Transcript PowerPoint - 国立障害者リハビリテーションセンター

サービス管理責任者研修テキスト
分野別講義
「アセスメントと
サービス提供の基本姿勢」
＜地域生活（知的・精神）＞
特定非営利活動法人じりつ
代表理事 岩上 洋一
平成２４年１０月４日
※本テキスト後段は、一般社団法人日本グループホーム学会代表理事
山田優氏の資料を基にしてあります。
分野別のアセスメント及びモニタリングの実際
（目 次）
１．分野別事業概論
（１）地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認
（２）自立訓練（生活訓練）、GH・CHの事業概要
（３）最近の動向
（４）地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割
２．サービス提供の基本的姿勢
（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）
（２）活用する支援
（３）固有ニーズへの支援
（４）生き方に関わる支援
（５）一人の住民へ誘う支援
３．サービス提供のポイント
（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）
（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援
（３）体験を重ねてエンパワメントを支援
（４）きめ細やかなモニタリング
（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携
４．アセスメントのポイント
（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について
（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動
等の生活全般にわたるアセスメント
（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる
（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係
（５）権利擁護のために
（６）地域社会資源の把握
５．サービス管理プロセスの実際
（０）サービス提供のプロセス
（１）相談支援時の状況把握
（２）アセスメント
（３）個別支援計画の作成
（４）個別支援計画の実施
（５）中間評価と修正
（６）終了時評価
６．サービス管理責任者の役割
（１）サービス管理責任者の業務整理
（２）サービス管理責任者が行う評価の基準（例）
・エンパワメントの視点による評価
・市民としての暮らしの視点による評価
（３）サービス提供職員への指導助言
１．分野別事業概論
（アセスメント等）
○ 病院や施設からの地域生活移行に伴う不安を理解し、漠然とした本人の目指す暮ら
しを具体化し、実現可能なニーズとして確定する必要がある。
→ 地域で暮らしたい（ＧＨ・ＣＨで暮らしたい、一人暮らししたい）希望を全体像の中
から聴き取り受け止めるアセスメント方法を理解する演習内容とする。
（地域生活移行後を意識した取組）
○ 本人が地域生活を営むため、基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣など）を
獲得し、地域の社会資源（人や組織）と社会的関係を結ぶことができるよう支援する
ことが重要である。地域生活への移行を最終ゴールとするのではなく、地域社会の中
で本人が社会的関係を構築し、エンパワメントがはかれるような支援計画を作成する
必要がある。
→ 自立訓練の支援プロセスを踏まえ、ＧＨ・ＣＨでの暮らしや一人暮らしに向けた
支援計画において、地域生活移行後を意識した内容となるような演習内容とする。
（権利擁護の視点）
○ 地域での暮らしでは権利侵害を受けないための継続したモニタリングが必要である。
→ 地域生活支援における権利侵害事例を通して、ＧＨ・ＣＨや自立訓練の場にお
けるモニタリング、相談支援専門員との連携、関係機関との連携の重要性につ
いて理解を深める。
• 障害者の地域生活移行を進めるための支援方策
について
• 共同生活介護
• 共同生活援助
• 自立訓練（生活訓練）
障害者の地域移行を進めるための支援方策について
（Ｈ２４．４～）
入所施設・病院
地 域
住宅施策による支援
施設における
地域移行支援
移行実績に応じた
・報酬による評価
（地域移行加算）
・基金による助成
宿
泊
型
自
立
訓
練
個別給付
補助事業
個別給付
退
所
・
退
ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ・ｹｱﾎｰﾑの体験利用
院
を
希
望
ケグ
アル
ホー
ープ
補助事業
ムホ
ー
個別給付
ム
整
備
費
補
助
就労移行支援
障害者支援施設の場合
自立訓練（機能訓練・生活訓練）
公ア一
営パ般
住ー住
宅ト宅
一
般
就
労
就
労
（
Ａ継
型続
）支
援
個別給付
個別給付
個別給付
サービス利用計画の作成
・ 退所・退院に向けたケアマネジメントを行い、地域生活への支援、定着を計画的に支援
地域移行支援
労働施策による支援
個別給付
・ 住居の確保や新生活の準備等の支援等
地域定着支援
就
（
Ｂ労
型継
）続
等支
援
個別給付
個別給付
・ ２４時間の相談支援体制等
※ 現行、補助事業として行われている「精神障害者地域移行・地域定着支援事業」 、「居住サポート事業」の個別給付化（Ｈ２４~）
交付税
補助事業
相談支援事業
（日常生活上の相談・助言、情報提供、サービス利用調整）
自立支援協議会
個別給付
交付税
補助事業
（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業者、医療関係者、教育関係者、ﾊﾛｰﾜｰｸ、宅建業者、企業、当事者 等から構成）
ケアホ ーム(共同生活介護)
○ 対象者
生活介護や就労継続支援等の日中活動等を行う障害者（身体障害者にあっては、65 歳未満の者又は6 5歳に達する日
の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した
日常生活を営む上で、食事や入浴等の介護や日常生活上の支援を必要とする者
（障害程度区分２以上に該当する障害者）
○ サービ ス内容
○ 主な 人員配置
■ 主として夜間において、共同生活を営むべき住居において入浴、
排せつ又は食事の介護等を行う
■ 日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就
労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施
■ サービス管理責任者
■ 世話人 ６：１以上
■ 生活支援員 ２．５：１ ～ ９：１
○ 報酬単価（ 平成24年4月～）
■ 基本報酬
世話人４：１・障害程度区分６の場合[6 39単位]
～
世話人６：１・障害程度区分２の場合[2 08単位]
体験利用の場合[669単位～321単位]
■ 主な 加算
夜間支援体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）
→（Ⅰ）夜間、必要な職員を選任で配置する等夜間に介護等を行う
ための勤務体制等を確保する場合
314単位～５単位
（Ⅱ）夜間及び深夜の時間帯において、利用者の緊急事態等に
対応するための連絡体制・支援体制が適切に確保されている場
合
10単位
重度障害者支援加算
→区分６であって重度障害者等包括支援の対象者２人以上で
あり、より手厚いサービスを提供する場合
45単位
○ 事業所数
3,872 （国保連平成24年３月実績）
日中支援加算
→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用す
ることができないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯に
おける支援を行った場合
（区分２及び３） 270単位
（区分４～６）
539単位
通勤者生活支援加算
→職場での対人関係の調整や相談・助言及び金銭管理につい
ての指導等就労を定着させるために必要な日常生活上の支
援を行っている場合
18単位
○ 利用者数
48,105 （国保連平成24年３月実績）
グル ープホ ーム(共同生活援助)
○ 対象者
就労し又は就労継続支援等の日中活動等を利用している障害者（身体障害者にあっては、65 歳未満の者又は6 5
歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地
域において自立した日常生活を営む上で、相談等の日常生活上の援助が必要な者
① 障害程度区分１又は障害程度区分に該当しない障害者
② 障害程度区分２以上の障害者であっても、利用者が特にｸﾞﾙｰﾌﾟﾎ ｰﾑの利用を希望する場合
○ サービ ス内容
○ 主な 人員配置
■ 主として夜間において、共同生活を営むべき住居において相談
その他の日常生活上の援助を行う
■ 日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就
労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施
■ サービス管理責任者
■ 世話人 １０：１以上
○ 報酬単価（ 平成24年4月～）
■ 基本報酬
世話人 ４：１
[254単位] ～ 世話人10：１
[119単位]
体験利用の場合
[284単位]
■ 主な 加算
○ 事業所数
3,267 （国保連平成24年3月実績）
日中支援加算
→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用する
ことができないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯におけ
る支援を行った場合
270単位
通勤者生活支援加算
→職場での対人関係の調整や相談・助言及び金銭管理について
の指導等就労を定着させるために必要な日常生活上の支援を
行っている場合
18単位
○ 利用者数
～
夜間防災・緊急時支援体制加算(Ⅰ)・（Ⅱ）
→(Ⅰ)警備会社との契約等により夜間において必要な防災体制
を確保している場合
25単位～12単位
(Ⅱ)夜間及び深夜の時間帯において、利用者の緊急事態等に
対応するための連絡体制・支援体制が適切に確保されている
場合
10単位
23,761 （国保連平成24年3月実績）
施設入所者等の地域生活の体験に関する仕組み
施設入所者等の地域生活への移行を円滑に進めるためには、地域での生活に徐々に慣れていくことが重要であると考えられることから、入所・入院
中の段階から宿泊等の地域生活の体験ができるようグループホーム等の体験入居や障害福祉サービスの体験利用を促進。
グループホーム、ケア
ホームの体験入居
共同生活住居への入居を希望して
いる者が体験的な入居を行う場合
・ケアホーム：6 6 9 単位～3 2 1 単位
（障害程度区分別）
・グループホーム：2 8 4 単位
連続3 0 日以内かつ年5 0 日以内
精神科病院等
体験入居・体験宿
泊中は入院・外泊
時加算(Ⅰ)（320
～247単位）が算
定可能
入所施設
体験利用時は体験
利用時支援加算
（300単位）が算
定可能
相談支援事業所
地域移行支援
（体験利用）
障害福祉サービス事業者への委託に
より障害福祉サービスの体験利用を実
施した場合
（障害福祉サービス事業の体験利用加
算）3 0 0 単位
１５日が上限（利用開始から３か月以内）
体験入居
自宅
グループホームケ
アホーム
地域生活へ移行
地域移行支援
（体験宿泊）
常時の連絡・支援体制を確保した上で、
1 人暮らしに向けた体験宿泊を実施す
る場合
（体験宿泊加算）
・3 0 0 単位
・7 0 0 単位（夜間支援を行う場合）
１５日が上限（利用開始から３か月以内）
障害福祉サービス事業所
体験宿泊の場
体験入居の利用実績（平成23年10月サービス提供分）
請求事業所数
利用者数
グループホーム
146事業所
190人
ケアホーム
218事業所
480人
合計
364事業所
670人
地域社会における共生の実現に向けて
新たな障害保健福祉施策を講ずるための関係法律の整備に関する法律の概要
１．趣旨
（平成２４年６月２０日 成立・同年６月２７日 公布）
障がい者制度改革推進本部等における検討を踏まえて、地域社会における共生の実現に向けて、障害福祉サービスの充実等障害者の
日常生活及び社会生活を総合的に支援するため、新たな障害保健福祉施策を講ずるものとする。
２．概要
１．題名
「障害者自立支援法」を「障害者の日常生活及び社会生活を総合的
に支援するための法律（障害者総合支援法）」とする。
２．基本理念
法に基づく日常生活・社会生活の支援が、共生社会を実現するため、
社会参加の機会の確保及び地域社会における共生、社会的障壁の除
去に資するよう、総合的かつ計画的に行われることを法律の基本理念
として新たに掲げる。
３．障害者の範囲（障害児の範囲も同様に対応。）
「制度の谷間」を埋めるべく、障害者の範囲に難病等を加える。
４．障害支援区分の創設
「障害程度区分」について、障害の多様な特性その他の心身の状態
に応じて必要とされる標準的な支援の度合いを総合的に示す「障害支
援区分」に改める。
※ 障害支援区分の認定が知的障害者・精神障害者の特性に応じて
行われるよう、区分の制定に当たっては適切な配慮等を行う。
５．障害者に対する支援
① 重度訪問介護の対象拡大（重度の肢体不自由者等であって常時介
護を要する障害者として厚生労働省令で定めるものとする）
② 共同生活介護（ケアホーム）の共同生活援助（グループホーム）へ
の一元化
③ 地域移行支援の対象拡大(地域における生活に移行するため重点
的な支援を必要とする者であって厚生労働省令で定めるものを加える。）
④ 地域生活支援事業の追加（障害者に対する理解を深めるための研
修や啓発を行う事業、意思疎通支援を行う者を養成する事業等）
６．サービス基盤の計画的整備
① 障害福祉サービス等の提供体制の確保に係る目標に関する事項
及び地域生活支援事業の実施に関する事項についての障害福祉計
画の策定
② 基本指針・障害福祉計画に関する定期的な検証と見直しを法定化
③ 市町村は障害福祉計画を作成するに当たって、障害者等のニーズ
把握等を行うことを努力義務化
④ 自立支援協議会の名称について、地域の実情に応じて定められる
よう弾力化するとともに、当事者や家族の参画を明確化
３．施行期日
平成２５年４月１日（ただし、４．及び５．①～③については、平成２６年４月１日）
４．検討規定（障害者施策を段階的に講じるため、法の施行後３年を目途として、以下について検討）
①
②
③
④
常時介護を要する障害者等に対する支援、障害者等の移動の支援、障害者の就労の支援その他の障害福祉サービスの在り方
障害支援区分の認定を含めた支給決定の在り方
障害者の意思決定支援の在り方、障害福祉サービスの利用の観点からの成年後見制度の利用促進の在り方
手話通訳等を行う者の派遣その他の聴覚、言語機能、音声機能その他の障害のため意思疎通を図ることに支障がある障害者等に対する支援
の在り方
⑤ 精神障害者及び高齢の障害者に対する支援の在り方
※上記の検討に当たっては、障害者やその家族その他の関係者の意見を反映させる措置を講ずる。
障害者に対する支援（ ②共同生活介護の共同生活援助への一元化）
（ケアホーム）
（グループホーム）
共同生活を行う住居でのケアが柔軟にできるよう、共同生活介護（ケアホーム）を共同生活援助
(グループホーム）に統合。
【平成２６年４月１日施行】
障害者の地域移行を促進するために、地域生活の基盤となる住まいの場の確保を促進。
《背景》
★ 今後、障害者の高齢化・重度化が進むことを背景として、介護が必要な障害者のグループホームの新規入居や、グループホーム
入居後に介護が必要となるケースが増加することが見込まれる。
★ 現行、介護が必要な人と必要のない人を一緒に受け入れる場合、グループホーム、ケアホームの２つの類型の事業所指定が必要。
★ 現にグループホーム・ケアホーム一体型の事業所が半数以上。
地域における住まいの選択肢のさらなる拡大・事務手続きの簡素化等の観点からケアホームをグループホームに一元化。
グループホームにおいて、日常生活上の相談に加えて、入浴、排せつ又は食事の介護その他の日常生活上の援助を提供。
（参考）事業所の指定状況
グループホーム・ケアホーム一体型
51%
グループホーム単独型
5,241事業所
0%
10%
20%
26%
ケアホーム単独型
2,693事業所
30%
40%
50%
60%
23%
2,349事業所
70%
80%
90%
100%
（出典）障害福祉課調べ(Ｈ22.3)
◎ グループホームへの一元化に併せて、次の運用上の見直しを検討
外部サービス利用規制の見直し
個々の利用者の状態像に応じて柔軟かつ効率的なサービス提
供が可能となるよう、グループホームの新たな支援形態の1つ
として、外部の居宅介護事業者と連携すること等により利用者
の状態に応じた柔軟なサービス提供を行うことを検討。
サテライト型住居の創設
共同生活を営むというグループホームの趣旨を踏まえ、１人で暮らし
たいというニーズにも応えつつ、地域における多様な住まいの場を増や
していく観点から、本体住居との連携を前提とした『サテライト型住
居』の仕組みの創設を検討。
自立訓練(生活訓練)
○ 対象者
地域生活を営む上で、生活能力の維持・向上等のため、一定期間の訓練が必要な知的・精神障害者
（具体的には次のような例）
① 入所施設・病院を退所・退院した者であって、地域生活への移行を図る上で、生活能力の維持・向上などを目的
とした訓練が必要な者
② 特別支援学校を卒業した者、継続した通院により症状が安定している者等であって、地域生活を営む上で、生活
能力の維持・向上などを目的とした訓練が必要な者 等
○ サービ ス内容
○ 主な 人員配置
■ 食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、日
常生活上の相談支援等を実施
■ 通所による訓練を原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に
応じ、訪問による訓練を組み合わせ
■ 利用者ごとに、標準期間（24ヶ月、長期入所者等の場合は
36ヶ月）内で利用期間を設定
■ サービス管理責任者
■ 生活支援員 等 → ６：１以上
○ 報酬単価（ 平成24年4月～）
■ 基本報酬
通所による訓練
訪問による訓練
→利用定員数に応じた単位
567単位～742単位
251単位(１時間未満の場合)
579単位(１時間以上の場合）
■ 主な 加算
短期滞在加算
看護職員配置加算（Ⅰ）
→心身の状況の悪化防止など、緊急の必要性が認められる
者に対して宿泊の提供を行った場合
180単位(Ⅰ) 115単位(Ⅱ)
→健康上の管理などの必要がある利用者がいるために看護
職員を常勤換算方法で１以上配置している場合
18単位
○ 事業所数
1,030 （国保連平成24年3月実績）
○ 利用者数
10,559 （国保連平成24年3月実績）
〔 宿泊型自立訓練〕
○ 対象者
日中、一般就労や外部の障害福祉サービス並びに同一敷地内の日中活動サービスを利用している者等
※ 対象者に一定期間、 夜間の居住の場を提供し、帰宅後に生活能力等の維持・向上のための訓練を実施、または、昼夜を
通じた訓練を実施するとともに、地域移行に向けた関係機関との連絡調整を行い、積極的な地域移行の促進を図ることを目的
とする。
○ サービ ス内容
■ 食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、
日常生活上の相談支援等を実施
■ 個別支援計画の進捗状況に応じ、昼夜を通じた訓練を組
み合わせ
■ 利用者ごとに、標準利用期間は原則2年間(長期入院者等の
場合は3年間)とし、市町村はサービスの利用開始から1 年ごと
に利用継続の必要性につ いて確認し、支給決定の更新を実
施
○ 主な 人員配置
■ サービス管理責任者
■ 生活支援員 → １０：１以上
■ 地域移行支援員 → １人以上 等
○ 報酬単価（ 平成24年4月～）
■ 基本報酬
宿泊による訓練
（標準利用期間が２年間とされる利用者） 267単位（２年以内）～160単位（２年超）
（標準利用期間が３年間とされる利用者） 267単位（３年以内）～160単位（３年超）
■ 主な 加算
夜間防災・緊急時支援体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）
→（Ⅰ） 警備会社との契約等により夜間において必要な防災体
制を確保している場合
12単位
（Ⅱ）夜間及び深夜の時間帯において、利用者の緊急事態等
に対応するための連絡体制・支援体制が適切に確保されてい
る場合
10単位
○ 事業所数
108 （国保連平成24年3月実績）
通勤者生活支援加算
→職場での対人関係の調整や相談・助言及び金銭管理につい
ての指導等就労を定着させるために必要な日常生活上の支
援を行っている場合
18単位看護
職員配置加算（Ⅱ）
→健康上の管理などの必要がある利用者がいるために看護職
員を常勤換算方法で１以上配置している場合
13単位
○ 利用者数
1,908 （国保連平成24年3月実績）
【標準利用期間等について】
○ 自立訓練及び就労移行支援については、地域生活や一般就労への移行など、明確な目的意識を持って
一定期間で効果的・効率的に訓練を行い、サービスの長期化を回避するため、標準利用期間を設定してい
る。
［標準利用期間］ 法令上定められているサービスの利用期間（障害者自立支援法施行規則第６条の６）
①自立訓練（機能訓練） １年６ヶ月間（頸髄損傷による四肢麻痺等の場合は３年間）
②自立訓練（生活訓練） ２年間（長期間入院又は入所していた者については、３年間）
③就労移行支援
２年間
（＊ あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師の資格取得を目的とする養成施設を利用する場合は、３年間又は５年間）
○ また、支給決定期間を１年間まで（上記③＊の場合は３年間又は５年間）とし、引き続きサービスを提供す
ることによる改善効果が具体的に見込まれる場合には、各サービスごとに定められた標準利用期間の範囲
内で、１年ごとの支給決定期間の更新が可能である。
○ なお、標準利用期間を超えて、さらにサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の個別
審査を経て、必要性が認められた場合に限り、最大１年間の更新が可能としている。（原則１回）。
○ 宿泊型自立訓練は、標準利用期間を原則２年間とし、市町村は、利用開始から１年ごとに利用継続の必
要性について確認し、支給決定の更新を行うこととしている。なお、サービスの利用開始から２年を超える支
給決定の更新を行おうとする場合には、市町村審査会の意見を聴くこととしている。






施設入所者の地域生活への移行に関する状況につ
いて
障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住
宅部局の連携について（連携通知）
障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業
障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火
安全対策の徹底について（事務連絡）
障害者虐待防止対策事業
新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討
チーム
施設入所者の地域生活への移行に関する状況について①
※ １については、２，６６８施設からの回答を集計（回収率１００％）。
２以降については、被災地域の一部の施設を除く、２，６５８施設
からの回答を集計（回収率９９．６％）。
１ 入所者の推移
〈H22.10.1現在〉
入所者数
〈H23.10.1現在〉
139,358人
136,993人
▲1.7%（▲2,365人）
２ 施設退所後の居住の場の状況
※
※ 回収率が異なるため、２の（１）の退所者数の
合計と新規入所者数の差とは合致しない。
○ 対象施設
（１）身体障害者療護施設
（２）身体障害者入所授産施設
（３）知的障害者入所更生施設
（４）知的障害者入所授産施設
（５）精神障害者入所授産施設
（６）身体障害者入所更生施設
（７）精神障害者生活訓練施設
（８）障害者支援施設
（１）退所者の居住の場の内訳
地域生活移行
他入所施設
（障害）
他入所施設
（老人）
地域移行型
ホーム
病 院
死亡
その他
計
新規入所者
4,836人
（47.5%）
1,068人
（10.5%）
463人
（4.5%）
42人
（0.4%）
1,443人
（14.2%）
1,990人
（19.5%）
339人
（3.3%）
10,181人
7,803人
※「その他」には、救護施設、刑務所、所在不明等が含まれる。
（２）地域生活への移行状況
〈H22.10.1→H23.10.1〉
4,836人
地域生活へ移行した者
3.5%（H22.10.1入所者数をベースとして地域生活へ移行した割合）
〈地域生活へ移行した者の住まいの場の内訳〉
共同生活介護
共同生活援助
福祉ホーム
通勤寮（旧法）
家庭復帰
1,863人
（38.5%）
617人
（12.8%）
95人
（2.0%）
28人
（0.6%）
1,487人
（30.7%）
１人暮らし・結婚等
民間住宅
公営住宅
606人
（12.5%）
64人
（1.3%）
その他
76人
（1.6%）
施設入所者の地域生活への移行に関する状況について②
３ 地域生活へ移行した者の日中活動の状況
〈地域生活へ移行した者の日中活動の内訳〉
生活介護
自立訓練
（機能訓練）
自立訓練
（生活訓練）
就労移行支援
就労継続支援
Ａ型
就労継続支援
Ｂ型
旧体系施設
（授産）
旧体系施設
（授産以外）
1,215人
（25.1%）
47人
（1.0%）
106人
（2.2%）
217人
（4.5%）
68人
（1.4%）
1,026人
（21.2%）
104人
（2.2%）
63人
（1.3%）
地域活動支援
センター
一般就労
学校
精神科
デイケア等
通所介護
（介護保険）
その他の活動
未定
不明
115人
（2.4%）
362人
（7.5%）
42人
（0.9%）
435人
（9.0%）
148人
（3.1%）
163人
（3.4%）
502人
（10.4%）
223人
（4.6%）
４ 施設入所前の居住の場の状況
（１）新規入所者の入所前の内訳
地域生活
他入所施設
（障害）
他入所施設
（老人）
地域移行型
ホーム
病 院
その他
計
3,027人
（38.8%）
1,507人
（19.3%）
124人
（1.6%）
28人
（0.4%）
2,604人
（33.4%）
513人
（6.6%）
7,803人
（２）地域生活の内訳
共同生活介護
共同生活援助
福祉ホーム
通勤寮（旧法）
家庭
211人
（7.0%）
102人
（3.4%）
20人
（0.7%）
19人
（0.6%）
2,453人
（81.0%）
１人暮らし・結婚等
民間住宅
公営住宅
134人
（4.4%）
20人
（0.7%）
その他
68人
（2.2%）
障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について（ 概要）
（平成２１年１１月１２日付厚生労働省社会・援護局地域福祉課長、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課長、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
障害福祉課長、国土交通省住宅局住宅総合整備課長、国土交通省住宅局安心居住推進課長連名通知） 最終改正：平成２４年５月３１日
◆ 趣 旨
○ 障害者が地域において自立した日常生活・社会生活を営むことができるようにするためには、グループホームなど地域における住まい
の場の確保が重要。
○ このため、厚生労働省、国土交通省の連名で通知を発出し、障害者の住まいの場の確保等に関する両省の施策について広く紹介すると
ともに、各地方公共団体においても、福祉部局と住宅部局の連携を図り、これらの施策についての取組を強化するよう依頼。
◆ 厚生労働省・ 国土交通省の主な 施策
（１）グループホーム・ケアホームの整備の促進等
○ 公営住宅をグループホーム等として活用するためのマニュアルの周知
○ 厚生労働省における施設整備費の助成等や国土交通省の「社会資本整備総合交付金」等の活用により、各自 治体が定める障害福祉
計画に基づく計画的な整備を支援
○ 平成２３年１０月からグループホーム等を利用している障害者に対して月額１万円を上限に居住に要する費用を助成。
（２）公的賃貸住宅への入居の促進
○ 障害者の優先枠の設定や障害者向けの公営住宅の供給等による入居促進
○ 既存民間住宅の一部を借り上げて行う公営住宅の供給
（３）民間賃貸住宅への入居の円滑化
○ 障害者等の民間賃貸住宅への円滑な入居を支援する居住支援協議会の積極的な活用及び自立支援協議会との緊密な連携
○ 民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業による障害者等が円滑に入居できる民間住宅の供給支援
○ 財団法人高齢者住宅財団が未払い家賃の債務保証を行う家賃債務保証制度の普及
（４）地域移行支援・地域定着支援の個別給付化
○ 障害者支援施設の入所者等に対し、住居の確保など地域生活に向けた支援を行う「地域移行支援」、１人暮らし等の障害者と常時
連絡体制を確保し、緊急時には必要な支援を行う「地域定着支援」を平成２４年度から実施
障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について
（各 都道府県障害保健福祉担当課宛 平成22年6月25日発出 事務連絡）
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課
障害福祉行政の推進につきまして、平素より格段のご配慮を賜り、厚く御礼申し上げます。
本年３月１３日未明に発生した北海道札幌市の認知症高齢者グループホームにおける火災を踏まえ、３月２３日付けで障害
者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等について調査を実施したところですが、今般、その調査結果をとりま
とめたので送付します（別添１）。
当該調査では、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」(平成18
年厚生労働省令第171号)に定める非常災害に関する具体的計画の未策定、定期的な避難訓練の未実施が各々２０％を超え
る実態等が見受けられたところです。
また、消防庁が実施した「小規模社会福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」（別添２）においても、主に障害の程度が
重い方が入居する障害者のケアホームで、消防計画の策定、消防訓練の実施、防炎規制への対応など、運営面を中心に消防
法令上何らかの違反があったものが５０％を越えている実態が見受けられたところです。
つきましては、既に「障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等の点検について」（平成２２年３月１７日
付け事務連絡。別添３）により、管内の障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全体制の点検等をお願いしているところ
ですが、改めて、下記の点にご留意の上、障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全対策の徹底が図られますようお願
いします。
記
１．調査結果を踏まえた対応について
（１）非常災害対策の適切な実施
障害者のグループホーム・ケアホームにおける以下の非常災害対策の実施状況に不備が認められたものに
ついては、速やかに是正措置を講じること。
①非常災害に関する具体的計画の策定
②非常災害時の関係機関への通報及び連携体制の構築
③①及び②の事項の定期的な従業員に対する周知
④定期的な避難訓練の実施
また、非常災害時に地域住民・消防関係者との円滑な連携が図られるよう、地域住民が参加する避難訓練の
実施等地域における連携体制の促進に努めること。
（２）消防用設備の整備について
平成２１年４月施行の消防法施行令改正により新たに義務付けられたスプリンクラー設備、自動火災報知設備及び消防機関
へ通報する火災報知設備の設置については、平成２４年３月まで猶予が設けられているが、利用者の安全を確保する観点から、
社会福祉施設等耐震化等臨時特例交付金や障害者自立支援対策臨時特例交付金等を活用しつつ、速やかに設置を進めるこ
と。
また、設置義務がない障害者のグループホーム・ケアホームについても、これらの消防用設備の設置に当たっては、社会福祉
施設等施設整備費補助金又は障害者就労訓練設備等整備費（グループホーム等改修事業）を活用できることとしているので、
当該制度を活用しつつ、設置の促進に努めること。
２．その他
消防庁が実施した「小規模福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」を踏まえ、消防庁予防課長から別添通知（別添４）
がなされているので、消防部局と連携を図りながら対応すること。
なお、本件については、消防庁に連絡済みであることを念のため申し添える。
障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律の概要
※ 平成２３年６月１４日牧義夫衆議院厚生労働委員長から提出、平成２３年６月１７日成立
目 的
障害者に対する虐待が障害者の尊厳を害するものであり、障害者の自立及び社会参加にとって障害者に対する虐待を防止することが極めて重要であること等に鑑
み、障害者に対する虐待の禁止、国等の責務、障害者虐待を受けた障害者に対する保護及び自立の支援のための措置、養護者に対する支援のための措置等を定
めることにより、障害者虐待の防止、養護者に対する支援等に関する施策を促進し、もって障害者の権利利益の擁護に資することを目的とする。
定 義
１ ｢障害者｣とは、身体・知的・精神障害その他の心身の機能の障害がある者であって、障害及び社会的障壁により継続的に日常生活・社会生活に相当な制限を受
ける状態にあるものをいう（改正後障害者基本法2条１号）。
２ ｢障害者虐待｣とは、①養護者による障害者虐待、②障害者福祉施設従事者等による障害者虐待、③使用者による障害者虐待をいう。
３ 障害者虐待の類型は、①身体的虐待、②ネグレクト、③心理的虐待、④性的虐待、⑤経済的虐待の５つ。
虐待防止施策
１ 何人も障害者を虐待してはならない旨の規定、障害者の虐待の防止に係る国等の責務規定、障害者虐待の早期発見の努力義務規定を置く。
２ 障害者虐待防止等に係る具体的スキームを定める。
養護者による障害者虐待
[市町村の責務] 相談等、居室確保、連携確保
[スキーム]
虐
待
発
見
市町村
通報
①事実確認（立入調査等）
②措置(一時保護、後見審判請求)
障害者福祉施設従事者等による障害者虐待
使用者による障害者虐待
[設置者等の責務] 当該施設等における障害者に [事業主の責務] 当該事業所における障害者に対
対する虐待防止等のための措置を実施
する虐待防止等のための措置を実施
[スキーム]
[スキーム]
都
労働局
都道府県
道 報告
虐 通報 市 報告
虐
府
待
①監督権限等の
待 通報 市
町
発
県
発
町
①監督権限等の適切な行使
適切な行使
村
見
見
村 通知
②措置等の公表
②措置等の公表
３ 就学する障害者、保育所等に通う障害者及び医療機関を利用する障害者に対する虐待への対応について、その防止等のための措置の実施を学校の長、
保育所等の長及び医療機関の管理者に義務付ける。
その他
１ 市町村・都道府県の部局又は施設に、障害者虐待対応の窓口等となる「市町村障害者虐待防止センター」・「都道府県障害者権利擁護センター」としての機能を果
たさせる。
２ 政府は、障害者虐待の防止等に関する制度について、この法律の施行後３年を目途に検討を加え、必要な措置を講ずるものとする。
３ 平成２４年１０月１日から施行する。
※ 虐待防止スキームについては、家庭の障害児には児童虐待防止法を、施設入所等障害者には施設等の種類（障害者施設等、児童養護施設等、養介護施設等）に応じてこの法律、
21
児童福祉法又は高齢者虐待防止法を、家庭の高齢障害者にはこの法律及び高齢者虐待防止法を、それぞれ適用。
精神保健医療福祉の充実に関する検討
障害者制度改革の推進のための基本的な方向について（平成22年6月29日閣議決定）（抜粋）
（４）医療
○ 精神障害者に対する強制入院、強制医療介入等について、いわゆる「保護者制度」の見直し
等も含め、その在り方を検討し、平成24 年内を目途にその結論を得る。
○ 「社会的入院」を解消するため、精神障害者に対する退院支援や地域生活における医療、生活
面 の支援に係る体制の整備について、総合福祉部会における議論との整合性を図りつつ検討し、
平成23 年内にその結論を得る。
○ 精神科医療現場における医師や看護師等の人員体制の充実のための具体的方策について、
総合福祉部会における議論との整合性を図りつつ検討し、平成24 年内を目途にその結論を得る。
退院支援
地域生活支援
平成２３年内に概ね検討済み
・病院からの退院に関する目標値の
設定
・アウトリーチ（訪問支援）の充実
・精神科救急医療体制の充実
・医療計画への精神疾患の追加
・相談支援の充実
（地域移行支援・地域定着支援）
・宿泊型自立訓練の充実
・認知症と精神科医療
等
強制入院
保護者制度
精神障害者毎に１人決められる「保護者」（主
に家族）だけが支える仕組みから地域全体で
支える仕組みへの転換に向け、
・「保護者」のみに課せられた責務の廃止
・「保護者」の同意によらない入院手続き
の検討
「新たな地域精神保健医療体制の構
築に向けた検討チーム」（主担当：厚
生労働大臣政務官）で、
平成２４年６月２８日とりまとめ
人員体制の充実
・ 医療法上の精神病床の医師、看護
師等の人員配置基準は、一般病床よ
り低くなっている。
・ 人員体制の検討に当たっては、精神
病床の機能の将来像も考慮した検討
が必要。
「精神科医療の機能分化と質の向上
等に関する検討会」（座長：武藤正樹
国際医療福祉総合研究所所長）で、
平成２４年６月２８日とりまとめ
１
【新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（第３Ｒ）】
入院制度に関する議論の整理（平成24年6月28日）
（概要）
＜精神保健福祉法で定める入院制度＞
○ 自傷他害のある人を対象に都道府県知事が行う措置入院、本人が入院に同意する任意入院のほか、両入院に該当しない人
で、保護者の同意を要件とする医療保護入院の３種類が定められている。
（※）「保護者」は、精神保健福祉法に基づき精神疾患のある人につき一人決められることになっている。
○ １年間に精神科病院に入院する３８万人の４割（１４万人）が医療保護入院による入院
○ このほか、本人の同意を得られない場合に、医療保護入院のために移送させる仕組みもある（「34条移送」）
＜医療保護入院の課題＞
○
○
○
○
本人の同意なく入院させている患者に対する権利擁護が十分か。
入院の必要性があっても保護者の同意がなければ入院できない。
保護者の同意がなければ退院することができない状況もあり得るため、入院が長期化しやすい。
本人の意思に反し保護者の判断で入院させるため本人との間にあつれきが生まれやすく、保護者には大きな負担。
医療保護入院の見直し
① 保護者による同意を必要としない入院手続きとする。
② 本人の同意によらない入院の期間をできる限り短くするため、
入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入する。
◆入院当初からの院外の地域支援関係者の関与
◆入院期限の設定と更新の審査の実施 等
③ 権利擁護のため、入院した人は、自分の気持ちを代弁する
人を選べることとする。
④ 早期の退院を促進するよう、入院に関する審査を見直す。
◆精神医療審査会（都道府県の精神保健福祉センターに設置）に、退
院に向けた具体的な指示を行う権限を新たに付与
◆必要な人には精神医療審査会が病院に出向いて審査 等
退院後の地域生活の支援
・本人を含め病院等関係者が治療計画を作る仕組みの導入
・急に症状が悪化した場合、1週間など期間限定で医療的支
援を行う短期宿泊支援の導入
入院の契機(34条移送関係)
・34条移送の保護者の同意要件は外す。
・対象者の緊急性の要件の撤廃
・事前調査の明確化と地域支援関係者の参画
措置入院
・保健所の関わりの強化（入院中・退院時への関与を明確
化）と相談支援との連携 等
今後、本人の同意によらない入院の状況を踏まえながら、今回の議論を終着点とすることなく、よりよい仕組みを目指して、検討を深めて行くことが必要。
また、こうした仕組みの運用が担保されるように一定期間ごとに評価するとともに、検証し、よりよい仕組みとなるよう見直しを行っていくことが必要。
2
医療保護入院の見直し
（参考資料）
（「入院制度に関する議論の整理」（平成24年6月28日新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（第３Ｒ））で示された具体的内容）
現在の医療保護入院の手続き
病
院
県
保護者に大きな負担・入院長期化しやすい状況
入院時
10日以内
指定医診察
入院届提出
受理
病院での各種手続き
の実施状況は、年１
回全病院に対して行
う実地指導で確認
入院時
県
受理
精神医療
審査会
入院予定期間
10日以内
（入院期限）
入院届提出
退院支援担当者が、
本人・家族
から聴き取り
代弁者を
選定可
入院予定期間を記
載した入院診療計
画を提出
参画可
院外の地域支援関
係者が、
本人に面会
病院での各種手続き
の実施状況は、年１
回全病院に対して行
う実地指導で確認
精神医療
審査会
入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入
入院後早期 一定期間内
指定医診察
地
域
定期病状報告
保護者同意
見直し後の手続き
病
院
12か月
（以後12か月ごと）
院内の審査会で入
院期間の更新につ
いて審査
退院準備
特に慎重な審
査が必要な場
合
12か月
（以後12か月ごと）
定期病状報告
退院に必要な支援
や環境調整等の内
容を報告
退院に向けた
具体的指示
精神医療審査会
が病院に出向いて
審査
参画可
地域移行支援
円滑な利用へ
受理
受理
精神医療
審査会
精神医療
審査会
精神医療
審査会
3
精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会
今後の方向性に関する意見の整理（平成24年6月28日）（概要）
＜精神科医療の現状＞
○ 新規入院者のうち、約６割は３か月未満で、約９割は１年未満で退院。 一方、１年以上の長期在院者が約２０万人（入院者全体の３分の２）
○ 精神病床の人員配置は、医療法施行規則上、一般病床よりも低く設定（医師は３分の１、看護職員は４分の３）
＜精神病床の今後の方向性＞
○ 精神科医療へのニーズの高まりに対応できるよう、精神科入院医療の質の向上のため、精神疾患患者の状態像や特性に応じた精神病床の
機能分化を進める。
○ 機能分化にあたっては、退院後の地域生活支援を強化するため、アウトリーチ（訪問支援）や外来医療などの入院外医療の充実も推進する。
○ 機能分化は段階的に行い、人材・財源を効率的に配分するとともに、地域移行をさらに進める。結果として、精神病床は減少する。
【機能分化を進めた場合の今後の入院患者のイメージ】
在院者
退院支援
の充実
質の高い
入院医療
３ヶ月
退院者
退院患者
の増加
１年
○３か月未満について、医師・看護職員は一般病床と同等の配置とし、精
神保健福祉士等の退院支援に関わる従事者の配置を規定する。
○３か月～１年未満について、医師は現在の精神病床と同等の配置とし、
看護職員は３対１の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健
福祉士等の従事者の配置を可能とする。精神保健福祉士等の退院支援
に関わる従事者の配置を規定する。
○重度かつ慢性について、調査研究等を通じ患者の基準を明確化し、明
確かつ限定的な取り扱いとする。
○精神科の入院患者は、「重度かつ慢性」を除き、１年で退院させ、入院
外治療に移行させる仕組みを作る。
現
在
の
長
期
在
院
者
>
>
入院日
退院
入院外の治
療に移行
「重度かつ
慢性」
<
<
新
た
な
入
院
患
者
「重度かつ
慢性」
長期在院者
退院
退院患者
の増加
退院者
１年
地域移行
の取組を
推進
将来
○現在の長期在院者について、地域移行の取組を推進し、外来部門に
も人員の配置が実現可能な方策を講じていくと同時に、地域移行のた
めの人材育成を推進する。
医師は現在の精神病床の基準よりも少ない配置基準とし、看護職員、
精神保健福祉士、作業療法士、理学療法士、看護補助者（介護職員）
等の多職種で３対１の人員配置基準とする。
さらに、開放的な環境を確保し、外部の支援者との関係を作りやすい
環境とすることで、地域生活に近い療養環境にする。
以上のように、機能分化を着実に進めていくことにより、今後、精神科医療の中心となる急性期では一般病床と同等の人員配置と
4
し、早期退院を前提としたより身近で利用しやすい精神科医療とする
• 地域で暮らしたいニーズを具体化し実現可能な支
援計画を作成し、支援プロセスの全体を管理する
• 自立訓練やGH・CHのサービス提供を担う職員に
対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、指導
・助言する
• 地域生活に移行後の暮らしで生ずるニーズには、
地域の社会資源も積極的に活用出来るよう、関係
機関と連携・利用調整を行う
２．サービス提供の基本的姿勢
（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）
（２）活用する支援
（３）固有ニーズへの支援
（４）生き方に関わる支援
（５）一人の住民へ誘う支援
都道府県指導者は、テーマごとに、受講者が身近に
感じることが出来る「例えば」（例示）を話せるように
しておきましょう。
支援者の姿勢
（はまり込みやすい落とし穴とその回避）
•地域生活支援の動機付けは本人の意向であること
•地域生活に同じパターンはない
•理想的な地域生活を作るわけではない
•地域生活をして現れる自我は力の芽生え(ｴﾝﾊﾟﾜﾒﾝﾄ)
•実現と責任のずれ・狭間で力（経験）をつける
•個別支援計画は絶対ではない（計画は指針に過ぎない）
•地域生活支援に終わりはない・・・・いつでも修正・相
談・駆けつける・・・分担する・繋ぐ・託す
•待つこと・気付き、が自己実現へと誘う
サービス管理責任者のつながる支援と深める支援を学ぶ
つながる支援
サービス担当者会議
サビ管
相談支援
専門員
(生活訓練)
生活訓練職員
サビ管（ＧＨ）
Ｓさん
市町村
・サービス管理責任者は、相談支援専門員等と連携して、
個別支援の課題を解決するためのチームをつくり、地域
でサポートするためのネットワークを組織する。相談支援
専門員によるサービス担当者会議に参加する。
ピアサポート
叔母さん
精神科病院
相談支援専門員によるサービス利用計画は、トータルプラン
深める支援
・サービス管理責任者は、サービス利用計画をもとに、
事業所内で個別支援会議を開き、個別支援計画（生
活プラン）を作成する。
個別支援会議
サビ管
(ＧＨ）
世話人
世話人
Ｓさん
世話人
叔母さん
相談支援
専門員
サービス管理責任者による個別支援計画、生活プラン
29
（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）
専門家主導の訓練
専門家が判断し作成した訓
練計画は「やらされる」訓
練となりがちで、利用者の
意志とのミスマッチにより、
積極的に取り組む訓練とは
なりにくい
ニーズを見極める前に大切なことは
聴くこと・対話・かかわり
診断・わかったつもりの支援は禁物です。
他人の希望より
利用者の意向
意向を知るために「聴く」
ことを丁寧に行い、
「やらされる」訓練ではな
く、利用者の自主性・主体
性を尊重した「する」支援
を行い、希望する将来像に
向かうため、関係機関と連
携していくことを重視
（２）活用する支援
地域生活移行を支え
るサービスの組み合
わせが不足
地域生活移行支援を、単一
の法人・事業者で行おうと
するため、サービス提供が
限られてしまう
インフォーマルなサービスのイメージはつきますか？
圏域・他の法人のサー
ビスを組み合わせる
地域生活支援を、単一の法人
・事業者で支えるという考え
から脱却し、圏域・他の事業
所のグループホーム、通所事
業、地域生活支援事業、雇用
、インフォーマルサービスな
どと連携して提示し・選択し
・社会資源を組み合わせた支
援
（３）固有ニーズへの支援
昼間の活動も同じ顔
ぶれ
グループホーム利用者が、
同じ顔ぶれで日中活動サー
ビス・余暇活動を利用する
など、地域で暮らしている
のに、集団的で画一的な暮
らしが見られる
目標設定について、退院、退所、就職はゴールで
はありません。
昼間は住居から離れ
てそれぞれの活動の
場へ通う
グループホームは暮らしの
場であり、昼間の活動は、
それぞれ個別固有の生活ニ
ーズや生活パターンに応じ
て、様々なサービス提供機
関を選択し、働く場や活動
の場に通うことが原則
（４）生き方にかかわる支援
地域生活での老い・病
いには、高齢者施設や
入所施設・病院が終
の住まい
老いや病いを得たとき、高齢
者施設や入所施設・病院の
利用という選択肢を当然と
思い、疑問も持たずに終生
の生活の場と決めている
生活支援とは「いのち・くらし・生きざま」支援です。
地域生活の継続・選択
は、利用者ニーズが最
優先される
入所施設・精神科病院から
グループホーム・単身や夫
婦でのアパート生活など、
ニーズに応じて住まいも変
わる。老いや病いを得たと
き、暮らしの選択は、分か
りやすい情報提供と、本人
の意志に沿う支援であるか
が重要
（４）＋α 障害の重い人の生き方支援は
入所施設だけが選
択肢？ケアホーム
は高嶺の花？
入所施設からケアホ
ームへ、医療支援体
制も整える。
障害の重さ？というスケ
ールに依存＝あきらめて
いる。
（誰が本人を代弁するの?
家族が代弁するの?）
生活モデルを作ろう。
自立訓練で見極めは出来る･･
････表情から意思を汲み取
れる。そのノウハウをどう
活かすかが支援者の力量。
あきらめず始めてみないと分
からない
（５）ひとりの住民へ誘う支援
地域住民との交流を
制限してしまう
一人の地域住民として
の生活
迷惑をかけないようにとの
支援者側の思いが優先し、
地域住民との交流の機会を
制限し、地域住民の一人と
しての生活を質的に確保し
ていない
地域の住民たちがホームを
訪問し、利用者が町内の資
源・町内会活動・町内サー
クル等に参加する機会を用
意し、相互の交流を通じ、
利用者が一人の地域住民と
して生活が広がるよう支援
地域をアセスメントしていますか？
地域社会への参加の機会のつくりかたを
持っていますか？
３．サービス提供のポイント
（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）
（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援
（３）体験を重ねてエンパワメントを支援
（４）きめ細やかなモニタリング
（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携
都道府県指導者は、本人の声を伝えましょう。
障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律
「障害者福祉施設従事者等による障害者虐待」とは、障害者福祉施設従事者等が、当該障害者福祉施設
に入所し、その他当該障害者福祉施設を利用する障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサー
ビスの提供を受ける障害者について行う次のいずれかに該当する行為をいう。
一 障害者の身体に外傷が生じ、若しくは生じるおそれのある暴行を加え、又は正当な理由なく障害者の
身体を拘束すること。
二 障害者にわいせつな行為をすること又は障害者をしてわいせつな行為をさせること。
三 障害者に対する著しい暴言、著しく拒絶的な対応又は不当な差別的言動その他の障害者に著しい心
理的外傷を与える言動を行うこと。
四 障害者を衰弱させるような著しい減食又は長時間の放置、当該障害者福祉施設に入所し、その他当該
障害者福祉施設を利用する他の障害者又は当該障害福祉サービス事業等に係るサービスの提供を受け
る他の障害者による前三号に掲げる行為と同様の行為の放置その他の障害者を養護すべき職務上の義
務を著しく怠ること。
五 障害者の財産を不当に処分することその他障害者から不当に財産上の利益を得ること。
権利擁護の基本は、話を聴くことです。
（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）
• ニーズに基づいた個別支援計画の作成と評価
• 言葉に表れないニーズへのアプローチ
（その人の個別特有の生き様に寄り添うことでニー
ズに近づく）
• 地域の暮らしの場面から様々なニーズに気付く
（ニーズの特定に必要な洞察力）
（参考）
本人からインタビューへの注文１
•自分に関心を持っていることを身体中で伝えてほしい
•僕の表情を見ながら進めてほしい
•「聴く」ためにあなたの自己紹介やおしゃべりをしてほしい
•質問する人ばかりしゃべっていると僕は疲れる
•質問したら僕の返事をゆっくり待ってほしい
•うまく返事ができないときは、「どういうこと？」と聞き直してほし
い。返事ができないのではなく質問がわからない
•一回で答えたくないときがあるのに、すぐ次の質問に行ったら
びっくりする
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
本人からインタビューへの注文２
•感想をいちいち言わないでほしい
•答えたことを勝手に決め付けられると「よく聴かない人だ」と思う
•言葉があまり言えない人はかわいそう
•今までどんな風に障害のある人と付き合ってきたかが分かる
•答えをもう決めているなと感じることがある
•話し終わった気持ちよかったなと思えるのは本当に少ない
•また話したいなと思える職員になってほしい
•利用者と話ができなくて給料をもらってはいけないと思う
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
本人の声から導かれたもの
•障害があってもなくても望む暮らしにそんなに差はない
•私たちの声を聴いて！というメッセージは障害が重くても、コ
ミュニケーションが難しくてもある！
•「施設や病院よりはマシ」ではなく本人・家族が望むような「豊か
な暮らし」を目指そう！
•地域、住民はすてたもんじゃない。障害者の存在を「町の財産」
と言い始めた応援団は少なくない
•障害者自身が「人を繋ぐ」才能や魅力をたくさん秘めていた！
（施設内では発揮できなかった）
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
支援者が留意したいこと
•障害のある方の「働く力」を正当に評価しているか
•障害のある方の能力の限界を一時的な場面・状況だけで決め
つけていないか
•うまくいかない理由を何でも「障害」のせいにしていないか
•「できない」理由ばかり考えず、 「どうすればできるか」を考え
ているのか
•指示や説明する側のコミュニケーションは適切か
•過去に失敗しても、今日はできるかもしれません
•小さな成功体験の積み重ねで、人は成長します
•聴くことこそ、最大の権利擁護
都道府県指導者は、ご本人の声を伝えることができ
るようにしましょう。
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援
• 地域生活移行が最終ゴールではなく、移行後の普
通の暮らしをどのように実現するのか、支援課題を
明確にする
• 基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）
を獲得し、ＧＨやＣＨでの暮らし、一人暮らし、就労
に向けた支援計画の作成する
• 気付き、自信を持ち、自己を確認していく支援に留
意する
聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。
契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でな
ければならない・・・はず。
•本人が決定する機会・選択する経験、そうした場面がこ
れまで用意されてきたのだろうか。
•不安を感じながら、ニーズとして表す意味を支援者は感
じ、ニーズにまだ表れていない深い思いに気付く必要が
ある。
•集団支援の支援者癖を改善する気付きのトレーニング
１００字要約したニーズの最初に「主語＝私は」を入れ
てみる
個別支援計画の作成における課題整理の工夫
• 都道府県の研修では、ケアマネジメントのアセスメント、課題整理、ご本人の希望
に即した個別支援計画の作成について、再確認する機会となる。
• アセスメントでは、できることとできないことをチャックしているうちに、ご本人の全
体像がぼやけてしまうことがある。⇒アセスメントを１００字程度で要約してみる。
• ご本人の意向等のニーズを、一つひとつ整理しながらも、支援課題を全体的に整
理する。
• ご本人の能力、家族、インフォーマルな支援等の状況等は、利用者の状況、環境
の状況に整理する。
• 支援者の気になることや推測できることには、ご本人の強さ、可能性、揺れ具合
も含めた見立てとして整理する。
• 支援者の見立てのうえで、ご本人の希望に即した支援を行うためには、もう一度
、ご本人の全体像を確認する。⇒「○○さんって、どんな人」ということを、１００字
程度でまとめてみる（箇条書きでも可）。
• ご本人の全体像をふまえて、ご本人の希望に即した支援を行うための解決すべ
き課題を整理する。
（３）体験を重ねてエンパワメントを支援
• 地域生活への移行を目指し、自立訓練では集団的
支援と個別支援の効果的な組み合わせによる基
礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）の
獲得をめざす
• 暮らし（グループホーム、ケアホーム）の中でも体
験を重ねて、一つ一つ、暮らしの力を獲得する
• 自己決定（選択と決断と責任）に基づき、一つ一つ
の体験と自信を積み重ねた支援
• 個別支援計画の中で発揮可能な本人自身の役割
を明示し、着実に自信につなげる支援（失敗ではな
く、チャレンジ。繰り返す勇気という支援）
（参考）
パーソンセンタードプラン（本人中心計画） ・・・（滋賀県事業団から）
計画
評価
自分がすること
本人の目標を記入します。
支援者がすること 本人が支援者に対し、希望する支援の内容を記入します。
自分の評価
本人が目標に対して、どこまで達成できたか等を評価し記入します。
支援者を評価
本人が支援者に対して、希望する支援をしてくれたかどうか評価し記入します。
本人かくにん印
評価が済んだあと、確認印を押してもらいます。
ほんにん ちゅうしんけいかく
あん
パーソンセンタードプラン（本人中心計画）（案）
しえん
けいかく
○○さんの支援計画
作成日：平成　年　月　日
しょうらい
せいかつ
ぐたいてき
じぶん
きぼう
○将来、どんな生活がしたいですか？できるだけ具体的に、自分の希望をかいてください。
ねん
じぶん
しえん
しゃ
けいかく
○この１年で自分がすること　と　支援者がすることの計画をたててください。
じぶん
自分がすること
しえん
しゃ
支援者がすること
じぶん
ひょうか
ひょうか
自分の評価
評価 しえん しゃ ひょうか
支援者を評価
けいかく
計画
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月
けいかく
計画
くらすこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
はたらくこと
ひょうか
評価
ほんにん
本人が自分の支援計画を
ラフスケッチする力を付ける。
自覚を持っていただく・・・自分
で（責任）という視点
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
たの
楽しむこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
かね
お金のこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
そのた
ひょうか
評価
本人かくにん印
・本人を中心とした計画策定
・主に軽度から中度の知的障害、精神障
害をもつ方で、意思表示ができ、意見のや
りとりができる方
・原則として本人が記述、困難な場合は
サービス管理責任者が代筆
※本人と一緒に計画を策定していくことに意味
がある
※支援者主体の計画とならないように。無簿な
計画とならないように。いつでもプラン修正。
チャレンジし続けることが肝心。
（４）きめ細やかなモニタリング
• モニタリング項目の確認（生活に直結したチェック項目
を本人と一緒に確認）
• 本人のニーズや生活環境などに対してきめ細かいモ
ニタリングを行い、小さな変化を見逃さず、個別支援
計画の修正を繰り返す
計画をつくることが目的ではありません。
• モニタリングは、権利侵害を防止する
– 気軽に相談出来る仲間などの人間関係の拡がりはどうか
– 個々の生活の場であるグループホーム、ケアホームなどで
は閉鎖的になりやすい場であることを自覚し、権利侵害を
防止する（集団管理の排除）
例えば、権利擁護について
・地域生活においては、サラ金から虐待までさまざまな権利
侵害を受ける可能性があるが・・・
↓
サービス管理責任者は下記の視点が欠かせない！
・権利擁護のための仕組みをつくる
一事業者では限界があるので、外部の権利擁護事業団体の積極的な活用
連携を図り、情報交換を行う。（特に相談支援専門員との連携が重要）
権利侵害にあいそうな情報を本人にわかるように伝えたりＳＳＴを実施する。
・閉鎖的になりやすいホームでの権利侵害を防ぐ
複数の職員が関わり、内部牽制の仕組みを作る
・人間関係などの関係支援は不可欠
利用者が困ったときに気軽に相談できるよう、身近な相談支援専門員と顔見知りの関
係になれるようサポートする
（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携
• 地域生活移行後に向けた相談支援専門員との役
割分担と連携
連携とは？大切なことはなんですか。
• 個々が作り出す、人間関係、地域の社会資源との
関係を丁寧に取り結ぶ支援
• 本人の社会的関係を拡げる地域の関係機関との
連携
• 地域生活に必要な地域の社会資源を改善、開発
するために、地域自立支援協議会への参画
自立支援協議会とは、新しい仕組みではありません。旧来のさまざまなサービスを
生み出してきたインフォーマルなネットワークを組織化したもです。
どのように連携ネットワークを作っていくか
☆事業所内で支援に関わる関係者だけが集まっていた旧来の
ケア会議
必要なサービスに気付いたとき、周囲に利用できるサービスがないか調
べよう。使いやすくするには、使うことでしか気付かない・気付けない。
利用者ニーズの実現に向けて話し合う個別支援会議を持とう。
個別支援会議からサービス等利用計画へと連動する仕組みを作ろう。
あったら良いなというサービス、修正したら使い勝手がいいなというサービ
スは、自立支援協議会に積極的に関与して、同じようなニーズを持っている
人たちの課題解決へと共有化を図ろう。
地域自立支援協議会組織図（イメージ）
サービス担当者会議
サービス担当者会議
サービス担当者会議
サービス担当者会議
ニーズ・課題・困難ケース等
潜在ニーズ
部会
毎月開催
権利擁護
部会
地域移行
部会
毎月開催
毎月開催
運営会議（事務局会議）
定 例 会
全 体 会
毎月開催
年２～３回
毎月・随時開催
児童部会
毎月開催
くらし部会
毎月開催
就労部会
毎月開催
部会は変幻自在に！個別の課題
から紡ぎ指される課題を集積すれ
ば部会となるし、課題が変われば
部会を再編！
重要なことはタイムリー課題解
決！
例えば、個別の課題から事業化にむけた取り組み
個別援助技術、集団援助技術、地域援助技術を駆使しよう
個別の課題
プログラム
事業化
退院意欲がない
意欲回復
プログラム
地域で行う
退院準備講座
外泊してみたい
体験宿泊
外泊体験事業
家族が
拒否している
家族説明会
地域移行を
めざした家族教室
支援する人
がいない
市民サポート講座
地域世話人制度
支援する人
がいない
ピアサポート講座
ピアサポート派遣事業
ピアスペシャリスト制度
新たな社会的入院を
つくらない
ひきこもりがちな
精神障害者支援
ひきこもりがちな
精神障害者の訪問事業
４．アセスメントのポイント
（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について
（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動等
の生活全般にわたるアセスメント
（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる
（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係
（５）権利擁護のために
（６）地域社会資源の把握
（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について
• 本人の障害特性と状態像を理解する
• 主訴とニーズの違いを理解する
傾聴と共感 対話とかかわり
• 「主語＝私」で始まる計画となるよう本人のニーズ
に心がける
• 表出出来ないニーズの把握にも留意する
– 本人の声（ニーズ、不安、ストレス）を記録化する
（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動
等の生活全般にわたるアセスメント
•
•
•
•
援助過程、参加過程、環境との相互作用としてのアセスメント
個人のストレングスの３要素 熱望、能力（コンピテンシー）、自信
環境のストレングスの３要素 資源（リソース）、社会関係、機会
日常生活動作、ＩＡＤＬ、健康、生活基盤、コミュニケーションスキル、
社会生活技能、社会参加、教育、就労などの生活全般にわたるア
セスメント
– 生活の場面（環境）の正確な把握
• アセスメントは現状の把握とともに、過去の支援記録も参考になる。
• 自立訓練、グループホーム・ケアホームの各事業毎に、重点的なア
セスメント項目を確認する
（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる
• グループホーム・ケアホームを目指すのか、一人
暮らしを目指すのか、就労を目指すのか、生活習
慣の確立を目指すのか、まず必要な支援を見立て
る
• 目指す目標に向けての支援上の課題を丁寧に評
価し、本人とともにその優先順位を確定する
• 不安やストレスの軽減を図りつつ、小さな前進を確
認する
（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係の構築
• 地域の中で普通に暮らすために、どのような自己実
現を図るのか確認する
– 本人の可能性や強み（得意なこと等）を把握する
• グループホーム・ケアホームという住まいの場、地
域での活動の場がどのように生活を支え、社会的
関係の繋がりを拡げることが出来るのか、具体的に
確認する
– 「自分が何かをして、それを他人が認めてくれる」というこ
とは、社会的関係の中において、はじめて出来ること
（５）権利擁護のために
• 本人の意向優先を第一に
– 家族とのニーズをめぐるズレにどう向き合うか
• 家族関係、地域の人間関係、生活基盤や金銭管
理状況などの正確な把握
– エコマップを本人と一緒に作成する
家族が「本人中心の支援」に移行するために、サービス管理責任者が
できることを考えてみましょう。
（６）地域社会資源の把握
• 地域の社会資源を把握する
• 地域の社会資源を本人が理解出来るように支援
する
– 地域の状況をビジュアルにして知る支援（ＧＨ・ＣＨ、近
くの店、駅、目立つ建物等の写真を活用）
– 見て、体験するための支援（パンフレット資料の提供と、
サーヒス資源をどのように利用するか）
・・・示す（される）からアクティブ（する）へ・・・
• 地域自立支援協議会へ参画し、関係機関との拡
がりを進め、実情を理解する
５．サービス提供プロセスの実際
（０）サービス提供のプロセス
（１）相談支援時の状況把握
（２）アセスメント
（３）個別支援計画の作成
（４）個別支援計画の実施
（５）中間評価と修正
（６）終了時評価
受講者にあった事例を作成しましょう。
太郎さんを支えるサービス利用計画と個別支援計画の連携
太郎さんは、地域相談（地域移行支援）を利用して、２０年間入院した精神科病院からグループ
ホームに入居することを希望しています。日中は就労継続B型事業を利用しながら、自分の人生を
取り戻していきたいと希望しています。
ケアホームの
サービス管理責任者
サービス担当者
会議
就労継続B型事業所の
サービス管理責任者
サービス等
利用計画
太郎
さん
個別支援計画
個別支援計画
ケアホーム
就労継続B型事業所
太郎さんの地域生活を支えていくために、相談支援専
門員は、トータルプランとしてのサービス等利用計画
を作成し、２つのサービス提供事業所のサービス管理
責任者は、個別支援計画を作成して、連携が取れた
サービスが提供されるように調整・支援している。
一人暮らしが
したい
相談支援専門員
指定相談支援
事業所
行政職員
相談支援専門員とサービス管理責任者の連携
相談支援専門員による支援
相
談
支
援
事
業
者
ア
セ
ス
メ
ン
ト
サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
サ
ー
ビ
ス
事
業
者
サ
ー
支
給
決
定
（
市
町
村
）
ビ
ス
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（続
モサ
ニー
タビ
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）支
援
サ
ー
ビ
ス
等
利
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ス
担
担
者
サ
サ
ー
ビ
ス
等
利
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画
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変
更
相
談
支
援
時
の
状
況
把
握
ア
セ
ス
メ
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ト
個
別
支
援
計
画
の
原
案
個
別
支
援
会
議
個
別
支
援
計
画
当
（個
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ー支
ビ援
ス計
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モ
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グ
サービス管理責任者による支援
者
会
議
個
別
支
援
計
画
の
変
更
63
サービス提供のプロセス
（
サ相
ー談
ビ支
ス
等援
利時
用事
業
計者
画
案
）
（
１
）
相
談
支
援
時
の
状
況
把
握
（
２
）
ア
セ
ス
メ
ン
ト
①
初
期
状
態
の
把
握
②
基
本
的
ニ
ー
ズ
の
把
握
③
課
題
の
整
理
（
３
）
個
別
支
援
計
画
の
作
成
支
①
到
達
目
標
の
設
定
②
個
別
支
援
計
画
の
作
成
援
（
４
）
個
別
支
援
計
画
の
実
施
会
（
５
）
中
間
評
価
と
修
正
議
（
６
）
終
了
時
評
価
①
支
援
計
画
の
中
間
評
価
②
支
援
計
画
の
修
正
（１）相談支援時の状況把握--1
事例より
実施方法
•
本人の意向を丁寧に聴く（ラポ
ール形成）。
抱えている課題（問題）を一緒
に明らかにする。
緊急か否かの見立てをする。
主人公は（私）本人。
•
•
•
必要なツール
•
自分の人生を取り戻したい
思いを聴くこと
・人生を取り戻すってどういう意味?
・共感的に聴く
・どんな暮らしをしたいのか
・再確認・・・
働くこと、楽しむこと、役に立つことを望んで
いるんだ。
・
相談受付表
サービス管理責任者の視点
・本人の意向（問題解決の主人公は利用者）は？
・現実的なニーズは何か？
・本人から必要な情報が聞き取れているか
どんな生活が待
ち受けているのか
不安です。
（１）相談支援時の状況把握--2
事例より
実施方法
•
•
•
•
相談支援専門員は、本人、家族、サー
ビス管理責任者・行政等と連携しサー
ビス等利用計画を作成する。サービス
管理責任者は本人の意向、支援方法
について関係者と共有する。
アセスメント開始の協力・理解を得る。
提供が想定される具体的サービス、サ
ービス利用の経費、利用の手続きにつ
いて情報提供し、確認する
個人情報の管理は慎重に行う
自分の人生を取り戻したい
思いを聴くこと
相談支援専門員が招集したＧＨ・就労継続Bサー
ビス管理責任者・行政・世話人・本人・家族でサー
ビス担当者会議に参加して、ニーズを整理して、
キーパーソン・役割分担を確認する。サービス等
利用計画に基づき、太郎さんの意向を確認して個
別支援計画の作成を準備する。
必要なツール
•
相談受付表
サービス管理責任者の視点
・本人に当該事業以外にどの程度の支援機関が関与しているか把握する
・本人者の同意の上で、関係機関の見立てや主訴の必要な情報が提供できているか
・必要な情報が聞き取れているか
（２）アセスメント ①初期状態の把握
事例より
実施方法
•
障害種別や支援方法に応じた評価表に
基づき、適切な評価を行う。
身体状況や精神・心理状況など状態像の
客観的な把握に努める。
個人情報の管理については慎重に行う。
•
•
必要なツール
•
自分の人生を取り戻したい
ＧＨの体験利用等で
・計画的な支出はどの程度できるか
・預金管理は？権利擁護はどうしたいのか？
・健康管理・家事はどこまでできるか？
・余暇活動・仲間の状況確認
・情報を収集する
・・・知ること（評価）
障害種別や支援事業に応じた評価表
サービス管理責任者の視点
・適切な評価項目を選択しているか
・必要な情報が集められているか
・チームスタッフの意見など、必要な情報が集められているか
（２）アセスメント ②基本的ニーズの把握
事例より
実施方法
•
•
本人（必要に応じて家族）の意向を丁寧
に聴取しニーズを把握。
評価から得た心身状態の結果と本人の
意向から、到達目標につながる支援課
題の把握。
必要なツール
•
障害種別や支援事業に応じた評価表
・調理ができるようになりたい。
・計画的な金銭の使い方を身につけたい。
・趣味は？何をしていると楽しいか。
・どんな環境がしっくりくるのか。
・人とのつきあい方は？
・役に立つってどんことなのか。
・望んでいる生活を・・・確認する
サービス管理責任者の視点
・本人の強み・良さを的確に評価しニーズ把握しているか
・関係者の意見は把握しているか
・必要な情報が集められているか
・データに基づく客観的な分析ができているか
自分の人生を取り戻したい
（２）アセスメント ③課題の整理
実施方法
•
•
•
本人の初期状態や基本的ニーズの把
握から、課題を整理する。
支援項目ごとの課題は、整理にあたっ
て優先順位を設定して進める。
課題設定が本人不在とならないように
留意。
必要なツール
•
•
障害種別や支援事業に応じた評価表
支援項目ごとの課題の整理表
サービス管理責任者の視点
・データに基づく客観的な分析ができているか
・具体的で適切な課題が示されているか
・優先順位は付けられているか
事例より
自分の人生を取り戻したい
ＧＨ・ＣＨであれ
・菊作りが趣味。
ば、世話人・生
・働く気持ちはあるが、頑張り過ぎて疲れやすい。
活支援員・ヘル
・人の役に立つボランティア活動をしたい。
パー等に第一
・活動の希望が新たなニーズとなる。
次アセスメント
・阻む阻害要因は何か・・・
調査に参加して 見極めること
もらう・・・
（３）個別支援計画の作成-1（サービス等利用計画との連携）
実施方法
•
•
•
サービ提供機関の個別支援計画を突合
せし、調整し、サービス等利用計画へ反
映させる。
課題から、サービス提供の到達目標が共
有されているか、個別到達目標（項目=ニ
ーズ）の役割分担は整合性・連続性があ
るか
サービス提供に偏りはないか。
必要なツール
•
•
個別支援計画表・課題整理表
サービス利用計画表
サービス管理責任者の視点
・具体的で適切な課題と目標が示されているか
・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか
事例より
到達目標
項目（ニーズ）
自分の人生を取り戻したい
充実した生活をおくる。
本人の役割
ｻｰﾋﾞｽ提供機関
日常生活
調理と金銭の使い
方を覚えます。
ＧＨ
働くこと
頑張りすぎないよう
心がけます。
就労継続B
楽しむこと
役に立つこと
庭で菊作りをします。 ＧＨ
駅前清掃活動に参
加します。
地域活動
（３）個別支援計画の作成-2（個別支援計画）
実施方法
•
•
•
•
サービス等利用計画との整合した到達す
べき目標を定める。
到達目標は、サービスの到達目標である
主目標と個別到達目標（項目=ニーズ）な
どからなる。
到達目標は、時間軸をとおして段階を踏
んで達成される。
時間（支援期間）と領域（支援内容）の観
点から個別支援計画を作成。
必要なツール
•
•
個別支援計画表・課題整理表
サービス利用計画表
サービス管理責任者の視点
・具体的で適切な課題と目標が示されているか
・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか
事例より
自分の人生を取り戻したい
到達目標
充実した生活をおくる
項目（ニーズ）
支援内容
担当者
調理の上達
献立をつくりながら調理を
します。
世話人
金銭の使い方
出納帳をつけましょう。
世話人
楽しむこと
菊作り
役に立つこと
地域活動（ボランティグ
ループ）に紹介します。
世話人・地域
の人
サービス管理
責任者
（４）個別支援計画の実施-1
実施方法
•
•
•
•
•
自分の人生を取り戻したい
支援スタッフの役割を明確にする。
支援スタッフはお互いに情報交換しながら
支援を実施。
時間軸（段階）を意識した支援に努める。
支援のペースやスケジュールについては、
本人の同意を得て実施する。
設定された目標を、効率よく達成することに
努める。
必要なツール
•
事例より
個別支援計画実施表
サービス管理責任者の視点
・支援スタッフの相互連携がとれているか
・段階を意識した支援となっているか
・利用者の同意を得ながら支援しているか
・設定された目標は効率よく達成されているか
世話人さんと一週間の献立をつくることから始
めます。夕食では調理の段取りを覚えます。
金銭の使い方は、出納帳に記録することから
始めます。・・・できることと苦手なことを確認
すること
（５）中間評価と修正 ①個別支援計画の評価
実施方法
•
•
•
•
自分の人生を取り戻したい
時期（段階）ごとに、到達目標達成度を評
価・分析。
本人にサービスが適切に提供されている
かを評価。
達成度は、初期状態と比較して主目標及
び個別目標の観点から評価。
評価は本人も一緒に。併せて、本人の意
向や環境の変化なども評価。
必要なツール
•
事例より
中間評価記録表
サービス管理責任者の視点
個別支援計画の評価は本人も一緒に
目標をクリアした点、困難な点を、本人に充分
に説明し、困難な目標については、ブレイクダウ
ンした実現可能な当面の目標設定の検討
・段階ごとの到達目標の達成度はどうか
当初のアセスメントとのズレの確認
・本人の満足度はどうか
本人のエンパワメントの視点で・・・評価
・本人の意向や環境の変化をとらえているか
（５）中間評価と修正 ②個別支援計画の修正
実施方法
•
•
•
•
自分の人生を取り戻したい
到達目標に達成するためにサービス利用
計画・個別支援計画プログラムを修正。
提供されるサービス内容を修正。
修正にあたっては、 時間軸と支援（サービ
ス）内容の観点から修正・変更。
本人に修正や変更の同意を得る。
必要なツール
•
事例より
サービス等利用計画・個別支援計画の修
正・変更記録表
サービス管理責任者の視点
・本人の意向や目標の達成度など、
・支援の進捗度を見定め、軌道修正しつつも
・最終目標は見失わないように
ズレの修正
調理は上達した
働くことにも慣れてきたけれど物足りない。
菊作りは楽しい、同好会に入りたい。
ＧＨの同居の人としっくりこない。
変更事由が発生したら、適時個別支援会議
の開催、相談支援専門員によるサービス担
当者会議の招集を依頼して、計画修正と支
援援担当を再確認する
（６）終了時評価
事例より
実施方法
•
到達目標達成度を含めたサービス等利用計画
・個別支援計画全体を客観的に評価。
サービス提供はスムーズに行われたか、また、
行われなかった場合の原因は何かを評価。
本人の状態の変化・満足度などの観点から評
価。
同様のケースの個別支援計画作成に評価を
活かす。
サービス担当者会議での振り返り。
自分の人生を取り戻したい
必要なツール
グループホームを退所して、
一人ぐらしをしたい・・・・。
再アセスメント。支援計画の修正を経
て・・・。⇒終結
支援のふり返り（評価）が重要
どのようにフェイディングしていくのか
相談支援専門員による見守り
サービス管理責任者によるフォローアップ
地域の人的資源との関わり・・・等
•
キーパーソンを確認する
•
•
•
•
終了時評価表
サービス管理責任者の視点
・到達目標の達成度はどうか
・適切なサービス提供ができたか
・利用者の満足度はどうか
・事例としてまとめ今後の参考としているか
引く支援・・・生活支援場面でのフェイディングは
・あこがれ？念願のＧＨ・ＣＨ等での地域生活
・支援者は、その願いの実現のために様々なサービス（フォーマル・イン
フォーマル）を駆使して支援計画に書き込んでいく。
・挫折を避けようと、こぼれ落ちないセーフティネットを張り巡らせる。
・一方でそうした緊張感はいつまでも続かないと支援者は思っている。
・頼りにしたい本人の力＝エンパワメントは、「本人自身の気付き」により
力が蓄えられる。
・徐々に引いていく支援（フェイディング）は、地域生活・職場・余暇活動の
様々な場面で本人が主体的に暮らす「気付き」の促しと共に、支援の中
心を第三者に託していく関係作りにある。
・フェイディングは支援の初日から開始（支援者はバランス感覚が必要）
支援の方法と量をどのように減らしたら良いか（以下。参考）
１．支援の介入度を下げる（経験を→振り返り・気付き→第三者の参加→見守り）
２．距離を離す（すぐ近くで視界の中→近くで視界の外→離れて視界の外）
３．コミュニティの活用（支援者は人垣を作る役割（黒子）となり、徐々に距離を置く）
６．サービス管理責任者の役割
（１）サービス管理責任者の業務整理
（２）サービスの評価の基準（例）
・エンパワメントの視点による評価
・市民としての暮らしの視点による評価
（３）サービス提供職員への指導助言
都道府県受講者は、サービス管理責任者の経験がない人が多数です。
未経験者に理解してもらうためには、どのような工夫が必要ですか？
受講者の職場のサービス管理者はどんな仕事をしているかを話してもらう
ことで一つの方法です。イメージを膨らませることができます。
①支援プロセスの管理
進行管理・個別支援会議開催・支援課題の整理・方針の設定・個別支
援計画作成と管理
②職員への指導助言
スーパーバイズ・個別支援会議の進行・OJT・OFF-JT
③関係機関との連携
サービス担当者会議参加・相談支援専門員と連携・支援
チーム・ネットワーク構築・自立支援協議会への参画
④その他
満足度調査の実施・第三者評価の導入・事業展開への提案・リスクマ
ネジメント・苦情受付
視点
エ
ン
パ
ワ
メ
ン
ト
市
民
の
暮
ら
し
評価の項目
評価の方法
質の高い
サービスの提供
①利用者の到達目標達成度
②利用者や家族の満足度
③サービス管理責任者自身の自己評価の導入
④苦情解決件数
⑤質の第三者評価の導入
職員の質の向上
①資格取得の促進 （キャリアアップ）による有資格者数
②効率的な支援会議の運営
③ＯＪＴ、ＯＦＦ-ＪＴの実施件数（時間）
④リーダーシップの発揮
事業の推進
①利用者数の増減、平均施設入所期間
②地域や就労系事業へ移行した利用者数、定着率
③事業所、利用者と社会資源との関係図の作成
④地域関係機関との円滑な連絡（地域自立支援協議会）
エンパワメントの視点による評価
• 計画変更が本人の気付きであったか、振り返りを
本人と丁寧に行う
• 本人の到達目標の達成度、満足度、暮らしぶりの
変化、出来ることの確認などを通して、どのような
支援が適切であったのか検証する
• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係
機関同士で相互評価を行う
市民としての暮らしの視点による評価
• 本人と地域の社会資源がどのように結びついてい
るかエコマップで確認する
• 市民としての普通の暮らしとは何かを示し、何が達
成されたのか確認する
• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係
機関同士で相互評価を行う
・チームマネジメントが基本であること
・利用者の権利擁護などの幅広い視点を伝えること
・高度な専門的な知識・技術獲得のための研修などの企画・運営
実 施 方 法
・適宜のスーパーバイズ
・「個別支援会議（事業所内カンファレンス）」の進行役として、議論を深める
・「サービス利用計画書」に基づく、事業所としての「個別支援計画」の作成
・研修等で off the job trainingを行う
・利用者面接、家族面接、見学案内に同席する等 on the job trainingを行う
ねらい
・大きな成果は良好なチームワークで生まれることの徹底・チームの共通目標を設定し課題を共
有すること・チームメンバーのやる気を引き出すこと（指摘より気付きへ）・情緒的コミュニケーショ
ンと課題的コミュニケーションを図る・メンバーの役割を明確にし、適材適所に心がける・チームの
ルールは、明確にしておく・コーチング技法を身につける・成果主義の導入・育成方法の検討
地域生活（知的・精神）分野における
サービス提供職員への指導・助言
• GH・CHや自立訓練のサービス提供を担う職員に対
して、ニーズに即した支援となるよう評価し、具体的
に指導・助言する
• 地域生活支援の現場では、一人で判断し、支援を
組み立てる場面が多いため、報・連・相（報告・連絡
・相談）を徹底させる
• 支援は、計画通り、想定通りには行かない。問題発
生への対応は、指摘より気付けるようマネジメントす
る
スーパービジョン
スーパービジョン（super vision）とは、スーパーバイザー（指導する者）とスーパー
バイジー（指導を受ける者）との関係間における対人援助法で、対人援助職者（医療福
祉教育現場、特に相談援助職）が常に専門家としての資質の向上を目指すための教育
方法です。大別すると、個人スーパービジョンとグループ・スーパービジョンがあり、個
人は１対１で、グループは数人でスーパーバイザー（指導者）につくことをいいます。具
体的には、実際の面接場面や模擬面接（ロールプレイ）を通して、下記の3点の機能を
ふるに発揮し、スーパーバイジーに対して自己の盲点について自らが気づくことを促し
ます。
1.管理的機能：スーパーバイジーの能カを把握し、それに見合う業務を担当させるなか
で成長をはかれるように管理する。
2.教育的機能：すでに獲得している知識、技術の活用を促す方法を示唆したり、不足し
ている知識を指摘し課題を示す。
3.支持的機能：スーパーバイジーが業務上で出来ていることを認めるとともに、出来て
いないことに気づき、取り組もうとする意思を励ます。
出典：医療用語・福祉用語辞典
よき支援者として・・・関わりの留意点 １
１ 援助者の柔軟性，能動性が必要
２ 固定観念にとらわれず，中立的
３ 支援するのではない。自ら育つこと（エンパワメ
ント）を支援する→引く・足す支援ができますか
（実は関わりによって支援者もスキルアップ）
＜エンパワメント＝成長の視点＞
①選択と責任
②課題処理の当事者
③対人関係の拡がり
よき支援者として・・・関わりの留意点 ２
４ 共感的であるか
・・・ロールプレイは効果的
５ 援助に関しての構造化と制限の必要性
・・・チームで共有しているか・どこまで関わるか
６ 援助者の役割と限界の認識
・・・あなたはどこまで関わるのか・役割は
７ 援助者の自己認知
・・・あなたは今どこにいるか（立ち位置の確認）
支援者へのストレスマネジメント
・つらい気持ちを言語化する
・原点に戻って考える
・プラス思考
・集団で検討する（共有と共感）
・スーパーヴィジョンの機会を作る
圏域という発想
仲間がいる
一人じゃない
視野が広がる
サービス管理責任者の仕事
・チームとして共に支える関係性
・技術的な指導と共に、地域支援の理念を共有する
スキルアップ・トレーニングが必要だと感じたら
・・・連携で乗り切ろう
圏域単位で集まる
トレーナーを配置
障害分野を越えて
定期的に実施
時にはケース検討・ロールプレイによる共感体験・
インシデントプロセス法（気付きのトレーニング＝自
分の常識を広げる）も有効
世話役はサービス管理責任者が黒子役で・・・
サービス管理責任者は、
事業所内はもちろんのこと
事業所のある市町村や圏域内で
サービス管理責任者、
サービス提供職員が研鑽して
スキルアップできる仕組みを
自立支援協議会や相談支援専門員
連動してつくりましょう。