Transcript がんの痛み - 長崎県医師会

痛み止めを上手にお使いいただくために
痛みを和らげよう
〜医療用麻薬で中毒にはなりません〜
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
生命医科学講座・内臓薬理学
上園保仁
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
全人的な痛みの諸因子
身体面
・からだの痛み
・痛み以外の症状
・治療の副作用
社会面
心理面
・診断の遅れへの怒り
・効果のない治療への怒り
・容姿の変化
・痛みの恐怖，死の恐怖
・絶望感
全人的な痛み
(Total Pain)
・家族と家計についての悩み
・職業上の信望と収入の喪失
・社会的地位の喪失
・疎外感，孤独感
スピリチュアル（霊的）面
・なぜこの私に起こったのか
・なぜ神はこんなに苦しめるのか
・いったい何のためなのだ
・これでも生きる意味があるのか
・どうすれば，これまでの過ちがゆるされるのか
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
主要な身体症状の出現からの
生存期間（206例）
全身倦怠感
食欲不振
100
痛み
便秘
75
累
積
頻
数 50
（
％
） 25
0
不眠
呼吸困難
悪心・嘔吐
混乱
死前喘鳴
腹水
不穏
腸閉塞
60
生存期間（日）
45
30
15
死亡
恒藤 暁ほか：ターミナルケア，6（6），482（1996）
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
緩和ケアとは・・・
緩和ケア（従来の考え方）
痛みなどの苦痛症状の緩和的医療
がん自体の治療(Cure)
ケア
Care
がんの診断
永眠
がんの進行
緩和ケア (痛みの治療) ＝ ターミナルケア
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
緩和ケアとは・・・
がんと診断されたときから患者さんの身体症状（痛みやだるさ、
息苦しさなど）や精神症状（不安、気分の落ち込み）を解決する。
→病気の時期に左右されない。
遺族ケア
がん自体の治療
痛みなどの苦痛症状の緩和的医療
がんの診断
永眠
がんの進行
緩和ケア ≠ ターミナルケア
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
痛みの治療
●世界保健機関（WHO)ではがん疼痛を医療用麻薬で
治療することを推奨している。
●WHO方式がん疼痛治療法では80～90％の痛みが緩和できる。
●がん疼痛治療法は入院・外来・在宅を問わず実施できる。
●日本のがん疼痛治療の成績は先進国では最低であり、
改善が求められる。日本では麻薬に対する誤解がある？
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
覚せい剤、大麻など
麻薬
幻覚発現薬（コカイン）
医療用麻薬
がん疼痛治療
に使用
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
WHO方式がん疼痛治療法
弱い痛みから
中等度の痛みに
用いられる鎮痛薬
弱い痛みに
用いられる鎮痛薬
Ⅰ
Ⅱ
中等度から
高度の痛みに
用いられる鎮痛薬
Ⅲ
強オピオイド
弱オピオイド
コデイン
フェンタニル
モルヒネ
オキシコドン
NSAIDs または アセトアミノフェン
必要に応じて鎮痛補助薬
（抗うつ剤、抗てんかん剤、局所麻酔剤、NMDA受容体拮抗剤、ステロイド剤など）
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
そうは 言っても・・・

本当に医療用麻薬って安全なの？依存症や中毒になったり
しないの？

医療用麻薬に命が縮むような副作用はないの？

医療用麻薬を早く使って、効かなくなったらどうするの？
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
痛みの伝達機構
大脳皮質知覚領野
（痛みの認知）
辺縁系（不快感）
視床
痛み刺激
二
次
痛
覚
神
経
一次痛覚神経
痛みの受容器
末梢
脊髄
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
がんの痛み
大脳皮質知覚領野
（痛みの認知）
辺縁系（不快感）
視床
二
次
痛
覚
神
経
一次痛覚神経
痛みの受容器
末梢
脊髄
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
鎮痛薬の作用部位
大脳皮質知覚領野
（痛みの認知）
辺縁系（不快感）
一般的な痛み止め
(NSAIDs, アセトアミノフェン）
視床
モルヒネ
痛み刺激
二
次
痛
覚
神
経
一次痛覚神経
痛みの受容器
末梢
脊髄
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
脊髄にあるモルヒネ受容体
（オピオイド受容体）
モルヒネ受容体
痛覚線維
神経伝達物質
グルタミン酸
P 物質
痛み物質
モルヒネ
接続ニューロン
モルヒネ
脊髄後角
視床へ
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モルヒネとそれ以外の痛み止めの大きな違い
中毒域
中毒域
安全域
安全域
モルヒネ
NSAIDs, アセトアミノフェン
鎮痛補助薬（抗けいれん薬、
抗うつ薬等）
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依存と耐性
精神依存：
●薬への欲求のあまり、その獲得に異常に執着することを特徴
とした薬物乱用に伴う行動様式である。
●医師と患者・家族が精神依存への不安が強いと、オピオイドを
少なすぎる量で投与・維持し、結果的に十分な鎮痛が得られな
くなる。
●鎮痛目的でがん疼痛患者に使用することで精神依存は発生し
ない。
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
モルヒネの副作用
依存症
痛みのない人
モルヒネ
依存
持続する痛みのある人
モルヒネ
依存は起こらない！
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
医療用麻薬の副作用
何が心配ですか？
吐き気
便秘
眠気
呼吸抑制
口渇
発汗
掻痒感
排尿障害
ふらつき・めまい
ミオクローヌス
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
モルヒネの副作用
吐き気
便秘
眠気
呼吸抑制
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
モルヒネの50%鎮痛用量に対する各作用の比較
医療用麻薬の鎮痛レベルと副作用
（鎮痛必要量を１とした場合）
1000
357.5
死亡
100
鎮痛を目的とした医療用麻薬使用では
呼吸抑制が出ることはまれである。
10.4
10
１
1
2.6
眠気
3.4
呼吸抑制
錐体外路症状
鎮痛
0.1
0.1
嘔気・嘔吐
0.02
0.01
便秘
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がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
耐性：
●疼痛緩和を維持するためのオピオイドの必要量が時間とと
もに増加すること。
●実験的にはどのオピオイドにも認められるが、臨床的には
病状の進行に伴う疼痛の増強に伴いオピオドが増量され、
安定している患者での増量が必要になることは少ない。
●耐性が精神依存の予告する徴候ではない。
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
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オピオイドローテーション
①
②
③
④
副作用を少なくする
痛みを抑える力が増す
投与経路を変える
くすりの耐性をなくす
フェンタニル
モルヒネ
オキシコドン
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現在使用できるオピオイド製剤
徐放性製剤
モルヒネ徐放剤
速効性製剤
オキシコドン徐放剤
モルヒネ錠
モルヒネ坐剤
モルヒネ末
モルヒネ内服液
フェンタニル貼付剤
モルヒネ＆フェンタニル注射剤
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鎮痛薬補助薬
薬剤の種類
作用機序
薬剤名
抗うつ薬
下行性疼痛抑制系賦活
Naチャネル遮断作用
トリプタノール、 アモキサン
パキシル、
トレドミン
抗けいれん薬
Naチャネル遮断作用
GABA増強作用
リボトリール、
抗不整脈薬
Naチャネル遮断作用
NMDA受容体
拮抗薬
中枢性感作抑制
オピオイド耐性抑制
ステロイド
浮腫改善による神経
圧迫解除
ビスフォス
フォネート
破骨細胞活性抑制
テグレトール
メキシチール、 リドカイン
セロクラール、 メジコン
ケタミン
リンデロン、
デカドロン
アレディア
ビスフォナール
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
まとめ
・モルヒネなどの医療用麻薬は体の中の受容体（モルヒネ受容体）にはたらいて
痛みを止めます。
・痛みのある人は、依存症を起こす神経が痛みのない人と比べて変化している。
だからモルヒネを長期使用しても、依存症にはなりません！
・モルヒネのほかにも、医療用麻薬はあります。別の薬に変更すれば（オピオイド
ローテーション）、副作用を減らしながら痛みを止めることができます。
・モルヒネの副作用（吐き気・便秘・眠気）については、その発生機序に基づい
て対応策がしっかりととられています。
・痛み止めは、モルヒネ（モルヒネ受容体に効くお薬）だけではなく、痛みを和ら
げる補助のお薬（鎮痛補助薬）がモルヒネ以外にもたくさんあります。
・つまり私たちは、痛みを止める選択肢をたくさん持っているということです。
だから・・・
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
・医療用麻薬はこわい薬ではありません。
・痛みの早期から、疼痛治療法に沿って、
モルヒネをはじめとする医療用麻薬を
使うことができます。
・がんの痛みをがまんしないで、苦しま
ないで、
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
がんの痛みに苦しまないで。〜住みなれた家、住みなれた長崎で〜
よりよい疼痛緩和療法の開発
遺伝子レベル
細胞レベル
臓器・組織レベル
動物を使った実験
人を対象にしたテスト
たくさんの臨床データ
・投与経路の工夫
・薬物投与の組み合わせを工夫
・新薬開発
平成20年5月24日 長崎市医師会市民公開講座
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