Transcript 研修医のためのレクチャーシリーズ

誤診のすすめ
誤診は少ない方が良いのか？
自分の診断能力にどのくらい
自身がありますか？
竹内重五郎氏は退官される際に
自分が生涯診た患者さんの65％は誤診だっ
たとおっしゃいました。
皆さんの誤診率はどのくらいですか？
せいぜい5％あれば良い方でしょうね。おそらく・・
最近の症例から・・・
実際に関わった方もいると思われるの
で「フィクション」という設定でお話
ししましょうか。
症例：40 歳台 女性
• 腹痛にて時間外外来を受診。
初診時のカルテ
つづき
• 担当者らは、この後血液検査を行い、
さらに画像検査として 単純レントゲ
ン・腹部CT・腹部超音波検査をおこ
なっていました。
腹部単純X線
腸管ガスがめだつかなあ？？
腹部CT
ちょっと腹水有るけど・・アッペははっきりしない？
腹部エコー
どうですか？
技師の診断では・・
１イレウス
２腸間膜リンパ節腫脹
３アッペは R/O か〜
その後の経過
• 担当医らは以上の結果から「サブイレウ
ス？」と判断し、患者さんは入院するこ
とになりました。
• 行われた治療は
1）絶飲食＋補液
2）経鼻胃管留置
3）抗菌薬（ロセフィン）
でした。
入院後の経過
• 入院後２日経っても症状は軽快しませ
んでした。
• フォローアップであったのかなかった
のか？２回目の超音波検査がおこなわ
れました。
２回目の超音波
あ！
診断アッペになってる！
しかも穿孔？？
この結果を受けて
• 急性虫垂炎にて外科紹介となり、即日
手術が行われました。
• すでに穿孔して時間を経ており、治療
は遷延して合併症の可能性も高くなり
ました。
今回のケースは誤診ですか？
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誤診だとすると誤診した人は誰ですか？
初療担当者ですか？
コンサルトを受けた上級医ですか？
病棟の主治医グループですか？
実は・・・
誰一人誤診はしてません！！！
何故だか分かりますか？
• 「誤診」とは「診断」がはずれたこと
を意味します。
• 即ち、「診断」がなければ当たりもは
ずれもありません。
• 残念ならが、先の患者さんに診断をし
た医師は一人もいなかったのです。
• 誤診は時に重大な医療過誤につながる
こともありますが、通常は診療行為の
一過程にすぎません。
• 患者さんに害を及ぼすのは誤診ではな
く、「不適切な医療」です。
適切な診療とは？
1.患者さんを診察する
早期診断と鑑別疾患
を挙げる
確定診断に必要な検
査を行う
2.診察結果にもとづいて診断する
3.診断結果に応じた治療をする
4.治療効果の判定を行い診断の是非を再考する
疑問が生じた場合は常に患者さんの診察にもどる！！
一般的に行われている診療？とは？
診察結果とは無関係に、主訴と第１印象から
思いついた検査をできるだけ行う
とりあえず診察（のような
もの）をやってみる
（腹痛→CT！、 CT！、 CT！）
追加できるものは何でも追加する
（CT撮るからエアー条件もお願いします）
終了
疾患が見つからない
疾患
が見つかった！！
今回の病態と
関係ない可能
性がある!!
症状に応じた治療
疾患に応じた治療
嘔吐→プリンペラン
腹痛→ブスコパン
熱→ロセフィン
良くならないときは薬を換える
思いついた検査をやってみる
今回の診療を振り返って見ま
しょう
初診時のカルテ
このカルテをみてどのような
疾患を思い浮かべます
か？
青丸の所見はアッペそのも
の？？
アッペにそぐわないのは圧
痛が限局してない点だ
が・・
高熱があることと腹部全般
に痛みがあることは穿孔を
疑う病歴といえる？！
腹部CT
ちなみに
堀川先生ならこのＣＴを見て瞬時に「アッペの穿孔だ！すぐ手
術しなさい」と言うでしょう。
腹部単純X線
ちなみに
私ならこのレントゲンだけで「穿孔性虫垂炎」と言います。
腹部エコー
１回目
２回目
エコーの結果が１回目と２回目で
ちょっと違うのは何故ですか？
• 時間経過のせいではありません。
• 施行者が異なるからです。
• エコーとはそう言うものであり、２回目の施行
者がとくに技量が高かったと言えます。
• しかし、１回目の所見も十分アッペを疑うもの
であり、逆に言うとアッペ以外の疾患（名）は
ひとつもありません。
まとめると・・・
• この患者さんは、
• 超音波技師さんたった一人の力で救わ
れた・・・ということになります。
• 少なくとも医師は診断に全く関与して
いません。
• 関与してないのだから、誤診はありえ
ません。
似たような経験ないですか？
• 血清アミラーゼみたらビックリ！！！
「急性膵炎だ〜」
• エコーしてみたら・・・
「アッペって書いてあるぞ！！」
• ＣＴ撮ってみたら
「あれ？フリーエアーがある！！」
すべて先の一般的診療の産物です
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その診断をしたのは
あなたですか？ 血液検査ですか？
あなたですか？ 技師さんですか？
あなたですか？ ＣＴですか？
あなたは何か役にたったのですか？
竹内重五郎氏は65％誤診しました。
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それは・・・
診た患者さん全員を必ず詳細に診断し
しかも
治療効果を厳しく判定した結果
自分の判断に納得がいかなかった
ということでしょう。
竹内重五郎氏は65％誤診しました。
• 彼のこの一言は
• 彼の診療の質がいかに高かったかを示す
ものといえるでしょう。
診断の方法を教えましょう
１）Ｈ＆Ｐを終えた段階で必ず「初期診断」を挙げる。
２）必要に応じて「鑑別疾患」を挙げる
条件が２つあります。
• 必ず単一の疾患（Clinical entity）であること！
• H&Pの所見と整合性があること！
３）確定診断のための検査を行う
条件が３つあります
• 自分で検査結果を評価できること
• 検査を行う前に検査結果が想定できること
• 結果に応じた方針が立てられること（方針が変わらない検査はしない）
４）迷ったときは必ずＨ＆Ｐにもどる
病気になったのは患者さんの体であって、ＣＴのフィルムではありません。
あなたの誤診率は？