Transcript PowerPoint - 国立障害者リハビリテーションセンター

サービス管理責任者研修テキスト
分野別講義
「アセスメントと及び
サービス提供の基本姿勢」
＜地域生活（知的・精神）（生活訓練・ＧＨ・ＣＨ）＞
平成２２年９月９日
分野別のアセスメント及びモニタリングの実際
（目 次）
１．分野別事業概論
（１）地域生活（知的・精神）分野における研修目標の確認
（２）自立訓練（生活訓練）、GHCHの事業概要
（３）最近の動向
（４）地域生活支援におけるサービス管理責任者の役割
２．サービス提供の基本的姿勢
（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）
（２）活用する支援
（３）固有ニーズへの支援
（４）生き方に関わる支援
（５）一人の住民へ誘う支援
３．サービス提供のポイント
（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）
（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援
（３）体験を重ねてエンパワメントを支援
（４）きめ細やかなモニタリング
（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携
４．アセスメントのポイント
（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について
（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動
等の生活全般にわたるアセスメント
（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる
（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係
（５）権利擁護のために
（６）地域社会資源の把握
５．サービス管理プロセスの実際
（０）サービス提供のプロセス
（１）相談支援時の状況把握
（２）アセスメント
（３）個別支援計画の作成
（４）個別支援計画の実施
（５）中間評価と修正
（６）終了時評価
６．サービスの評価
（１）サービス管理責任者が行う評価の基準（例）
・エンパワメントの視点による評価
・市民としての暮らしの視点による評価
（２）サービス提供職員への指導助言
１．分野別事業概論
厚 生 労 働 省 社 会 ・ 援 護 局
障 害 保 健 福 祉 部 障 害 福 祉 課
（アセスメント等）
○ 病院や施設からの地域生活移行に伴う不安を理解し、漠然とした本人の目指す暮ら
しを具体化し、実現可能なニーズとして確定する必要がある。
→ 地域で暮らしたい（ＧＨ・ＣＨで暮らしたい、一人暮らししたい）希望を全体像の中
から聴き取り受け止めるアセスメント方法を理解する演習内容とする。
（地域生活移行後を意識した取組）
○ 本人が地域生活を営むため、基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣など）を
獲得し、地域の社会資源（人や組織）と社会的関係を結ぶことができるよう支援する
ことが重要である。地域生活への移行を最終ゴールとするのではなく、地域社会の中
で本人が社会的関係を構築し、エンパワメントがはかれるような支援計画を作成する
必要がある。
→ 自立訓練の支援プロセスを踏まえ、ＧＨ・ＣＨでの暮らしや一人暮らしに向けた
支援計画において、地域生活移行後を意識した内容となるような演習内容とする。
（権利擁護の視点）
○ 地域での暮らしでは権利侵害を受けないための継続したモニタリングが必要である。
→ 地域生活支援における権利侵害事例を通して、ＧＨ・ＣＨや自立訓練の場にお
けるモニタリング、相談支援専門員との連携、関係機関との連携の重要性につ
いて理解を深める。
• 障害者の地域生活移行を進めるための支援方策
について
• 共同生活介護
• 共同生活援助
• 自立訓練（生活訓練）
障害者の地域生活移行を進めるための支援方策について
地 域
入所施設・病院
住宅施策による支援
施設における
地域移行支援
退
所
・
退
院
を
希
望
移行実績に応じた
・報酬による評価
（地域移行加算）
・基金による助成
個別給付
補助事業
宿
泊
型
自
立
訓
練
ケグ
アル
ホー
ープ
個別給付
補助事業
ムホ
ー
ム
ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ・ｹｱﾎｰﾑの体験利用
個別給付
精神障害者地域移行支援特別対策事業
整
備
費
補
助
※退院・退所から原則６か月を上限
・退院促進・地域定着に必要な体制整備の総合調整、退院に向けた個別支援計画の作成
就労移行支援
自立訓練（機能訓練・生活訓練）
障害者支援施設の場合
サービス利用計画の作成
居住サポート事業
・入居支援、２４時間支援
労働施策による支援
公ア一
営パ般
住ー住
宅ト宅
一
般
就
労
就
労
（
Ａ継
型続
）支
援
補助事業
個別給付
個別給付
個別給付
就
（
Ｂ労
型継
）続
等支
援
個別給付
補助事業
個別給付
交付税
補助事業
相談支援事業
（日常生活上の相談・助言、情報提供、サービス利用調整）
自立支援協議会
交付税
補助事業
（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業者、医療関係者、教育関係者、ﾊﾛｰﾜｰｸ、宅建業者、企業、当事者 等から構成）
グループホーム(共同生活援助)
○ 対象者
就労し又は就労継続支援等の日中活動等を利用している障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65
歳に達する日の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地
域において自立した日常生活を営む上で、相談等の日常生活上の援助が必要な者
① 障害程度区分１又は障害程度区分に該当しない障害者
② 障害程度区分２以上の障害者であっても、利用者が特にｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑの利用を希望する場合
○ サービス内容
○ 主な人員配置
■ 主として夜間において、共同生活を営むべき住居において相談
その他の日常生活上の援助を行う
■ 日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就
労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施
■ サービス管理責任者
■ 世話人 １０：１以上
○ 報酬単価
■ 基本報酬
世話人 ４：１ [２５７単位]
～
世話人10：１ [１２０単位]
体験利用の場合
[２８７単位]
■ 主な加算
日中支援加算
→警備会社との契約等により夜間において必要な防災体制を確保し
ている場合
２５単位～１２単位
→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用することが
できないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯における支援を行っ
た場合
２７０単位
○ 事業所数
２，９９３（国保連平成２２年４月実績）
～
夜間防災体制加算
○ 利用者数
２０，８２２（国保連平成２２年４月実績）
ケアホーム(共同生活介護)
○ 対象者
生活介護や就労継続支援等の日中活動等を行う障害者（身体障害者にあっては、65歳未満の者又は65歳に達する日
の前日までに障害福祉サービス若しくはこれに準ずるものを利用したことがある者に限る。）であり、地域において自立した
日常生活を営む上で、食事や入浴等の介護や日常生活上の支援を必要とする者
（障害程度区分２以上に該当する障害者）
○ サービス内容
○ 主な人員配置
■ 主として夜間において、共同生活を営むべき住居において入浴、
排せつ又は食事の介護等を行う
■ 日常生活上の相談支援や日中活動の利用を支援するため、就
労移行支援事業所等の関係機関と連絡調整を実施
■ サービス管理責任者
■ 世話人 ６：１以上
■ 生活支援員 ２．５：１ ～ ９：１
○ 報酬単価
■ 基本報酬
世話人４：１・障害程度区分６の場合[645単位]
～
世話人６：１・障害程度区分２の場合[210単位]
体験利用の場合[675～324単位]
■ 主な加算
夜間支援体制加算
→夜間、必要な職員を専任で配置する等夜間に介護等を行うための勤
務体制等を確保する場合
314単位～５単位
重度障害者支援加算
→区分６であって重度障害者等包括支援の対象者２人以上であり、より
手厚いサービスを提供する場合
２６単位
○ 事業所数
３，３０８（国保連平成２２年４月実績）
日中支援加算
→利用者が心身の状況等により日中活動サービス等を利用すること
ができないときに、当該利用者に対し、昼間の時間帯における支援を
行った場合
(区分２及び３) 270単位
(区分４～６) 539単位
○ 利用者数
３７，３６３（国保連平成２２年４月実績）
ケアホーム・グループホームの体験入居
居宅
ケアホーム・グループホーム
体験入居
入所施設・宿泊型自立訓練
正式入居
連続３０日以内かつ年５０日以内
【体験入居時の単価】
・ケアホーム ６７５単位～３２４単位（障害程度区分別）
・グループホーム ２８７単位
※世話人の配置による差はない。
※入院・外泊時加算又は
帰宅時支援加算等を算定
病院
通常の単価
を算定
※経過的居宅介護利用型共同生活介護事業所等については、個
別支援計画の作成義務がないため、体験の対象外。
【加算】
○福祉専門職員配置等加算
○夜間支援体制加算・夜間防災体制加算
○重度障害者支援加算
○日中支援加算
○医療連携体制加算
○地域生活移行個別支援特別加算 等
※施設入所者等の場合、
入院時等の支援は施設側
が行うため、入院時支援加
算等は算定しない。
自立訓練(生活訓練)
○ 対象者
地域生活を営む上で、生活能力の維持・向上等のため、一定期間の訓練が必要な知的・精神障害者
① 入所施設・病院を退所・退院した者であって、地域生活への移行を図る上で、生活能力の維持・向上などを目的
とした訓練が必要な者
② 特別支援学校を卒業した者、継続した通院により症状が安定している者等であって、地域生活を営む上で、生活能力
の維持・向上などを目的とした訓練が必要な者 等
○ サービス内容
○ 主な人員配置
■ 食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、日
常生活上の相談支援等を実施
■ 通所による訓練を原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に
応じ、訪問による訓練を組み合わせ
■ 利用者ごとに、標準期間（24ヶ月、長期入所者の場合は36ヶ
月）内で利用期間を設定
■ サービス管理責任者
■ 生活支援員 等 → ６：１以上
○ 報酬単価
■ 基本報酬
通所による訓練
訪問による訓練
７４８単位（定員２０人以下）
254単位 （１時間未満の場合）
584単位（1時間以上の場合）
■ 主な加算
欠席時対応加算
短期滞在加算
→利用者が急病等により利用を中止した際に、連絡調整や相談援
助を行った場合
94単位
→心身の状況の悪化防止など、緊急の必要性が認められる
者に対して宿泊の提供を行った場合
115単位、180単位
○ 事業所数
８５９（国保連平成２２年４月実績）
○ 利用者数
８，６３８（国保連平成２２年４月実績）
〔宿泊型自立訓練〕
○ 対象者
日中、一般就労や外部の障害福祉サービス並びに同一敷地内の日中活動サービスを利用している者等
※ 対象者に一定期間、 夜間の居住の場を提供し、帰宅後に生活能力等の維持・向上のための訓練を実施、または、昼夜を
通じた訓練を実施するとともに、地域移行に向けた関係機関との連絡調整を行い、積極的な地域移行の促進を図ることを目的
とする。
○ サービス内容
○ 主な人員配置
■ 食事や家事等の日常生活能力を向上するための支援や、
日常生活上の相談支援等を実施
■ 個別支援計画の進捗状況に応じ、昼夜を通じた訓練を組
み合わせ
■ 利用者ごとに、標準利用期間は原則2年間とし、市町村は
サービスの利用開始から1年ごとに利用継続の必要性につ
いて確認し、支給決定の更新を実施
■ サービス管理責任者
■ 生活支援員 → １０：１以上
■ 地域移行支援員 → １人以上 等
○ 報酬単価
■ 基本報酬
宿泊による訓練
270単位（２年以内）～162単位（２年超）
■ 主な加算
地域移行支援体制強化加算
→利用者の地域移行を促進するため、地域移行支援員を
手厚く配置した場合
（１日につき）５５単位
○ 事業所数
３９（国保連平成２２年４月実績）
通勤者生活支援加算
→一般就労している利用者が大半を占める事業所において、
日中における雇用先事業所との調整等通勤者の生活面の
支援をきめ細かく行う場合
（１日につき）１８単位
○ 利用者数
６０４（国保連平成２２年４月実績）
【標準利用期間等について】
○ 自立訓練及び就労移行支援については、地域生活や一般就労への移行など、明確な目的意識を持って
一定期間で効果的・効率的に訓練を行い、サービスの長期化を回避するため、標準利用期間を設定してい
る。
［標準利用期間］ 法令上定められているサービスの利用期間（障害者自立支援法施行規則第６条の６）
①自立訓練（機能訓練） １年６ヶ月間（頸髄損傷による四肢麻痺等の場合は３年間）
②自立訓練（生活訓練） ２年間（長期間入院又は入所していた者については、３年間）
③就労移行支援
２年間
（＊ あん摩マッサージ指圧師、はり師又はきゅう師の資格取得を目的とする養成施設を利用する場合は、３年間又は５年間）
○ また、支給決定期間を１年間まで（上記③＊の場合は３年間又は５年間）とし、引き続きサービスを提供す
ることによる改善効果が具体的に見込まれる場合には、各サービスごとに定められた標準利用期間の範囲
内で、１年ごとの支給決定期間の更新が可能である。
○ なお、標準利用期間を超えて、さらにサービスの利用が必要な場合については、市町村審査会の個別
審査を経て、必要性が認められた場合に限り、最大１年間の更新が可能としている。（原則１回）。
○ 宿泊型自立訓練は、標準利用期間を原則２年間とし、市町村は、利用開始から１年ごとに利用継続の必
要性について確認し、支給決定の更新を行うこととしている。なお、サービスの利用開始から２年を超える支
給決定の更新を行おうとする場合には、市町村審査会の意見を聴くこととしている。

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施設入所者の地域生活への移行に関する状況につ
いて
障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住
宅部局の連携について（連携通知）
障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業
障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火
安全対策の徹底について（事務連絡）
障害者虐待防止対策事業
新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討
チーム
施設入所者の地域生活への移行に関する状況について①
※２，５９６施設からの回答を集計（回収率約９６％）
１ 入所者の推移
〈H20.10.1現在〉
入所者数
〈H21.10.1現在〉
138,039人
○ 対象施設
（１）身体障害者療護施設
（２）身体障害者入所授産施設
（３）知的障害者入所更生施設
（４）知的障害者入所授産施設
（５）精神障害者入所授産施設
（６）身体障害者入所更生施設
（７）精神障害者生活訓練施設
（８）障害者支援施設
136,016人
▲1.5%（▲2,023人）
２ 施設退所後の居住の場の状況
（１）退所者の居住の場の内訳
地域生活移行
他入所施設
（障害）
他入所施設
（老人）
地域移行型
ホーム
病 院
死亡
その他
計
新規入所者
5,332人
（51.4%）
1,081人
（10.4%）
471人
（4.5%）
85人
（0.8%）
1,386人
（13.4%）
1,669人
（16.1%）
348人
（3.4%）
10,372人
8,349人
※「その他」には、救護施設、刑務所、所在不明等が含まれる。
（２）地域生活への移行状況
〈H20.10.1→H21.10.1〉
5,332人
地域生活へ移行した者
3.9%（H20.10.1入所者数をベースとして地域生活へ移行した割合）
〈地域生活へ移行した者の住まいの場の内訳〉
共同生活介護
共同生活援助
福祉ホーム
通勤寮（旧法）
家庭復帰
1,876人
（35.2%）
650人
（12.2%）
83人
（1.6%）
71人
（1.3%）
1,828人
（34.3%）
１人暮らし・結婚等
民間住宅
公営住宅
682人
（12.8%）
106人
（2.0%）
その他
36人 （0.7%）
施設入所者の地域生活への移行に関する状況について②
※２，５９６施設からの回答を集計（回収率約９６％）
３ 地域生活へ移行した者の日中活動の状況
〈地域生活へ移行した者の日中活動の内訳〉
生活介護
自立訓練
（機能訓練）
自立訓練
（生活訓練）
就労移行支援
就労継続支援
Ａ型
就労継続支援
Ｂ型
旧体系施設
（授産）
旧体系施設
（授産以外）
887人（16.6%）
28人
（0.5%）
188人（3.5%）
284人
（5.3%）
59人
（1.1%）
832人
（15.6%）
328人
（6.2%）
260人
（4.9%）
地域活動支援
センター
一般就労
学校
精神科
デイケア等
通所介護
（介護保険）
その他の活動
未定
不明
155人
（2.9%）
564人
（10.6%）
41人
（0.8%）
439人
（8.2%）
144人
（2.7%）
166人
（3.1%）
621人
（11.6%）
336人
（6.3%）
４ 施設入所前の居住の場の状況
（１）新規入所者の入所前の内訳
地域生活
他入所施設
（障害）
他入所施設
（老人）
3,286人
（39.4%）
1,548人
（18.5%）
128人
（1.5%）
地域移行型
ホーム
17人
（0.2%）
病 院
その他
計
2,992人
（35.8%）
378人
（4.5%）
8,349人
（２）地域生活の内訳
共同生活介護
共同生活援助
福祉ホーム
通勤寮（旧法）
家庭
171人
（5.2%）
94人
（2.9%）
10人
（0.3%）
25人
（0.8%）
2,656人
（80.8%）
１人暮らし・結婚等
民間住宅
公営住宅
191人 （5.8%）
35人
（1.1%）
その他
104人
（3.2%）
障害者の住まいの場の確保のための福祉部局と住宅部局の連携について
障害者が安心して暮らすことのできる住まいの場の確保
１．グループホーム・ケアホームの整備促進
○身体障害者を対象とするグループホーム・ケアホームに対する公営住宅の活用
○公営住宅をグループホームとして活用するためのマニュアルの活用
○厚生労働省における施設整備費の助成等と国土交通省における地域住宅交付金の活用
２．公的賃貸住宅の入居促進
○障害者の優先枠の設定や障害者向けの公営住宅の供給等による入居促進
○既存民間住宅の一部を借り上げて行う公営住宅の供給
○公的賃貸住宅団地の余剰地に福祉施設等を積極的に誘致・導入する安心住空間創出プロジェクトの実施
３．民間賃貸住宅への入居の円滑化
○障害者等の民間賃貸住宅への円滑な入居について協議する居住支援協議会の積極的な活用
○福祉部局と住宅部局との連携によるあんしん賃貸支援事業の積極的な活用と周知徹底
○（財）高齢者住宅財団が未払い家賃の債務保証を行う家賃債務保証制度の普及
４．住宅のバリアフリー化の支援
○バリアフリー工事について所得税や固定資産税を減税するバリアフリー改修促進税制についての周知徹底
○地域住宅交付金の提案事業として行う民間住宅のバリアフリー改修への助成
（平成21年11月12日厚生労働省社会・援護局地域福祉課長、障害保健福祉部企画課長、
障害保健福祉部障害福祉課長、国土交通省住宅局住宅総合整備課長連名通知）
障害者の地域生活を支える体制づくりモデル事業
～イメージ～
一定範囲のエリア
CH
ｱﾊﾟｰﾄ
GH
自宅
ｱﾊﾟｰﾄ
自宅
GH
地域の拠点
CH
（２４時間サポート体制）
・緊急的対応 等
地 域 の 拠 点
既存事業の組み合わせによる
（組み合わせる事業の例）
２４時間サポート体制づくり
◆ケアホーム
または
宿泊型自立訓練
または
障害者支援施設
◆ 相 談 支 援 事 業
◆ 短 期 入 所 事 業
◆ ホームヘルプ事業
◆ 居住サポート事業
◆ ピアサポート
◆ コーディネーター配置
基金事業で実施
モデル事業報告を提出
◆ 訪問看護事業
障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全対策の徹底について
（各 都道府県障害保健福祉担当課宛 平成22年6月25日発出 事務連絡）
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課
障害福祉行政の推進につきまして、平素より格段のご配慮を賜り、厚く御礼申し上げます。
本年３月１３日未明に発生した北海道札幌市の認知症高齢者グループホームにおける火災を踏まえ、３月２３日付けで障害
者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等について調査を実施したところですが、今般、その調査結果をとりま
とめたので送付します（別添１）。
当該調査では、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準」(平成18
年厚生労働省令第171号)に定める非常災害に関する具体的計画の未策定、定期的な避難訓練の未実施が各々２０％を超え
る実態等が見受けられたところです。
また、消防庁が実施した「小規模社会福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」（別添２）においても、主に障害の程度が
重い方が入居する障害者のケアホームで、消防計画の策定、消防訓練の実施、防炎規制への対応など、運営面を中心に消防
法令上何らかの違反があったものが５０％を越えている実態が見受けられたところです。
つきましては、既に「障害者のグループホーム・ケアホームにおける防火安全体制等の点検について」（平成２２年３月１７日
付け事務連絡。別添３）により、管内の障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全体制の点検等をお願いしているところ
ですが、改めて、下記の点にご留意の上、障害者のグループホーム・ケアホームの防火安全対策の徹底が図られますようお願
いします。
記
１．調査結果を踏まえた対応について
（１）非常災害対策の適切な実施
障害者のグループホーム・ケアホームにおける以下の非常災害対策の実施状況に不備が認められたものに
ついては、速やかに是正措置を講じること。
①非常災害に関する具体的計画の策定
②非常災害時の関係機関への通報及び連携体制の構築
③①及び②の事項の定期的な従業員に対する周知
④定期的な避難訓練の実施
また、非常災害時に地域住民・消防関係者との円滑な連携が図られるよう、地域住民が参加する避難訓練の
実施等地域における連携体制の促進に努めること。
（２）消防用設備の整備について
平成２１年４月施行の消防法施行令改正により新たに義務付けられたスプリンクラー設備、自動火災報知設備及び消防機関
へ通報する火災報知設備の設置については、平成２４年３月まで猶予が設けられているが、利用者の安全を確保する観点から、
社会福祉施設等耐震化等臨時特例交付金や障害者自立支援対策臨時特例交付金等を活用しつつ、速やかに設置を進めるこ
と。
また、設置義務がない障害者のグループホーム・ケアホームについても、これらの消防用設備の設置に当たっては、社会福祉
施設等施設整備費補助金又は障害者就労訓練設備等整備費（グループホーム等改修事業）を活用できることとしているので、
当該制度を活用しつつ、設置の促進に努めること。
２．その他
消防庁が実施した「小規模福祉施設等の防火対策に係る緊急調査結果」を踏まえ、消防庁予防課長から別添通知（別添４）
がなされているので、消防部局と連携を図りながら対応すること。
なお、本件については、消防庁に連絡済みであることを念のため申し添える。
（別添１）
障害者のグループホーム・ケアホームにおける防災安全体制等に関する緊急調査について（結果）
〔調査対象〕
全数
4,613
12,230
回答数
3,911
10,299
回答率
84.80%
84.20%
事業所数
共同生活住居数
１．消防用設備の状況
（１）スプリンクラー設備（消防法第17条、消防法施行令第12条）
共同生活住居数
割合
設置合計
設置有
設置無
523
9,776
5.10%
94.90%
設置義務有
設置有
設置無
206
98
67.80%
32.20%
設置義務無
設置有
設置無
317
9,678
3.20%
96.80%
・ 消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、延床面積275㎡以上が設置義務あり。
・ 消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中度軽度）・グループホームの場合、延床面積6,000㎡以上が設置義務あり。
（２）自動火災報知設備（消防法第17条、消防法施行令第21条）
共同生活住居数
割合
設置合計
設置有
設置無
4,211
6,088
40.90%
59.10%
設置義務有
設置有
設置無
2,651
527
83.40%
16.60%
設置義務無
設置有
設置無
1,560
5,561
21.90%
78.10%
・ 消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、全ての共同生活住居に設置義務あり。
・ 消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームの場合、延床面積300㎡以上が設置義務あり。
（３）消防機関へ通報する火災報知設備（消防法第17条、消防法施行令第23条）
設置合計
設置義務有
設置義務無
設置有
設置無
設置有
設置無
設置有
設置無
共同生活住居数
3,409
6,890
1,947
441
1,462
6,449
割合
33.10%
66.90%
81.50%
18.50%
18.50%
81.50%
・ 消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）の場合、全ての共同生活住居に設置義務あり。
・ 消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームの場合、延床面積500㎡以上が設置義務あり。
※ （１）～（３）に掲げる消防用設備の設置義務については、平成２４年３月３１日まで経過措置が設けられている。
２．防火管理者の選任（消防法第8条、消防法施行令第1条の2第3項）
共同生活住居数
割合
防火管理者の選任
選任
未選任
義務無
2,599
210
7,490
25.20%
2.00%
72.70%
・ 消防法施行令別表第１(6)項ロに掲げるケアホーム（重度）は定員10人以上が設置義務あり。
・ 消防法施行令別表第１(6)項ハに掲げるケアホーム（中軽度）・グループホームは定員30人以上が設置義務あり。
３．非常災害対策における計画の策定、避難訓練実施の有無
（障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準第70条（第154条及び第213条において準用））
共同生活住居数
割合
非常災害対策
計画の策定
避難訓練の実施
策定
未策定
実施
未実施
7,928
2,371
7,978
2,321
77.00%
23.00%
77.50%
22.50%
４．避難訓練への地域住民の参加
共同生活住居数
割合
地域住民の参加
有
無
969
9,330
9.40%
90.60%
障害者虐待防止対策支援事業
平成22年度予算額：461,587千円（新規）
障害者虐待の未然防止や早期発見、迅速な対応、その後の適切な支援を行う
（１）連携協力体制整備事業
○ 地域における関係機関等の協力体制の整備・充実を図る。
連携協力体制を整備した上で、
（２）から（４）を地域の実情を踏まえ、実施
（３）研修事業
○ 障害福祉
サービス事業
所等の従事者
や管理者、相
談窓口職員に
対する障害者
虐待防止に関
する研修を実
施する。
（２）家庭訪問等個別支援事業
（※①から⑤までの事業を適宜組み合わせて実施）
① 家庭訪問
② 相談窓口の強化
○ 過去に虐待のあった障害者の家庭やそ
のおそれのある障害者の家庭に対し、相
談支援専門員等を訪問させることにより、
家族関係の修復や家族の不安の解消に
向けた支援を行う。
○ 障害者虐待に係る24時間･365日の相談
体制を整備する。
③ 一時保護のための居室の確保等
④ カウンセリング
○ 事前に障害者支援施設や短期入所事
業所等に依頼し、居室の確保を行うととも
に、緊急一時保護を要する虐待が発生し
た場合に虐待を受けた障害者の受入れ
について支援する。
○ 医師、臨床心理士等が、虐待を受けた
障害者、障害者虐待を目撃した者、障害
者虐待を行った家族等に対して、カウンセ
リングを行う。
⑤ その他地域の実情に応じて行う事業
※ 障害者虐待防止・権利擁護事業（平成22年度予算額：3,435千円）
別途、国において、障害者の虐待防止や権利擁護に関して各都道府県で指導的役割を担う者を養成するための研修を実施。
（４）専門性強
化事業
○ 医師や弁護
士等による医
学的・法的な
専門的助言を
得る体制を確
保する。
○ 有識者から
構成される
チームを設置
し、虐待事例
の分析等を行
う。
「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」概要
～「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」報告書 （座長：樋口輝彦 国立精神・神経センター）～
「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（平成１６年９月から概ね１０年間）の中間点において、
後期５か年の重点施策群の策定に向け、有識者による検討をとりまとめ 【平成２１年９月】
◎ 精神疾患による、生活の質の低下や社会経
済的損失は甚大。
◎ 精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等
の支援体制が不十分。
◎ 依然として多くの統合失調症による長期入院
患者が存在。これは、入院医療中心の施策の
結果であることを、行政を含め関係者が反省。
精神保健医療体系の再構築
● 「改革ビジョン」 の「入院医療中心から地域生活中心へ」
という基本理念の推進
● 精神疾患にかかった場合でも
・質の高い医療
・症状・希望等に応じた、適切な医療・福祉サービス
を受け、地域で安心して自立した生活を継続できる社会
● 精神保健医療福祉の改革を更に加速
精神医療の質の向上
目標値
地域医療の拡充、入院医療の急性
期への重点化など医療体制の再編・
拡充
薬物療法、心理社会的療法など、
個々の患者に提供される医療の質
の向上
人員の充実等による医療の質の向上
地域生活を支える障害福祉サー
ビス、ケアマネジメント、救急・在宅
医療等の充実、住まいの場の確保
地域生活支援体制の強化
患者が早期に支援を受けられ、精
神障害者が地域の住民として暮らし
ていけるような、精神障害に関する
正しい理解の推進
普及啓発の重点的実施
統合失調症入院
患者数を15万人
に減少<H26>
入院患者の退院
率等に関する目標
を継続し、精神病
床約7万床の減少
を促進。
施策推進への
精神障害者・家
族の参画
地
域
を
拠
点
と
す
る
共
生
社
会
の
実
現
アウトリーチでの支援を行う主体
医療
・病院／診療所
（訪問看護、訪問診療）
・訪問看護ステーション
福祉
・地域活動支援センター
・指定相談支援事業所
・障害福祉サービス事業所
（訪問による自立訓練など）
精神疾患の患者の支援に医療は不
可欠。病状と支援が直結。
行政
・「基幹相談支援センター」（案）
利用者に寄り添う生活支援ができる。
・精神保健福祉センター
・保健所 （措置入院、訪問指導など）
・市町村 （福祉サービスの利用支援など）
「支援を自ら求めることができない人」にも支援ができる。
（現在は措置入院などに対応）
アウトリーチでの支援に向けて
• 当事者や家族の抱える様々な課題の解決を、「
入院」に頼らず、地域で生活することを前提とし
た支援体系へ
– 医療面での支援に加え、早期支援・家族支援など生
活面の支援を同時に行うための、多職種チームでの
支援
– 現存する人的資源を活用して地域で支援を行う人材
として養成
– 医療機関が病床を削減しながら、人員配置を地域精
神保健医療に転換するよう促進
– 地域移行・地域定着の促進のための住まいの整備
• 地域で暮らしたいニーズを具体化し実現可能な支
援計画を作成し、支援プロセスの全体を管理する
• 自立訓練やGH・CHのサービス提供を担う職員に
対して、ニーズに即した支援となるよう評価し、指導
・助言する
• 地域生活に移行後の暮らしで生ずるニーズには、
地域の社会資源も積極的に活用出来るよう、関係
機関と連携・利用調整を行う
２．サービス提供の基本的姿勢
社会福祉法人長野県社会福祉事業団
ほっとワークスGH・CHセンター
山田 優
支援者の姿勢
（はまり込みやすい落とし穴とその回避）
•地域生活支援の動機付けは本人の意向であること
•地域生活に同じパターンはない
•理想的な地域生活を作るわけではない
•地域生活をして現れる自我は力の芽生え(ｴﾝﾊﾟﾜﾒﾝﾄ)
•実現と責任のずれ・狭間で力（経験）をつける
•個別支援計画は絶対ではない（計画は指針に過ぎない）
•地域生活支援に終わりはない・・・・いつでも修正・相
談・駆けつける・・・分担する・繋ぐ・託す
•待つこと・気付き、が自己実現へと誘う
（１）聴く・知ることから始まる支援（根拠）
専門家主導の訓練
専門家が判断し作成した訓
練計画は「やらされる」訓
練となりがちで、利用者の
意志とのミスマッチにより、
積極的に取り組む訓練とは
なりにくい
他人の希望より
利用者の意向
意向を知るために「聴く」
ことを丁寧に行い、
「やらされる」訓練ではな
く、利用者の自主性・主体
性を尊重した「する」支援
を行い、希望する将来像に
向かうため、関係機関と連
携していくことを重視
（２）活用する支援
地域生活移行を支え
るサービスの組み合
わせが不足
地域生活移行支援を、単一
の法人・事業者で行おうと
するため、サービス提供が
限られてしまう
圏域・他の法人のサー
ビスを組み合わせる
地域生活支援を、単一の法人
・事業者で支えるという考え
から脱却し、圏域・他の事業
所のグループホーム、通所事
業、地域生活支援事業、雇用
、インフォーマルサービスな
どと連携して提示し・選択し
・社会資源を組み合わせた支
援
（３）固有ニーズへの支援
昼間の活動も同じ顔
ぶれ
グループホーム利用者が、
同じ顔ぶれで日中活動サー
ビス・余暇活動を利用する
など、地域で暮らしている
のに、集団的で画一的な暮
らしが見られる
昼間は住居から離れ
てそれぞれの活動の
場へ通う
グループホームは暮らしの
場であり、昼間の活動は、
それぞれ個別固有の生活ニ
ーズや生活パターンに応じ
て、様々なサービス提供機
関を選択し、働く場や活動
の場に通うことが原則
（４）生き方にかかわる支援
地域生活での老い・病
いには、高齢者施設や
入所施設・病院が終
の住まい
老いや病いを得たとき、高齢
者施設や入所施設・病院の
利用という選択肢を当然と
思い、疑問も持たずに終生
の生活の場と決めている
地域生活の継続・選択
は、利用者ニーズが最
優先される
入所施設・精神科病院からグ
ループホーム・単身や夫婦で
のアパート生活など、ニーズ
に応じて住まいも変わる。老
いや病いを得たとき、暮らし
の選択は、分かりやすい情報
提供と、本人の意志に沿う支
援であるかが重要
（４）＋α 障害の重い人の生き方支援は
入所施設だけが選
択肢？ケアホーム
は高嶺の花？
障害の重さ？というスケ
ールに依存＝あきらめて
いる。
（誰が本人を代弁するの?
家族が代弁するの?）
入所施設からケアホ
ームへ、医療支援体
制も整える。
生活モデルを作ろう。
自立訓練で見極めは出来る･･
････表情から意思を汲み取
れる。そのノウハウをどう
活かすかが支援者の力量。
あきらめず始めてみないと分
からない
（５）ひとりの住民へ誘う支援
地域住民との交流を
制限してしまう
迷惑をかけないようにとの
支援者側の思いが優先し、
地域住民との交流の機会を
制限し、地域住民の一人と
しての生活を質的に確保し
ていない
一人の地域住民として
の生活
地域の住民たちがホーム
を訪問し、利用者が町内の
資源・町内会活動・町内サ
ークル等に参加する機会を
用意し、相互の交流を通じ
、利用者が一人の地域住民
として生活が広がるよう支
援
３．サービス提供のポイント
（１）本人の声を聴く（ニーズアセスメント）
• ニーズに基づいた個別支援計画の作成と評価
• 言葉に表れないニーズへのアプローチ
（その人の個別特有の生き様に寄り添うことでニー
ズに近づく）
• 地域の暮らしの場面から様々なニーズに気付く
（ニーズの特定に必要な洞察力）
（参考）
本人からインタビューへの注文１
•自分に関心を持っていることを身体中で伝えてほしい
•僕の表情を見ながら進めてほしい
•「聴く」ためにあなたの自己紹介やおしゃべりをしてほしい
•質問する人ばかりしゃべっていると僕は疲れる
•質問したら僕の返事をゆっくり待ってほしい
•うまく返事ができないときは、「どういうこと？」と聞き直してほし
い。返事ができないのではなく質問がわからない
•一回で答えたくないときがあるのに、すぐ次の質問に行ったら
びっくりする
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
本人からインタビューへの注文２
•感想をいちいち言わないでほしい
•答えたことを勝手に決め付けられると「よく聴かない人だ」と思う
•言葉があまり言えない人はかわいそう
•今までどんな風に障害のある人と付き合ってきたかが分かる
•答えをもう決めているなと感じることがある
•話し終わった気持ちよかったなと思えるのは本当に少ない
•また話したいなと思える職員になってほしい
•利用者と話ができなくて給料をもらってはいけないと思う
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
本人の声から導かれたもの
•障害があってもなくても望む暮らしにそんなに差はない
•私たちの声を聴いて！というメッセージは障害が重くても、コ
ミュニケーションが難しくてもある！
•「施設や病院よりはマシ」ではなく本人・家族が望むような「豊か
な暮らし」を目指そう！
•地域、住民はすてたもんじゃない。障害者の存在を「町の財産」
と言い始めた応援団は少なくない
•障害者自身が「人を繋ぐ」才能や魅力をたくさん秘めていた！
（施設内では発揮できなかった）
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（参考）
支援者が留意したいこと
•障害のある方の「働く力」を正当に評価しているか
•障害のある方の能力の限界を一時的な場面・状況だけで決め
つけていないか
•うまくいかない理由を何でも「障害」のせいにしていないか
•「できない」理由ばかり考えず、 「どうすればできるか」を考え
ているのか
•指示や説明する側のコミュニケーションは適切か
•過去に失敗しても、今日はできるかもしれません
•小さな成功体験の積み重ねで、人は成長します
•聴くことこそ、最大の権利擁護
長野県西駒郷地域移行検証調査
大阪府立大学 三田優子
（２）地域生活移行後の自己実現を意識した支援
• 地域生活移行が最終ゴールではなく、移行後の普
通の暮らしをどのように実現するのか、支援課題を
明確にする
• 基礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）
を獲得し、ＧＨやＣＨでの暮らし、一人暮らし、就労
に向けた支援計画の作成する
• 気付き、自信を持ち、自己を確認していく支援に留
意する
聴いた証・支援の根拠を個別支援計画に明記する。
契約の主体は、本人（主語は私で始まる計画）でな
ければならない・・・はず。
•本人が決定する機会・選択する経験、そうした場面がこ
れまで用意されてきたのだろうか。
•不安を感じながら、ニーズとして表す意味を支援者は感
じ、ニーズにまだ表れていない深い思いに気付く必要が
ある。
•集団支援の支援者癖を改善する気付きのトレーニング
２００字要約したニーズの最初に「主語＝私は」を入れ
てみる
（３）体験を重ねてエンパワメントを支援
• 地域生活への移行を目指し、自立訓練では集団的
支援と個別支援の効果的な組み合わせによる基
礎的な暮らしの力（体力、マナー、生活習慣等）の
獲得をめざす
• 暮らし（グループホーム、ケアホーム）の中でも体
験を重ねて、一つ一つ、暮らしの力を獲得する
• 自己決定（選択と決断と責任）に基づき、一つ一つ
の体験と自信を積み重ねた支援
• 個別支援計画の中で発揮可能な本人自身の役割
を明示し、着実に自信につなげる支援（失敗ではな
く、チャレンジ。繰り返す勇気という支援）
（参考）
パーソンセンタードプラン（本人中心計画） ・・・（滋賀県事業団から）
計画
評価
自分がすること
本人の目標を記入します。
支援者がすること 本人が支援者に対し、希望する支援の内容を記入します。
自分の評価
本人が目標に対して、どこまで達成できたか等を評価し記入します。
支援者を評価
本人が支援者に対して、希望する支援をしてくれたかどうか評価し記入します。
本人かくにん印
評価が済んだあと、確認印を押してもらいます。
ほんにん ちゅうしんけいかく
あん
パーソンセンタードプラン（本人中心計画）（案）
しえん
けいかく
○○さんの支援計画
作成日：平成　年　月　日
しょうらい
せいかつ
ぐたいてき
じぶん
きぼう
○将来、どんな生活がしたいですか？できるだけ具体的に、自分の希望をかいてください。
ねん
じぶん
しえん
しゃ
けいかく
○この１年で自分がすること　と　支援者がすることの計画をたててください。
じぶん
自分がすること
しえん
しゃ
支援者がすること
じぶん
ひょうか
ひょうか
自分の評価
評価 しえん しゃ ひょうか
支援者を評価
けいかく
計画
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月
けいかく
計画
くらすこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
はたらくこと
ひょうか
評価
ほんにん
本人が自分の支援計画を
ラフスケッチする力を付ける。
自覚を持っていただく・・・自分
で（責任）という視点
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
たの
楽しむこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
かね
お金のこと
ひょうか
評価
ほんにん
いん
ほんにん
いん
本人かくにん印
けいかく
計画
そのた
ひょうか
評価
本人かくにん印
・本人を中心とした計画策定
・主に軽度から中度の知的障害、精神障
害をもつ方で、意思表示ができ、意見のや
りとりができる方
・原則として本人が記述、困難な場合は
サービス管理責任者が代筆
※本人と一緒に計画を策定していくことに意味
がある
※支援者主体の計画とならないように。無簿な
計画とならないように。いつでもプラン修正。
チャレンジし続けることが肝心。
（４）きめ細やかなモニタリング
• モニタリング項目の確認（生活に直結したチェック
項目を本人と一緒に確認）
• 本人のニーズや生活環境などに対してきめ細かい
モニタリングを行い、小さな変化を見逃さず、個別
支援計画の修正を繰り返す
• モニタリングは、権利侵害を防止する
– 気軽に相談出来る仲間などの人間関係の拡がりはどう
か
– 個々の生活の場であるグループホーム、ケアホームな
どでは閉鎖的になりやすい場であることを自覚し、権利
侵害を防止する（集団管理の排除）
例えば、権利擁護について
・地域生活においては、サラ金から虐待までさまざまな権利
侵害を受ける可能性があるが・・・
↓
サービス管理責任者は下記の視点が欠かせない！
・権利擁護のための仕組みをつくる
一事業者では限界があるので、外部の権利擁護事業団体の積極的な活用
連携を図り、情報交換を行う。（特に相談支援専門員との連携が重要）
権利侵害にあいそうな情報を本人にわかるように伝えたりＳＳＴを実施する。
・閉鎖的になりやすいホームでの権利侵害を防ぐ
複数の職員が関わり、内部牽制の仕組みを作る
・人間関係などの関係支援は不可欠
利用者が困ったときに気軽に相談できるよう、身近な相談支援専門員と顔見知りの関
係になれるようサポートする
（５）相談支援専門員、地域の関係機関との連携
• 地域生活移行後に向けた相談支援専門員との役
割分担と連携
• 個々が作り出す、人間関係、地域の社会資源との
関係を丁寧に取り結ぶ支援
• 本人の社会的関係を拡げる地域の関係機関との
連携
• 地域生活に必要な地域の社会資源を改善、開発
するために、地域自立支援協議会への参画
どのように連携ネットワークを作っていくか
☆支援に関わる関係者だけが集まっていた旧来のケア会議
必要なサービスに気付いたとき、周囲に利用できるサービスがないか調
べよう。使いやすくするには、使うことでしか気付かない・気付けない
サービス提供関係者に呼びかけ、地域の資源を組合せ、利用者ニーズの
実現に向けて話し合う個別支援会議を持とう・参加しよう
個別支援会議からサービス利用計画へと仕組みを作ろう。
個別支援会議で浮かんだ、あったら良いなというサービス、修正したら使
い勝手がいいなというサービスは、自立支援協議会に積極的に関与して、
同じようなニーズを持っている人たちの課題解決へと共有化を図ろう
サービス利用計画作成を担う相談支援専門員との連携をつくろう。初め
からスペシャリストはいない。経験の積み重ねで人材は育つ
４．アセスメントのポイント
（１）知的障害者、精神障害者のニーズ把握について
• 本人の障害特性と状態像を理解する
• 主訴とニーズの違いを理解する
• 「主語＝私」で始まる計画となるよう本人のニーズ
に心がける
• 表出出来ないニーズの把握にも留意する
– 本人の声（ニーズ、不安、ストレス）を記録化する
（２）日常生活動作、健康、コミュニケーション、社会的活動
等の生活全般にわたるアセスメント
• 日常生活動作、ＩＡＤＬ、健康、生活基盤、コミュニ
ケーションスキル、社会生活技能、社会参加、教育、
就労などの生活全般にわたるアセスメント
– 生活の場面（環境）の正確な把握
• アセスメントは現状の把握とともに、過去の支援記
録も参考になる。ただし過去の記録、評価に振り回
されない
• 自立訓練、グループホーム・ケアホームの各事業
毎に、重点的なアセスメント項目を確認する
（３）その人に必要な生活訓練の軸を見立てる
• グループホーム・ケアホームを目指すのか、一人
暮らしを目指すのか、就労を目指すのか、生活習
慣の確立を目指すのか、まず必要な支援を見立て
る
• 目指す目標に向けての支援上の課題を丁寧に評
価し、本人とともにその優先順位を確定する
• 不安やストレスの軽減を図りつつ、小さな前進を確
認する
（４）地域生活移行後の自己実現と社会的関係の構築
• 地域の中で普通に暮らすために、どのような自己実
現を図るのか確認する
– 本人の可能性や強み（得意なこと等）を把握する
• グループホーム・ケアホームという住まいの場、地
域での活動の場がどのように生活を支え、社会的
関係の繋がりを拡げることが出来るのか、具体的に
確認する
– 「自分が何かをして、それを他人が認めてくれる」というこ
とは、社会的関係の中において、はじめて出来ること
（５）権利擁護のために
• 本人の意向優先を第一に
– 家族とのニーズをめぐるズレにどう向き合うか
• 家族関係、地域の人間関係、生活基盤や金銭管
理状況などの正確な把握
– エコマップを本人と一緒に作成する
（６）地域社会資源の把握
• 地域の社会資源を把握する
• 地域の社会資源を本人が理解出来るように支援
する
– 地域の状況をビジュアルにして知る支援（ＧＨ・ＣＨ、近
くの店、駅、目立つ建物等の写真を活用）
– 見て、体験するための支援（パンフレット資料の提供と、
サービス資源をどのように利用するか）
・・・示す（される）からアクティブ（する）へ・・・
• 地域自立支援協議会へ参画し、関係機関との拡
がりを進め、実情を理解する
５．サービス提供プロセスの実際
一郎さんを支えるサービス利用計画と個別支援計画の連携
入所施設から念願の地域生活移行を実現してケアホームに入居した一郎さん。地域生活も３年が
過ぎた。日中は就労継続B型事業を利用していたが、グループ就労で企業に出かけたことから収
入もアップして自信を持つようになっている。最近、ケアホームの人間関係に嫌気を感じたことから、
一人暮らしの希望をサービス管理責任者に伝えた。
ケアホームの
サービス管理責任者
一郎
さん
就労継続B型事業所の
サービス管理責任者
個別支援計画
個別支援計画
ケアホーム
就労継続B型事業所
一郎さんの地域生活を支えていくために、２つのサー
ビス提供事業所の個別支援計画が必要。相談支援専
門員は、これらのサービス提供を含めたトータルプラ
ンを作成し、連携が取れたサービスが提供されるよう
に調整・支援している。
※相談支援専門員によるサービス利用計画作成がない場合、
サービス管理責任者がキーパーソンになりトータルプランを
念頭に置いて計画を作成することも想定される
サービス担当者
会議
一人暮らしが
したい
相談支援専門員
指定相談支援
事業所
行政職員
サービス提供のプロセス
（
１
）
相
談
支
援
時
の
状
況
把
握
（
２
）
ア
セ
ス
メ
ン
ト
①
初
期
状
態
の
把
握
②
基
本
的
ニ
ー
ズ
の
把
握
③
課
題
の
整
理
支
（
３
）
個
別
支
援
計
画
の
作
成
①
到
達
目
標
の
設
定
援
②
個
別
支
援
計
画
の
作
成
（
４
）
個
別
支
援
計
画
の
実
施
会
（
５
）
中
間
評
価
と
修
正
議
（
６
）
終
了
時
評
価
①
支
援
計
画
の
中
間
評
価
②
支
援
計
画
の
修
正
（１）相談支援時の状況把握--1
実施方法
•
•
•
•
事例より
本人の意向を丁寧に聴く
（ラポール形成）
抱えている課題（問題）を
一緒に明らかにする
緊急か否かの見立てをす
る
主人公は（私）本人
アパートで暮らしたい
思いを聴くこと
・ＣＨが嫌になった原因は?共感的に聴く
・原因解決すればＣＨは継続OK？
再確認・・・やはり一人暮らしがしたい
・どんな暮らしをしたいのか
・暮らすための費用・手続き・必要になる
支援・家族の理解・・・
必要なツール
•
相談受付表
サービス管理責任者の視点
・本人の意向（問題解決の主人公は利用者）か、計画的なのか、現実的なニーズか
・本人から必要な情報が聞き取れているか
一人で暮らしたい
なぁ。でも、どうし
たら良いのか?期
待と不安
（１）相談支援時の状況把握--2
実施方法
•
•
•
•
事例より
本人の意向について、家族、現在利用
しているサービス提供関係機関、相談
支援専門員、行政等と、連絡による共
有を行う。
アセスメント開始の協力・理解を得る
提供が想定される具体的サービス、サ
ービス利用の経費、利用の手続きにつ
いて情報提供し、確認する
個人情報の管理は慎重に行う
アパートで暮らしたい
思いを聴くこと
相談支援専門員・CH・就労継続Bサービス管理責
任者・行政・世話人・本人・家族で個別支援会議を
招集し、一郎さんの意向確認と、現状サービス提
供状況の共有と、アセスメントの協力・理解を確認
する
・キーパーソン・役割分担の確認
必要なツール
•
相談受付表
サービス管理責任者の視点
・本人に当該事業以外にどの程度の支援機関が関与しているか把握する
・本人者の同意の上で、関係機関の見立てや主訴の必要な情報が提供できているか
・必要な情報が聞き取れているか
本人
（２）アセスメント ①初期状態の把握
事例より
実施方法
•
•
•
障害種別や支援方法に応じた評価表
に基づき、適切な評価を行う
身体状況や精神・心理状況など状態
像の客観的な把握に努める
個人情報の管理については慎重に行
う
必要なツール
•
アパートで暮らしたい
GHサービス管理責任者による生活の把握
・計画的な月々の支出はどの程度できるか
・預金管理は？権利擁護はどうしたいのか？
・健康管理・家事はどこまでできるか？
・余暇活動・仲間の状況確認
・支援記録も含め、情報を収集する
・・・知ること（評価）
障害種別や支援事業に応じた評価表
サービス管理責任者の視点
・適切な評価項目を選択しているか
・必要な情報が集められているか
・チームスタッフの意見など、必要な情報が集められているか
（２）アセスメント ②基本的ニーズの把握
事例より
実施方法
•
•
本人（必要に応じて家族）の意向を丁寧
に聴取しニーズを把握
評価から得た心身状態の結果と本人の
意向から、到達目標につながる支援課
題の把握
必要なツール
•
障害種別や支援事業に応じた評価表
4万円以下のアパート家賃であれば、一人暮らし
が可能な収入であるが、それ以上であると余裕
が無い
・どんなアパートでよいか
・公営住宅は通所が不便（見学した本人感想）
・家事援助にヘルパー派遣が必要
家族の理解・協力は?=折り合える支援へ
・・・確認する
サービス管理責任者の視点
・本人の強み・良さを的確に評価しニーズ把握しているか
・関係者の意見は把握しているか
・必要な情報が集められているか
・データに基づく客観的な分析ができているか
アパートで暮らしたい
（２）アセスメント ③課題の整理
実施方法
•
•
•
本人の初期状態や基本的ニーズの把
握から、課題を整理する
支援項目ごとの課題は、整理にあたっ
て優先順位を設定して進める
課題設定が本人不在とならないように
留意
必要なツール
•
•
障害種別や支援事業に応じた評価表
支援項目ごとの課題の整理表
サービス管理責任者の視点
・データに基づく客観的な分析ができているか
・具体的で適切な課題が示されているか
・優先順位は付けられているか
事例より
アパートで暮らしたい
CHでの評価による課題を整理した
ＧＨ・ＣＨであれ
・もっと収入を上げる可能性はないか
ば、世話人・生
・通所が安定しておらず働く自覚を持つ
活支援員・ヘル
・家事援助にヘルパー派遣が必要
パー等に第一
・収入に見合った住まいの確保
次アセスメント
・本人活動の希望が新たなニーズと分かった
調査に参加して
もらう・・・
・阻む阻害要因は何か・・・見極めること
（３）個別支援計画の作成-1（サービス利用計画との連携）
実施方法
•
•
•
サービ提供機関の個別支援計画を突合
せし、調整する
課題から、サービス提供の到達目標が共
有されているか、個別到達目標（項目=ニ
ーズ）の役割分担は整合性・連続性があ
るか
サービス提供に偏りはないか
必要なツール
•
•
個別支援計画表・課題整理表
サービス利用計画表
事例より
到達目標
アパートで暮らしたい
アパートで暮らしたい
項目（ニーズ）
支援内容
ｻｰﾋﾞｽ提供機関
一人暮らしに
向けた支援
個人スキルUP
支援課題の見極め
CH
収入の確保
安定した通勤
見合った職場
CH
就労継続B
住まいの確保 住まいの確保
居住サポート事業
CHｻｰﾋﾞｽ管理責任者
仲間を得たい
相談支援専門員
本人活動への参加
利用者
サービス管理責任者の視点
・具体的で適切な課題と目標が示されているか
・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか
（３）個別支援計画の作成-2（個別支援計画）
実施方法
•
•
•
•
サービス利用計画表との整合した到達す
べき目標を定める
到達目標は、サービスの到達目標である
主目標と個別到達目標（項目=ニーズ）な
どからなる
到達目標は、時間軸をとおして段階を踏
んで達成される
時間（支援期間）と領域（支援内容）の観
点から個別支援計画を作成
事例より
到達目標
個別支援計画表・課題整理表
サービス利用計画表
一人暮らし（アパート）への生活スキルの獲得
項目（ニーズ）
支援内容
自立生活の見
極め
どこまで出来て出来
ないか見極め
安定した通勤
生活リズムの自覚を
世話人
促す
住まいの確保
居住サポート事業所
と連携・
ｻｰﾋﾞｽ管理責任者
アパート物件探し
必要なツール
•
•
アパートで暮らしたい
担当者
生活支援員
利用者
サービス管理責任者の視点
・具体的で適切な課題と目標が示されているか
・本人、（家族）もイメージできるものとなっているか
（４）個別支援計画の実施
実施方法
•
•
•
•
•
支援スタッフの役割を明確にする
支援スタッフはお互いに情報交換しながら
支援を実施
時間軸（段階）を意識した支援に努める
支援のペースやスケジュールについては、
本人の同意を得て実施する
設定された目標を、効率よく達成することに
努める
事例より
アパートで暮らしたい
目標達成 一人暮らし
必要なツール
•
個別支援計画実施表
サービス管理責任者の視点
・支援スタッフの相互連携がとれているか
・段階を意識した支援となっているか
・利用者の同意を得ながら支援しているか
・設定された目標は効率よく達成されているか
休日は、炊飯器を使って、CHの仲間のご飯を
炊くことがほぼできるようになったが、おかず
の塩加減は難しい。洗濯は出来るが掃除は適
当。生活支援員をしているが、アパートへ移動
した場合はヘルパー対応で本人了解本人の
思いはどうか・・・確認すること
（５）中間評価と修正 ①個別支援計画の評価
実施方法
•
•
•
•
時期（段階）ごとに、到達目標達成度を評
価・分析
本人にサービスが適切に提供されている
かを評価
達成度は、初期状態と比較して主目標及
び個別目標の観点から評価
評価は本人も一緒に。併せて、本人の意
向や環境の変化なども評価
必要なツール
•
中間評価記録表
サービス管理責任者の視点
事例より
アパートで暮らしたい
本人
個別支援計画の評価は本人も一緒に
目標をクリアした点、困難な点を、本人に充分
に説明し、困難な目標については、ブレイクダウ
ンした実現可能な当面の目標設定の検討
・段階ごとの到達目標の達成度はどうか
当初のアセスメントとのズレの確認
・本人の満足度はどうか
本人のエンパワメントの視点で・・・評価
・本人の意向や環境の変化をとらえているか
（５）中間評価と修正 ②個別支援計画の修正
実施方法
•
•
•
•
到達目標に達成するためにサービス利用
計画・個別支援計画プログラムを修正
提供されるサービス内容を修正
修正にあたっては、 時間軸と支援（サービ
ス）内容の観点から修正・変更
本人に修正や変更の同意を得る
必要なツール
•
サービス利用計画・個別支援計画の修正・
変更記録表
サービス管理責任者の視点
・本人の意向や目標の達成度など、
・支援の進捗度を見定め、軌道修正しつつも
・最終目標は見失わないように
事例より
アパートで暮らしたい
UP!
ズレの修正
アパートが見つかった
新たな就労先がみつかり実習を始めた
好きな人が出来たので一緒に暮らしたい
就労先から解雇された
家族から反対されたか・・・等、
変更事由が発生したら、適時支援会議・必
要に応じて相談支援専門員が個別支援会
議を招集し、計画修正と支援担当を再確認
（６）終了時評価
事例より
実施方法
•
•
•
•
到達目標達成度を含めたサービス利用計画・
個別支援計画全体を客観的に評価
サービス提供はスムーズに行われたか、また、
行われなかった場合の原因は何かを評価
本人の状態の変化・満足度などの観点から評
価
同様のケースの個別支援計画作成に評価を
活かす
必要なツール
•
終了時評価表
サービス管理責任者の視点
・到達目標の達成度はどうか
・適切なサービス提供ができたか
・利用者の満足度はどうか
・事例としてまとめ今後の参考としているか
アパートで暮らしたい
支援のふり返り（評価）が重要
どのようにフェイディングしていくか
相談支援専門員による見守り
サービス管理責任者によるフォローアップ
地域の人的資源との関わり
財産管理によるサポート・・・等
キーパーソンを確認する
引く支援・・・生活支援場面でのフェイディングは
・あこがれ？念願のＧＨ・ＣＨ等での地域生活
・支援者は、その願いの実現のために様々なサービス（フォーマル・イン
フォーマル）を駆使して支援計画に書き込んでいく。
・挫折を避けようと、こぼれ落ちないセーフティネットを張り巡らせる。
・一方でそうした緊張感はいつまでも続かないと支援者は思っている。
・頼りにしたい本人の力＝エンパワメントは、「本人自身の気付き」により
力が蓄えられる。
・徐々に引いていく支援（フェイディング）は、地域生活・職場・余暇活動の
様々な場面で本人が主体的に暮らす「気付き」の促しと共に、支援の中
心を第三者に託していく関係作りにある。
・フェイディングは支援の初日から開始（支援者はバランス感覚が必要）
支援の方法と量をどのように減らしたら良いか（以下。参考）
１．支援の介入度を下げる（経験を→振り返り・気付き→第三者の参加→見守り）
２．距離を離す（すぐ近くで視界の中→近くで視界の外→離れて視界の外）
３．コミュニティの活用（支援者は人垣を作る役割（黒子）となり、徐々に距離を置く）
６．サービスの評価
視点
エ
ン
パ
ワ
メ
ン
ト
市
民
の
暮
ら
し
評価の項目
評価の方法
質の高い
サービスの提供
①利用者の到達目標達成度
②利用者や家族の満足度
③サービス管理責任者自身の自己評価の導入
④苦情解決件数
⑤質の第三者評価の導入
職員の質の向上
①資格取得の促進 （キャリアアップ）による有資格者数
②効率的な支援会議の運営
③ＯＪＴ、ＯＦＦ-ＪＴの実施件数（時間）
④リーダーシップの発揮
事業の推進
①利用者数の増減、平均施設入所期間
②地域や就労系事業へ移行した利用者数、定着率
③事業所、利用者と社会資源との関係図の作成
④地域関係機関との円滑な連絡（地域自立支援協議会）
エンパワメントの視点による評価
• 計画変更が本人の気付きであったか、振り返りを
本人と丁寧に行う
• 本人の到達目標の達成度、満足度、暮らしぶりの
変化、出来ることの確認などを通して、どのような
支援が適切であったのか検証する
• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係
機関同士で相互評価を行う
市民としての暮らしの視点による評価
• 本人と地域の社会資源がどのように結びついてい
るかエコマップで確認する
• 市民としての普通の暮らしとは何かを示し、何が達
成されたのか確認する
• 地域自立支援協議会の中で、地域支援を行う関係
機関同士で相互評価を行う
・チームマネジメントが基本であること
・利用者の権利擁護などの幅広い視点を伝えること
・高度な専門的な知識・技術獲得のための研修などの企画・運営
実施方法
・
・
・
・
・
・
・
・
・
大きな成果は良好なチームワークで生まれることの徹底
チームの共通目標を設定し課題を共有すること
チームメンバーのやる気を引き出すこと（指摘より気付きへ）
情緒的コミュニケーションと課題的コミュニケーションを図る
メンバーの役割を明確にし、適材適所に心がえる
チームのルールは、明確にしておく
コーチング技法を身につける
成果主義の導入
育成方法の検討
地域生活（知的・精神）分野における
サービス提供職員への指導・助言
• GH・CHや自立訓練のサービス提供を担う職員に対
して、ニーズに即した支援となるよう評価し、具体的
に指導・助言する
• 地域生活支援の現場では、一人で判断し、支援を
組み立てる場面が多いため、報・連・相（報告・連絡
・相談）を徹底させる
• 支援は、計画通り、想定通りには行かない。問題発
生への対応は、指摘より気付けるようマネジメントす
る
スーパービジョン
スーパービジョン（super vision）とは、スーパーバイザー（指導する者）とスーパー
バイジー（指導を受ける者）との関係間における対人援助法で、対人援助職者（医療福
祉教育現場、特に相談援助職）が常に専門家としての資質の向上を目指すための教育
方法です。大別すると、個人スーパービジョンとグループ・スーパービジョンがあり、個
人は１対１で、グループは数人でスーパーバイザー（指導者）につくことをいいます。具
体的には、実際の面接場面や模擬面接（ロールプレイ）を通して、下記の3点の機能を
ふるに発揮し、スーパーバイジーに対して自己の盲点について自らが気づくことを促し
ます。
1.管理的機能：スーパーバイジーの能カを把握し、それに見合う業務を担当させるなか
で成長をはかれるように管理する。
2.教育的機能：すでに獲得している知識、技術の活用を促す方法を示唆したり、不足し
ている知識を指摘し課題を示す。
3.支持的機能：スーパーバイジーが業務上で出来ていることを認めるとともに、出来て
いないことに気づき、取り組もうとする意思を励ます。
出典：医療用語・福祉用語辞典
よき支援者として・・・関わりの留意点 １
１ 援助者の柔軟性，能動性が必要
２ 固定観念にとらわれず，中立的
３ 支援するのではない。自ら育つこと（エンパワメ
ント）を支援する→引く・足す支援ができますか
（実は関わりによって支援者もスキルアップ）
＜エンパワメント＝成長の視点＞
①選択と責任
②課題処理の当事者
③対人関係の拡がり
よき支援者として・・・関わりの留意点 ２
４ 共感・・・的であるか
・・・ロールプレイは効果的
５ 援助に関しての構造化と制限の必要性
・・・チームで共有しているか・どこまで関わるか
６ 援助者の役割と限界の認識
・・・あなたはどこまで関わるのか・役割は
７ 援助者の自己認知
・・・あなたは今どこにいるか（立ち位置の確認）
支援者へのストレスマネジメント
・つらい気持ちを言語化する
・原点に戻って考える
・プラス思考
・集団で検討する（共有と共感）
・スーパーヴィジョンの機会を作る
圏域という発想
仲間がいる
一人じゃない
視野が広がる
サービス管理責任者の仕事
・チームとして共に支える関係性
・技術的な指導と共に、地域支援の理念を共有する
スキルアップ・トレーニングが必要だと感じたら
・・・連携で乗り切ろう
圏域単位で集まる
トレーナーを配置
障害分野を越えて
定期的に実施
時にはケース検討・ロールプレイによる共感体験・
インシデントプロセス法（気付きのトレーニング＝自
分の常識を広げる）も有効
世話役はサービス管理責任者が黒子役で・・・