Transcript 緩和ケアのこれまでとこれから（スライド） ＜パワーポイント版

緩和ケアの
これまでとこれから
諏訪中央病院緩和ケア科主任医長
平方 眞
今日の話の内容
1) 緩和ケア、2002年に定義変更
2) 国が考えるこれからの緩和ケア
3) 緩和ケアの基礎
・がんの痛みの特徴
・WHO方式
・知っておきたいオピオイドの知識
4) まとめ
1) 緩和ケア､2002年に定義変更
WHOの緩和ケアの定義は2002年に大きな変更
旧来の定義（1990年 WHO）
ホスピス・緩和ケアは、「治癒不可能な状態に
ある患者」のためのもの
新しい定義（2002年 WHO）
「生命を脅かす疾患による問題に直面している
患者とその家族に対して、疾患の早期より痛み
その他の問題に対応する」のが緩和ケア
諏訪中央病院の定義
諏訪中央病院では、2000年頃より次の定義
を使用している。
「癌などの治るのが難しい病気にかかった
ときに、その病気があることによって不
都合が生じないように、生じたらそれを
可能なかぎり取り除くようにするのが緩
和ケアである。」
→この定義は新しいWHOの定義と全く同じ
2-1) 国が考えるこれからの緩和ケア
国が考える施策のキーワード
「がん医療の均てん化」
どの地域に住んでいても、その地域の中で
一定レベルのがん診療が受けられるように
する。その内容は緩和ケアも含む
「在宅療養支援診療所」（2006年4月〜）
24時間体制で在宅診療し、看取りまでおこ
なう診療所には保険点数で優遇（ただし看
取り実績が伴わないと取り消し）
2-2) 国が考えるこれからの緩和ケア
「第3次対がん10カ年総合戦略」（2004〜）
この中に「地域がん診療拠点病院（2006年4月から「
がん診療連携拠点病院」に名称変更）」を各二次医療圏に
1つずつ5年以内に設置することが書かれ、各拠
点病院では緩和ケアが提供できるようにするこ
とも書かれている
「がん対策基本法」（2007年4月施行）
議員立法により2006年6月16日成立。緩和ケア
に関しては、「疾患の早期から緩和ケアが提供
できる体制を備えること」と規定している
2-追加) 緩和ケア需要を把握する
各二次医療圏の悪性新生物による死亡概数
佐久
664
木曽
85
上小
658
松本
1,093
諏訪
550
大北
155
上伊那
430
長野
1,372
飯伊
505
北信
280
3-1) 基礎① がんの痛み
＜がんの痛みの特徴＞
持続する痛みが多い
神経浸潤や神経圧迫などの特殊な機序に
よる痛み(Neuropathic Pain等)が多い
痛みの程度は軽いものから耐え難い激痛
まで幅広い
病状の進行により症状が増強することが
多い。末期では複数の痛みのある人が半
数以上いる
3-2) 基礎②WHO方式
＜｢WHO方式がん疼痛治療法｣の5原則＞
①できるだけ経口投与(簡便な経路)にする
（貼付剤も出たので簡便な経路が増えた)
②時刻を決めて規則正しく繰り返して使う
(血中濃度が一定になるように)
③痛みの強さに応じた効力の薬を選ぶ
④一人一人の状態に合わせて薬の量を調節
⑤その上で細かい点に配慮をする
3-3) 基礎③ 鎮痛薬の3段階ラダー
＜ちょうどいい種類の薬を使う＞
・弱い痛みには第1段階薬＝NSAIDs等
・中等度の痛みには第2段階薬
＝弱オピオイド(コデイン等)
・高度の痛みには第3段階薬
＝強オピオイド(モルヒネ等)
3-4) 基礎④ 第1･第2段階薬
第1段階薬はNSAIDs各種とｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ
・第1段階薬は胃粘膜障害に注意(坐薬でも)
・COX-2選択的阻害剤は胃粘膜障害少ない
（ハイペン、モービック、レリフェン、オステラック等）
第2段階薬はリン酸コデインが代表
・0.06g(10倍散で0.6g)/日は咳止めとして使われる
が、鎮痛では塩酸モルヒネ6mg程度に相当
・オキシコンチン10mg 2xも第2段階くらいの効果
・ペンタゾシン(ｿｾｺﾞﾝ･ﾍﾟﾝﾀｼﾞﾝ)は依存や幻覚などが
生じやすく、WHO方式からは外された。
3-5) 基礎⑤ 第3段階薬＝強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ
第3段階薬の代表薬は「モルヒネ」
日本で使える主な第1段階薬は現在4種類
・モルヒネ（多彩な剤型がある）
・フェンタニール注射、貼付剤
・オキシコドン徐放錠、注射薬
・ﾌﾞﾌﾟﾚﾉﾙﾌｨﾝ(ﾚﾍﾟﾀﾝ)注射､坐薬
(ﾚﾍﾟﾀﾝについては解説省略。ﾓﾙﾋﾈと併用不可、有効
限界＝天井効果あり)
3-6) 基礎⑥ モルヒネ①
モルヒネの薬としての特徴
・多彩な剤型があり、切り替えて使える
・痛みに丁度いい量を使った場合、純粋な痛み止
めとして作用する
・有効限界がない。増やせば増やすだけ鎮痛効果
が高まる
・副作用は、特に消化器系は対策必須
・最初は良好な疼痛コントロールでも、代謝産物
が蓄積してせん妄などが後から生じることがある
3-7) 基礎⑦ モルヒネ②
モルヒネを使いこなすコツ
・開始するﾀｲﾐﾝｸﾞは、第1段階薬で不十分な時
・少なめから始めて、痛くなくなるまで増やす。
(MSコンチンなら20mg2x 12時間毎で開始し、
痛みが残っていれば夜間の安眠が得られるまで
→30mg3x 8時間毎→40mg2x 12時間毎
→60mg2x→80mg2x→100mg2xなど3〜5割ずつ
増量、可能なら毎日評価し調節）
・レスキューを使ったら、その量を足したものを
次の基本量とする
・副作用は計画的に予防する
3-8) 基礎⑧ モルヒネ③副作用
副作用発現率は、便秘が4〜6割、悪心・嘔吐が3
割弱、食欲不振と眠気は適量投与であれば1〜2割
にとどまり数日で慣れる。
→便秘に酸化Mg 1〜3g/日±大腸刺激性下剤
悪心・嘔吐にノバミン3T 3x(2週間程度)
この2つは使い始めから必ず併用する
せん妄などの副作用はM6G(眠気など)とM3G(興
奮など)のモルヒネ肝代謝産物の作用によるもの
で、高齢者や腎障害で多く生じる。→別のオピオ
イド(オキシコンチンやデュロテップ)にする
3-9) 基礎⑨ モルヒネ④多彩な剤型
＜内服薬＞
即放錠､内服液(ﾓﾙﾋﾈ錠､ﾓﾙﾋﾈ水＝ｵﾌﾟｿ等)
すぐ効く。基本薬としては使わない。レスキュー
(痛み強い時用)として必ず準備。レスキュー1回量
の目安は、徐放錠1日分の6分の1の量が目安
1日2回の薬(MSｺﾝﾁﾝ等)は、12時間ごとよりも8時
間ごと3xの方がうまく効く
1日1回の薬(ｶﾃﾞｨｱﾝ等)も、量が多めの時は1日2回
の方が良好なコントロールが得られる（血中濃度
が安定）
3-10)基礎⑩ モルヒネ⑤坐薬と注射
＜坐薬＞(アンペック坐薬10,20,30mg)
･基本的には1日3回 8時間ごと。
･内服からの変更では同量かやや減量/日。
＜注射＞(10mg/1ml、50mg/5ml、200mg/5ml)
･必ず持続注射(静注･皮下注)で使用。
･量は内服の1/2〜1/3に減量
･門脈を通らず大循環に入るので、内服よ
り代謝産物による副作用が少なくなる
･レスキュー1回量は1時間分早送りが目安
3-11)基礎⑪ オキシコドン徐放錠
商品名は「オキシコンチン」
(5)(10)(20)(40)の規格がある
12h毎2xが基本だが8h毎3xも頻用
増量はMSコンチン同様10mg12h毎2x
→15mg8h毎3x→20mg12h毎
2x→30mg2x→40mg2x→50mg2xのように
活性代謝物がないのでせん妄が少ない
消化器系の副作用対策はﾓﾙﾋﾈ同様に！
3-12)基礎⑫ フェンタニール貼付剤
商品名は「デュロテップパッチ」
(2.5mg)(5)(7.5)(10)がある。3日毎貼り替え。
モルヒネ30〜90mg/日ぐらい飲んでいた人が(2.5)
一枚で丁度いいくらい(平均60)
消化器系の副作用がモルヒネよりかなり少ない
投与初期に必要量がどんどん増える人が多い。貼
付48時間後に痛かったら増量する
果てしなく増加する人は、モルヒネをちょっと加
えると増加が止まることがある
30mgを越えると増量しても血中濃度はほとんど
増加しない症例が多く、他剤併用･変更を考える
3-13)基礎⑬ 各オピオイド効力比
ただし、デュロテップがどんどん増加し
た時は、痛みは増えていないかもしれな
い＝モルヒネやオキシコドンに戻す時は
過量にならないよう十分注意が必要
3-おまけ)応用 諏訪中央病院の工夫
高齢者などで、NSAIDsでは痛みが止まら
ないが、最小規格のオピオイドでも過量に
なることがある
それに対応するため、最小規格のオピオイ
ドよりも少ない投与量で、血中濃度を安定
させる方法をいくつか工夫している
デュロテップの半面貼付はテガダームなど
では透過してしまうようだが、当院のビニ
ールテープ方式だと遮断できているようだ
4) まとめ：これから必要なこと
疾患の早期から緩和ケアを受けるには医療側も利
用者側も意識改革が必要
（＝新しい緩和ケアの定義を広める工夫）
入院でも自宅でも緩和ケアを受けられる体制を、
各二次医療圏で構築する
→緩和ケアが今はまだできないところにはできる
ように知識を普及、できるところはレベルアップ
をし、それぞれをつないで地域の緩和ケアネット
ワークを構築。患者さんが利用しやすいような情
報提供も必要