貧困ビジネスの経済学

学習院大学 鈴木 亘

無料定額宿泊所問題

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無料低額宿泊所とは何か

生活保護を受けて路上生活から脱した（広義の） ホームレス達が、アパートなどの一般居宅に移る前 に、まず一時的に入所し、社会復帰を目指して集団 で生活している「下宿」。第二種社会福祉事業。 最近は、野宿生活に至る前のホームレス予備軍や、 病院や介護施設から退所した生活保護受給者の受 け皿としても機能。 建物は、学生下宿や社員寮、簡易宿泊所、旅館、 古いアパート、文化住宅などを改装したものが多い。 施設側は、居住スペースを提供するほかに、食事 や様々なケアを提供したり、自立に向けた就労支 援・生活支援を行なっており、生活保護費の中から 食費や雑費、施設利用料を徴収して運営を行なう。

山谷の NPO ふるさとの会の各施設 NPO エスエスエスの各施設

加熱する貧困ビジネス報道

• • • • FIS に端を発した最近の毎日、朝日新聞の無料低 額宿泊所貧困ビジネス報道の過熱化。 宿泊所バッシングや排除論の台頭。一般居宅と入 居支援を標準モデルとすべきとの見方。 厚労省「無料低額宿泊所等のあり方に関する検討 チーム」 議員立法の動き（抱き合わせ取引事業、食事は希 望制、 の生活扶助の５割までという上限 援 [ [ 食事とサービス提供に関しては生活保護費 則禁止、情報公開、優良施設に対する国などの支 対象は２種のみ ] ） ] 、金銭管理は原

• • • この問題は、新しい問題ではなく、 2000 年代 初頭の問題のフラッシュバック。 最近は、むしろガイドラインの実施・広域化に よって大部分が解決。むしろ特化型の宿泊所 や自立支援ホームなどの形で、より深化した 段階にあった。 問題が起きてきた背景としては、①生活保護 受給者や貧困高齢者急増と CW 不足による監 視能力の低下・ ラインの A 方式・ CW B の交渉力低下、②ガイドラ インという法的拘束力の弱さ、③東京都ガイド 方式など、採算面で厳しい 規制が続いていること等、が考えられる。

宿泊所バッシング、排除は現実的か

• • • 宿泊所の果たしてきた役割の大きさは再認識 すべき。 実際に数量的な問題として、非常に大きな役 割を現在も担っている。野宿者以外の広義の ホームレス層、介護施設不足や社会的入院退 所者の受け皿など新たな役割も。 対して、一般居宅・入居支援モデルは優れた 面があることは確かだが、採算性や数量的に 限界があり、代替することは困難である。あく まで補完的関係。

• • • 介護における無届施設同様、排除することで は何も解決しない。規制強化により、宿泊所 の看板を下げ、アンダーグラウンドにもぐる可 能性も（現にそのような施設も存在）。 • また、入所者の行き先が無ければ再路上化と いう最悪の事態も。 したがって、宿泊所をどう生かすか、どう変え てゆくかという視点からの対策が重要。 問題は、どのように貧困ビジネスとされる劣悪 施設を排除し、宿泊所全体としても質を底上 げしてゆくかということ。

宿泊所が抱える制度的問題点

• • • 現実に、生活支援等、様々なケアが必要である にもかかわらず、住宅扶助からしかその人件費 代を捻出できない点。貧困ビジネスと線引きが 難しいグレーゾーン。 高齢化に伴い要介護者が増加し、実質的な「終 の棲家」となりつつあるにもかかわらず、介護保 険が使えない（規制改革会議で要望中であった が全く進まなかった）。 東京都の「自立援助ホーム」の取り組みも、無届 施設の形で、住宅扶助を 1.3

倍の特例で出すと いうやり方では、制度的・法的に極めて惰弱。

ふるさとの会ホテル三晃 ふるさと東駒形荘

どのような対策・政策が必要か

• • 本来は、 CW が劣悪な施設を把握・判断し、 住宅扶助を認めないことで防げる点も多い （最近の大阪のケース）。しかし、 CW 監視能力・交渉力が低くなっている。 不足や 「借り」が出来やすい構造、入所施設不足で そのために、ガイドラインの法的拘束力を高 め（例えば、省令・政令）、一定の質を担保し た施設以外には住宅扶助の支出を認めない 措置を講じる必要がある。

• それと供に、一定のケア人員配置や設備に対 して、住宅扶助からではなく、ケアコストとして の補助金を支給する基準を設け、質の高い施 設の採算性を増す ( ケア・支援補助金 ) 。このこ とが住宅扶助という不透明な制度からケア費 用を明示的に切り出し、貧困ビジネスが起き にくい構造とする。 • ケア・支援補助金は、一般居宅・居宅支援モ デルや中間施設のアフターフォローの採算性 を増す意味でも重要な施策。

• • 住宅扶助については、むしろ、住宅の質の良 し悪しで金額が変化する基準を設け、質の悪 いところも良いところも住宅扶助の上限に家 賃が張り付く状況を改善すべき。これは、一 般居宅の場合も同様に当てはまる。 施設整備補助金、ケア・支援補助金を受ける 代わりに、宿泊所には事業や収支の情報公 開や、施設評価（第三者評価、福祉施設評価 等）の義務化を行なう。また、自治体による定 期の立ち入り検査を実施することも認めさせ る。

• • • また、バリアフリーの整備や防火設備などに 対して、施設補助金を出し、それをアメに行政 の監視ができる環境下に置くことも一案。 ただし、立ち入り検査などは、多忙極める する必要がある。 CW ではなく、住宅や介護セクションの人員も動員 介護保険も現実的な状況に応じて、居宅とし て利用可能にする。ただし、同一法人・関連会 社の介護業者利用には一定の規制を設け、 北海道の一部の老人下宿のような一体化し た貧困ビジネスにならないように注意する必 要。

ケア・支援補助金のメリット

• • 資源の地域偏在の解消 → 自立支援センター等 の法外施設や救護・更正施設等の第一種施設 は都市部が中心であり、地方には公費がほと んど投下されないという問題。補助金が施設と 一体となっている（機関補助）ことに原因。 生活保護の限定性の解消 → 生活保護（住宅扶 助）が事実上、必要とする人々への直接補助と して機能。ただし、まさに生活保護の受給者に ならなければこうした恩恵が受けられないとい う問題。

• • 宿泊所の問題の解消 → 住宅扶助にケアコス トが組み込まれていることが貧困ビジネスと 良質な施設の線引きが難しい要因。また、質 のコントロール・規制が難しいという問題。 一般居宅支援問題の改善 → アパート等一般 居宅への転宅に対して、その支援にはほとん ど補助金が存在せず、量的に拡大しないとい う問題。住宅扶助に込みにされると、宿泊所 同様、質の低い住宅が住宅扶助費上限で提 供される問題（大阪あいりん地区、東京山谷 地区周辺で広範に見られる）。

ケア・支援補助金の財源をどこに求め るか

• セーフティーネット対策費の活用が一番直接 的か。そもそも第一種施設や自立支援セン ターではアフターフォローが予算化している ので、その援用という形が現実的か。また、 本来 CW がやるべき仕事の代替という意味で は、自治体単独予算も筋である。 • また、住宅扶助の削減が財源となる可能性も ある。

• • また、アフターフォローの費用対効果が高いと いう点も重要。鈴木亘（ 2009 ）「脱路上生活者 の就労継続期間の分析」「季刊社会保障研 究」（国立社会保障・人口問題研究所）第 45 巻 2 号では、 3.8

倍の費用削減効果。 ケア・支援補助金をどういった内容に支出す べきか、いくらにすべきか、検討も必要。宿泊 所のケアコストについては、大阪市立大学都 市研究プラザの稲田七海によるタイムスタ ディーによる萌芽的研究がある。

家賃補助（バウチャー）への政策転換

• • • もう一つ普遍化として本来考えるべきは低所 得者への住宅問題。生活保護（住宅扶助）の 枠内では、対処ができない問題をはらむ。我 が国における自治体の家賃補助政策は、非常 に貧弱。 こうした問題は、欧米諸国が行なっている利用 者への家賃補助政策に切り替えるという方向 性が望ましい面も。 その際、フランスが行なっているように、家賃 補助を受けることができる住宅に一定の質基 準を課すことが望ましい。

• 現状の限定された対象者にしか支給されない 住宅扶助を、ドイツのように生活保護制度か ら切り離し、家賃補助政策の中に組入れるこ とも一案である。また、やはりドイツが行なっ ているように、生活保護よりも緩い所得基準を 設定し、家賃補助が受けられるという「資格制 度」を採用することも一案 • また、アメリカなどの諸国で採用されているよ うに、低所得者が家賃を別の目的の支出に 使わないために、使途を限定する「バウ チャー制度」の導入も望ましいと考えられる。

• • その他のメリットとして、地域偏在への対処 （ハコモノと一体ではない直接補助なので、ど んな地方でも支援可能）、公営住宅の利用促 進（家賃補助により高い家賃を取ることができ るため、自治体も利用に積極的になる）、質の 確保された民間賃貸住宅の新規供給増（家 賃補助により、採算性が増すために供給増。 また、家賃補助により家賃不払いのリスクが 低くなることも重要。家賃不払いの保障を公 的に付けることも一案） 東京都の地域生活移行支援事業を積極評価 すべき。過渡期には住宅扶助単給付も一考。

課題

• • 節電対策で、授業回数が少ないために、教科 書を読むという課題を出します。 今回の無料定額宿泊所問題は、介護の無届 施設と大変似た構造となっています。教科書 5 章の 1 節、 2 節をよく読むこと。試験範囲とし ます。

逸脱する病院ビジネス

病院の貧困ビジネス

• • • 2008 年 6 月に奈良県大和郡山市で、診療報 酬詐欺事件として摘発された医療法人雄山 会「山本病院」の事件。 架空診療報酬を請求。必要のない手術を行っ て患者を死亡させた業務上過失致死事件。 食い物にされた人々の多くは、元ホームレス の人々や高齢の日雇労働者で、現在は生活 保護受給者となっている患者達。

• • そうした患者達に対して不必要で膨大な検査・ 手術を繰り返し行なったり、長期入院患者の診 療報酬が制度的に引き下がってしまうために、 同種の病院ネットワークを使い、患者を短期間 で繰り返し転院させて診療報酬を荒稼ぎしたと される。 また、患者の意思や病状を無視し、診療報酬 が高いが危険な心臓カテーテル手術を、月 20 件のノルマを掲げて実施していた。 • その中には相当数の不必要な手術、死亡例が 存在しているとみられる。

山本病院は氷山の一角

• • • 実は山本病院は、こうした病院ネットワークの 「下流」、いわば場末の病院。 はるかに実入りの良い貧困ビジネスは、「上 流」の大阪市とその周辺にある病院が行なっ ている。 こうした病院ネットワークは、「行路病院（行旅 病院ともいう）」と呼ばれる種類の病院が多い。

• ホームレスの人々や高齢の日雇労働者が、 心筋梗塞や脳梗塞などで路上で倒れた場合 に、救急搬送先となる。 • その場合、「急迫保護」といって直ぐに生活保 護にかけ、生活保護費から医療費（医療扶 助）を支出できるようにする。 • こうした生活保護受給者の患者のほとんどは、 こうした病院の転院ネットワークの中でたらい まわしにされ、その一生を終えてしまう。

なぜ行路病院問題が起きるのか

• • • 4 つの要因。 第一に、ホームレスの人々や、高齢で仕事が なくなった日雇労働者に対する診療の利益幅 が非常に大きい。 既に学んだように、ホームレスの人々、高齢 の日雇労働者は、長年、路上生活や不安定 な生活を続ける中で、糖尿病や高血圧、肝臓 病などの慢性疾患を患っている一方、医療保 険証を既に所有せず、持病を長年放置。

• • • 救急搬送された場合には、手術や検査などで 多額の診療報酬を請求できる重篤な病状。 その後も検査で新たな病気を発見して治療を する余地はいくらでもあるため、過剰な検査・ 治療を行なうことの名目が立ちやすい。 このため、最初に救急搬送される病院以外に も、第二、第三の転院先でも、十分に検査や 治療を行なうことができ、十分な実入りを確保 出来る。

• 第二に、生活保護制度は、患者自己負担が全 く発生しないために、モラルハザード（患者、医 療機関の双方）が起きやすい。 • • • 医療扶助は自己負担がないため、過剰な検 査や手術に、本人、家族が文句を言わない。 患者側も、病気が原因で生活保護にかかって いるため、たらいまわしを拒否した場合、病院 から追い出されるだけではなく、生活保護も同 時に打ち切られる可能性が高い。 このため、過剰な検査、手術に苦しみながらも、 それに甘んじざるを得ない。

• • • • 第三の背景は、行政側の診療報酬請求に対 するチェック体制の不備。 電子化されたレセプト情報を個人ごとに過去 から繋いでチェック（縦覧点検）ができない現 状。 生活保護行政を行なうケースワーカーには、 専門知識のある医療関係者がほとんどおら ず、なかなか診療内容にまで立ち入る検査が 出来ないという問題。 第四に、行政と行路病院のもたれあいの構造。

抜本的対策をどうするか

• • • 4 つの対策。 まず第一に、レセプトの電子化をすすめ、 チェック体制を強化。生活保護受給者の比率 が高い病院への立ち入り検査を強化し、必ず 医療関係者を伴って厳重にチェックをする。 第二に、行政側も、行路病院などの特定の病 院だけに、ホームレスや日雇労働者の治療を 任せるという方針を改め、一般の病院がこうし た人々を受入れやすい体制を作るべき。

• • この点で、お手本になるのが川崎市の事例。 特定非営利活動法人・川崎水曜パトロールの 会を中心に、「協力謝金」という制度が創設。 • また、ホームレスが裏口から入れるように、裏 口にシャワー室を設置し、その設置費に補助 金がおりる制度も整備。 • • 第三に、ホームレスの人々や高齢の日雇労 働者に対する医療機関アクセスの改善。 「無料低額診療所」の増設と、ミーンズテスト 付きの国保保険料の無料化。

• • 第四に、生活保護制度自体の改革。 一つの方向は、医療扶助という仕組みを改め、 生活保護受給者であっても、保険料と自己負 担を生活保護費から支出し、国保に加入し続 けられる制度とする。 • 現在、国保を運営する自治体にとって、保険 料の払えない貧困世帯を無理に国保に留め るよりも、生活保護受給者になってもらうこと にインセンティブがある。

• • • 国保の場合、保険料減免はほぼ自治体負担 となるし、貧困な人々の医療費も半分は自治 体負担である。 一方で、彼等が生活保護受給者となった場合、 医療扶助費は 4 分の 3 が国費、残りの 4 分の 1 も地方交付税で措置されるため、事実上全額 が国費負担となる。 そのため現在は、自治体が安易に無保険者 を放置し、生活保護受給者にしてしまうモラル ハザードが生じている。

• 国保からみた加入者の健康状態の決定 限界的管理費用 削減と限界的医 療費 A M 1 E 1 F M 2 M 1 E 2 M 2 H 1 H 2 A 加入者の平均的健康 水準（悪化）

• • • • もう一つの方向性は、医療扶助のアクセスコ ントロール。 本来、医療扶助は医療券によるアクセスコン トロールが存在するはずであるが、福祉事務 所に医療専門家がいないため、有名無実化。 自立支援プログラムによって、健康改善を行 うための家庭医を指定し、その家庭医の指示 と管理の下で、専門医療機関にかかるように する。 自己負担を課すよりも、アクセスコントロール の方が現実的と考えられる。

課題

2 • • 節電対策で、授業回数が少ないために、教科 書を読むという課題を出します。 教科書 2 章「子ども手当は子どものためか」を よく読むこと。試験範囲とします。