに強まっている。呼名にも明確に反応 しないことも多くなる。しかし、疼痛増強したのか苦顔みら れる。レスキュー投与してみるが表情の変化はない。 → 疼痛 また、咽頭喘鳴みられ、効果的な喀痰もできず、吸引して もすぐ湧き上がってくる状態となる。 → 気道分泌 他の症状は見られない。 口腔内は、清潔が保たれている。 排泄は、排便排尿とも失禁。（排泄にともなう苦痛はない） 新たな皮膚トラブルの発生なし。 開始後2日目 （11月27日 1０：００） ≪家族の状態≫ 家族面談後、病状が看取りであることを理解し家族間 で娘が側にいられるようサポートされている。医療者に も不安なことや自身の気持ち（悲しさ）を話すことがで きている。 セクション２（継続アセスメント）のバリアンス抽出によって 変更された治療とケア 疼痛： 疼痛増強？（苦顔）明確な評価困難 → 家族とともに苦痛の程度を評価し、オピオイド増量した。 気道分泌： 咽頭喘鳴＝死前喘鳴？ 非効果的な対処（吸引） → 気道分泌の状態を評価し（感染？ 水分過多徴候？） 適切な治療を行う。（輸液量の検討、分泌抑制剤の開始） ケアの目標と意味を家族と共有し、対処方法を検討する。 （吸引のメリット/デメリット、薬物療法の効果、ケアの工夫 家族にできることなど） 死が近づいていることについて話し合い共有する。 ページ下欄の、“このページのバリアンス” あるいは、 次ページの “バリアンス分析シート” へ記入 記入例 バリアンス分析 対処方法 結果 どのようなバリアンスがなぜ生じたか? 疼痛増強の可能性 苦顔がみられる。 昏睡状態にて明確な症状の確認は困難 原疾患の進行 他に関連したと考えられる サイン ○田 ． 日付／時間 １１/２７ １０：００ ． ご家族と苦痛の状況を確認。苦痛であろうこと、苦痛 緩和優先を希望される。 NSAIDｓ鎮痛薬レスキュー使用。→× オピオイド鎮痛薬レスキュー使用。 オピオイド鎮痛薬ベースUp。 サイン ○田 ． 日付／時間 １１/２７ １０：１５ ． 咽頭喘鳴出現。気道分泌増強。 死前喘鳴か感染によると考えられる。 サイン ○田 ． 日付／時間 １１／２７ １０：００ ． 吸引では効果的な対処は困難。 家族と病態と対処方法について相談。 輸液量減量。分泌抑制剤の開始。 体位の工夫。 吸引は苦痛のない範囲で。 死が近付いていることについても話し合う。 サイン ○田 ． 日付／時間 １１／２７ １０：３０ ． オピオイド鎮痛薬レスキュー使用、ベースUpで効果 あり。苦痛表情消失。 サイン ○田 ． 日付／時間 １１／２７ １１：００ ． 喘鳴は自然消失。 家族は残された時間が少ないことを理解。 サイン 日付／時間 ○田 １１／２７ １４：００ ． ． 看取り～その後 （１１月２９日１１：００） 看取り～その後 （11月29日 11：００） ≪患者の状態≫ 苦痛や喘鳴への対処後、苦痛症状を感じている様子 もなく、喘鳴も消失。穏やかな表情となり２日間を 過ごす。娘、孫、兄妹に見守られ最期を迎えた。 ≪家族の状態（目標１１～１４）≫ 看取りまで、娘が中心となり付き添う。娘はしばらく 側を離れることができない様子が見られた。 セクション３≪死亡診断≫のバリアンス抽出によって 変更されたケア 目標１１． 娘の悲嘆 → 娘の気持ちに配慮して、十分な時間を提供した。 また、死後のケアを娘の希望に応じてともに行うことで、喪失 の悲嘆への支援を行った。 その経過の中、次第に娘の表情も和らぎ、本人への感謝の 言葉を伝える姿がみられた。 目標１２． 娘がキーパーソンではあるが、悲嘆の状況を考慮し、他の家族 に説明を行なった。 目評１４． 何かあれば相談窓口として病棟に連絡が欲しいことをご家族に 伝えた。 事例を通してのまとめ ・看取りの時期の認識が主観（個々の感覚的判断）に よるのではなく、客観的指標によってチームで判断され 共有できる。 ・適切な時期での治療やケアの見直しが見落としなくで きる。（薬剤、投与経路、ケア方法、環境調整 など） ・苦痛症状へのタイムリーな対応と評価ができる。 ・看取りの時期における家族ケアも実践される。 ＊看取りの支援がチームによって継続的に共通の目標 を持ち行うことができる。 聖隷での導入時の工夫 LCP導入の事前準備 運用方法 １、開始基準 ２、初期アセスメント（セクション１） ３、患者の問題点（セクション２） ４、死亡診断（セクション３） 聖隷での使用上の問題点 LCP導入の準備 事前準備 ・LCPの資料集 ≪ファイリング≫ ・手順書作成 ≪担当でのプレテスト＋YHCからの情報≫ ・全スタッフに対してのオリエンテーションスケジュールの決定 ≪病棟会でLCP開発／導入の経緯を説明。昼の カンファレンスで、全スタッフに運用方法を説明≫ ・困ったときの連絡先を明らかにしておく ・ スタート(最初はまず一例・日常業務の負担にならない配慮) 運用方法 １、開始基準 開始と終了について ・開始は日単位～時間単位が推測できる状態（死亡２～３日前 前後）で、 主治医と担当Ns（＋リーダーNs) がＬＣＰの開始を判断する。 ・開始は平日(祝日は除く)の日勤帯 （情報を総合的に把握している医師・看護師による評価） ・終了は死亡時と、一旦は状況が悪化したが、看取りの状況からはリカバー したと判断した時点で、主治医が中止する。 ＬＣＰが運用されている患者の掲示 ・開始時医師が付箋に “○／○～ＬＣＰ開始” と貼付する≪電子カルテ≫ ・LCP導入者は申し送りでメンバーへ告知する 運用方法 ２、初期アセスメント（セクション１）記入方法 診断&Demographics 身体症状 ← 開始の判断とともに医師が記入 安楽の評価（目標１～３） ←開始の判断とともに医師が記入 安楽の評価(目標３ａ～) ← Ｎｓが記入 ＊ Ｐ３の署名は記入した医師 Ｎｓ両者がサイン 運用方法 ３、患者の問題点（セクション2 ） 観察時間 （４ｈﾁｪｯｸ） 2:00 6:00 10:00 14:00 18:00 22:00 （１２ｈﾁｪｯｸ） 10:00 22:00 ・定時のﾁｪｯｸをとばした場合も、そのまま継続。(理由記入) ・時間厳守ではないのでその付近での観察でよい。 Ａ：達成 Ｖ：バリアンス について ・ＳＴＡＳ ０～１＝Ａ ＳＴＡＳ ２～４＝Ｖ を目安 排尿 口腔 褥瘡 排便のケアの項 ・チェック時間毎に確認という意味ではない 運用方法 ４、死亡診断（セクション３ ） 死亡日・時間 ← Ｎｓが記入 その他 ・深夜2時のチェック時から新しいシートに更新 → センターテーブルに置く ・運用中のＬＣＰの置き場所は センターテーブル上に作成。 ・記入しにくい、迷う等あれば、バリアンス記入の用紙の裏に記入。 聖隷での使用上の問題点≪一部≫ ・意識障害（せん妄 認知症 意識障害 他）で元々 コミュ ニケーションや理解力に問題がある場合の、患者の病 状説明・認識の判断が難しい。 ・現疾患による特徴的な症状（口腔内腫瘍など）のとき口 腔内の清潔や快は（ケアしていても）常にバリアンスとな るのか？ ・バリアンスとして抽出された内容についての評価を時系 列でどのように追うか？ ・時間のチェックから外れた時点のレスキューの記載はど うするのか？