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一般急性期病院外科病棟における緩和ケア
－ STAS日本語版を用いた患者，家族ケアの実際 －
カレス アライアンス 天使病院 外科
中島信久
日本ホスピス緩和ケア協会年次大会 （ 2005.7.10 ）
病院の概要 （札幌社会保険総合病院）
地域
札幌市東部 （ 新札幌 ； 札幌副都心 ）
ベット数 274床・・・5階西病棟 51床 （外科；39床，泌尿器科；12床）
平均在院日数 14日
医師数
外科 ； スタッフ6名＋研修医2名， 泌尿器科 ； 2名
看護師数
22名
手術件数
外科 ； 約500件／年， 泌尿器科 ； 400件／年
終末期患者数
外科 ； 40-50名／年， 泌尿器科 ； 4-6名／年
カンファランス
・病棟カンファランス ； 毎週火曜日，総回診後
多職種・・・医師，看護師，薬剤師，栄養士，医事課など
・チームカンファランス（看護師）； 毎日
当病棟で緩和ケアを行う上での問題点
・ 周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる
ことが難しい 。・・・ 多くの急性期病棟で抱えている問題
・ 終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。
・身体症状に対するケアが主体となりやすい。
・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容
に自信を持ったりすることができない。
→ 患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。
（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・）
→ STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始 （ステップ ０）。
STAS ( support team assessment schedule )日本語版
・STASは，1990年代初頭に英国でHigginsonらによって開発された，緩和ケアにおける
clinical auditのためのツールであり，2003年3月に日本語版が発行された。
・以下の9項目からなり，評価は，医師，看護師などの医療スタッフによる「他者評価」に
より行われる 。提示された説明文をもとに，0~4の5段階で評価する。
・ STASは医療専門職が自らのケアを評価し，改善していくためのツールである。
① 痛みのコントロール ： 痛みが患者に及ぼす影響
② 症状が患者に及ぼす影響 ： 痛み以外の症状が患者に及ぼす影響
③ 患者の不安 ： 不安が患者に及ぼす影響
④ 家族の不安 ： 不安が家族に及ぼす影響
⑤ 患者の病状認識 ： 患者自身の予後に対する理解
⑥ 家族の病状認識 ： 家族の予後に対する理解
⑦ 患者と家族とのコミュニケーション ： 患者と家族とのコミュニケーションの深さと率直さ
⑧ 職種間のコミュニケーション ：
患者と家族の困難な問題についての，スタッフ間での情報交換の早さ，正確さ，充実度
⑨ 患者・家族に対する医療スタッフのコミュニケーション ：
患者や家族が求めたときに医療スタッフが提供する情報の充実度
STAS導入にあたり，心掛けたこと, 目指したこと
1. 上からの押し付けで始めない。
×： 「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」
→ 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ
2. 急がず，焦らず，じっくりと普及させる。
導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める。
（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTASを活用）
3. STASを用いることにより，患者ケアの向上のために解決すべきポイントが明確になる。
4. 自らの行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる。
5. 楽しい！
STAS導入に向けての5つのステップ
： 医師，
： コア・ナース，
： プライマリ・ナース
ステップ ０・・・・準備期
ステップⅠ････導入期（医師＋コア・ナース）
ステップⅡ････事例検討期（医師+コア・ナース＋プライマリ・ナース)
ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例蓄積期
ステップⅣ・・・・急性期病棟のチームとしての取り組みへ
ステップ ０
ステップ Ⅰ
ステップ Ⅱ
ステップ Ⅲ
ステップ Ⅳ
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（月）
STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ ０
ステップ ０
私自身の準備期
ステップ Ⅰ
終末期の患者に対する独自のオーディット調査
（2002.10～2004.3の18ヶ月間，約60例）
ステップ Ⅱ
・ 最終回入院時にSTAS評価を行い，治療,ケアを
行う上での問題点を把握
ステップ Ⅲ
→→ 「これはいけそうだ！」
→→ ステップ Ⅰへ
ステップ Ⅳ
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STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ Ⅰ（導入期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
2人のコア･ナースとの勉強会
ステップ Ⅱ
緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格＝
コア･ナース）と，STAS日本語版を用いた手弁当の勉強会
（2004.3～4）
・各自で全体の通読
ステップ Ⅲ
・仮想症例を用いたdiscussion
→→ STAS日本語版の十分な理解
→→ 現場での活用に対する期待感！！
ステップ Ⅳ
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STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ Ⅱ（事例検討期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討
ステップ Ⅱ
この時期に，終末期の入院患者さんが4～5名入院中。
ステップ Ⅲ
それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS日本語版の
活用について個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心
をもったナースとともに，実際の患者さんについて事例検討を
開始した（ 1例ずつ，じっくりと！）。
ステップ Ⅳ
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STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ Ⅲ（事例蓄積期）
ステップ ０
ステップ Ⅰ
コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
コア・ナースの指導，助言のもと，STASを用いた介入対象を
徐々に増やしていく。
ステップ Ⅱ
ただし，まだ準備期なので，同時期にSTASの対象とするのは
1~2名とし，じっくり検討した。
ステップ Ⅲ
＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の
役割となる。
ステップ Ⅳ
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STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ Ⅳ
ステップ ０
ステップ Ⅰ
病棟勉強会の開催 ～ 病棟全体としての取り組みへ
（標準的なツールとして使用開始）
ステップ Ⅱ
半数以上の看護師がSTASを経験したところで，まとまった
勉強会を開催
ステップ Ⅲ
ただし，医師からは概略の説明のみ
勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A
～ STASが日常の仕事の中で普及
ステップ Ⅳ
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事例検討
[ 34歳男性，独身，スキルス胃癌術後，癌性腹膜炎,予後1ヶ月 ]
＊ プライマリ・ナース： 10年目 （ 内科7年，外科3年目 ）
＊ 初回評価時の問題点：
・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報）
・患者，家族の病状認識 （ 治る可能性への期待 ） （＃5-③，＃6-③）
・患者-家族間の問題；
父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる
父，子の間にいる母親の不安，狼狽 （＃7-③，＃8-②）
＊ STASによる継続アプローチとその成果：
・医師からの継続的なICや看護支援により，病状を理解,受容
→ 在宅生活への希望 （＃5-①，＃6-①，＃7-①）
・辛い立場にある母親を援助
→母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる
（＃7-①，＃8-①）
（ ＃5-③，＃6-③，・・・はSTAS日本語版の項目の番号とスコアリング結果 ）
STAS導入のポイント
A. 導入への準備
・上からの押しつけで始めない！ （ 評価すること自体が目的化する危険性 ）
・まず最初は小規模から！
（ 数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTASを用いる ）
・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。
・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。
B. 評価方法
・評価は週に１（～２）回の頻度で，基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，
それを基にチームカンファランスで話し合う。
・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。
（ 温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない ）
C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！
今後の課題，方向性
1. 病棟（多職種）カンファランスなどにおいて，STAS評価による問題点の具体化や
明瞭化をはかり，より一層の“双方向性”のディスカッションへと発展させていく。
・・・オーディットの対象は，「医療」，「ケア」そして「医師」（？）
2. 対象症例の適応拡大
・「再発→化学療法」の時期にある患者
・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者 などを対象とし，
・・・より早い段階から継続して評価できるように，STASをもとにアセスメント
内容の見直しをはかり，ギアチェンジを適切に行えるようにする。
3. 他病棟（消化器科，呼吸器科など）や外来部門，在宅ケア部門との連携
・現在，2,3名の患者さんに関して，ステップⅡを施行中。
・・・外来スタッフの異動が比較的頻繁なため，外来部門全体としての普及を
目指すのではなく，入院中から病棟と外来の看護師が情報を共有しなが
ら，患者,家族と 関わっていくことを目指す。
STAS導入から3ヶ月・・・
看護師さんたちの声 (n=17)
・STASを紹介されたときの印象：
・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3
・使用した後の印象：
・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1
・患者の問題点を把握する助けになる（11）
・症状などの変化を明確にする助けになる（5）
・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの
内容を客観的に捉えることができるようになった（3）
・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）
・自分がする評価の妥当性への疑問,不安 （ 本当に正しい評価か ）（6）
・評価に対する恐れ （ 自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか ）（2）
・STAS評価で得られた結果が，その後のケアの向上に上手くつながらない（2）
最近の各施設におけるSTASの活用状況
＊日本緩和医療学会におけるSTASに関連する演題発表（抜粋）
・ STAS日本語版の一般外科病棟における有用性の検討
（静岡県立総合病院 緩和医療科）
・ 緩和ケア病棟の質の評価～STASの導入を試みて
（公立みつぎ総合病院 緩和ケア病棟）
・ 一般病院急性期病棟における終末期患者の標準ケアプランの導入
～STAS日本語版を用いた評価方法の確立～
（札幌社会保険総合病院 看護局）
＊その他
・ 一般病棟での導入により，緩和ケア（病棟）への移行をスムーズにする
・ ホスピス病棟におけるスタッフの教育用ツール
・ 緩和ケアチームの活動における共通の評価ツールとしての導入