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Common diseaseの画像 消化器・一般外科 小倉佑太、嶋田 仁、大坪毅人 症例1 24歳 男性 心窩部から移動する右下腹部痛 虫垂先端 虫垂根部 症例1 盲 腸 壁の造影効果 増強 虫垂腫大 （直径6mm以上） 周囲脂肪織 濃度上昇 診断 急性虫垂炎（糞石なし） 虫垂 解剖 虫垂の見つけ方ポイント まずは上行結腸を見つける！ （後腹膜に固定されている臓器,便塊の有無） 上行結腸を同定→Bauhim弁→盲腸 →そこからちょびっと出るもの＝appe！ 上行結腸憩室炎 急性虫垂炎 そもそも・・・ 何で虫垂壁の造影効果増強が起こったり、 周囲の脂肪織濃度が上昇するの？ 炎症→血管透過性の亢進、浸出液の出現 →細胞成分の血管外への遊出→浮腫 腹部CTの画像ポイント 虫垂の腫大（直径が6mm以上）はどうか？ 虫垂壁の肥厚（2mm以上）は？ 虫垂壁の造影効果の増強は？ 周囲の脂肪織濃度上昇は？ 糞石はあるか？ 虫垂周囲の液体貯留は？ 腹水はある？ これらを総合的に見て Free airは？ カタル性か蜂窩織炎か壊疽性 の分類を行う事が大切！ プレゼンについて 虫垂本体 中身 腫大 大きさ 壁肥厚 液体貯留 糞石 外見 Dirty fat 周囲の液体貯留 Free air 膿瘍 腹水 イレウス 腹膜炎の範囲 陰性所見もしっかり言った方がgood！ じゃあ、これをふまえた上 でもう一つ画像を読んでみましょう！ 症例2 19歳女性 右下腹部圧痛、限局性腹膜刺激症状あり 症例2 症例2 周囲の脂肪 織濃度上昇 虫垂先端に高吸収域像；糞石 盲腸より連続する 管腔臓器 診断 急性虫垂炎（糞石あり） 急性虫垂炎 好発年齢；10~20歳代に多い 分類；カタル性、蜂窩織炎性、壊疽性 原因；糞石による虫垂の閉塞が主たる原因と 言われているが、不明 急性虫垂炎 誘因；暴飲・暴食、過労、便秘、風邪 症状；嘔吐、食欲不振、心窩部痛、発熱 診断；エコー、CT 急性虫垂炎 〈腹部症状〉 筋性防御 Superaficial tenderness Deep tenderness Blumberg sign Rovsing sign Rosenstein sign Psoas sign Heel drop sign 症例3 38歳男性 前日夕食後からの右上腹部違和感 胆嚢 症例3 胆嚢周囲に液体貯留や 脂肪識濃度の上昇なし 胆嚢頚部に高吸収像； 結石 診断 胆嚢結石症 胆石発作 胆嚢 解剖 胆嚢には 粘膜筋板・粘膜下層がない！ 胆嚢炎 エコー所見 ※胆嚢には 粘膜筋板・粘膜下層がない！ 高 粘膜層 低 固有筋層 高 漿膜層 胆嚢壁sonolucent layer 急性胆嚢炎 胆嚢壁肥厚してる？ 胆嚢周囲の液体貯留は？ 胆嚢周囲の脂肪織濃度上昇してる？ 胆石・胆泥ある？ 総胆管拡張（10mm以上）,総胆管結石ある？ 胆嚢粘膜の造影の連続性はどうか？ 周囲に膿瘍形成は？ プレゼンについて 胆嚢本体 中身 腫大 大きさ 壁肥厚 液体貯留 胆石 外見 Dirty fat 周囲の液体貯留 Free air 膿瘍 腹水 総胆管拡張 胆管炎 陰性所見もしっかり言った方がgood！ では、これをふまえた上で 画像を読んでみましょう。 症例5 54歳女性 2日前からの右上腹部痛、38℃ 症例5 胆嚢腫大 胆嚢粘膜の造 影の不連続性 ⇒壊疽性 胆嚢周囲の 液体貯留 診断 壊疽性胆嚢炎 胆嚢 画像 正常 壊疽性； 胆嚢粘膜の 造影効果の 不連続性 症例6 80歳女性 高度認知症 3日前からの食欲不振、39℃ 症例6 胆嚢周囲の液体貯留 周囲脂肪織濃度上昇 症例6 胆嚢粘膜造影の不連続 総胆管の拡張 総胆管結石 診断 壊疽性胆嚢炎 総胆管結石 胆管炎 急性胆嚢炎 好発年齢；中年の肥満した女性 原因； 急性胆嚢炎の90％⇒胆石性胆嚢炎 急性胆嚢炎の数％⇒無石胆嚢炎 症状；右上腹部痛,吸気時の腹痛, 嘔気・嘔吐,発熱 急性胆嚢炎診療ガイドライン（2013） 重症度判定基準 重症；以下のいずれか 循環障害,中枢神経障害,肝機能障害,呼吸機能障害 腎機能障害,血液凝固障害 中等症；以下のいずれか ①高度の炎症反応（白血球数＞ 18,000/mm3） ②右季肋部の有痛性腫瘤触知 ③症状出現後72時間以上の症状の持続 軽症；中等症，重症の基準を満たさないもの 急性胆嚢炎診療ガイドライン（2013） 急性胆嚢炎の診断基準 A．局所の臨床徴候： 右季肋部痛，圧痛，筋性防御，Murphy sign B．全身の炎症反応： 発熱，CRP 上昇，白血球数増加 C．急性胆嚢炎の特徴的画像所見の項目がある． Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれか⇒確診 Aのいずれか+Bのいずれか⇒疑診 症例 50歳男性 右陰嚢の著明腫大と陰嚢痛 症例 下腹壁動静脈 症例 周囲の液 体貯留 盲腸 ヘ ル ニ ア 嚢 虫垂 盲 腸 回 腸 症例 虫垂 小腸および上行結腸 周囲の液体貯留 診断 右外鼠径ヘルニア陥頓 （内容；回盲部） 腹部CTの画像ポイント • • • • ヘルニアの位置は？ 腹直筋の真下を通過！ 下腹壁動静脈の位置関係は？ ヘルニア門の大きさは？ ヘルニアの内容物は何？ これらを総合的に判断し、 何ヘルニアなのかを判断する！ もしヘルニア嵌頓に遭遇したら・・・ 時間経過 疼痛の程度・性状 局所所見 壊死？ 少しでも壊死を疑う所見、状況があれば 造影CTを緊急で！ → 外科にコンサルトを！ 症例 64歳男性 右鼠径部膨隆、用手還納容易 下腹壁動静脈！ ヘルニア門24mm大 内容 脂肪織 ヘルニア門の中心 は鼠径管後壁の 内側 診断 右内鼠径ヘルニア（Ⅱ-1） （内容；脂肪織） 症例 症例 大腿動静脈 症例 鼠径靭帯 より下方から突出 ヘルニアの脱出 内容；小腸 診断 右大腿ヘルニア嵌頓 小腸壊死 腹部CT画像 ポイント • ヘルニア門が大腿ヘルニア → 鼠径靭帯より下方に脱出 • ヘルニア内容物は何？ 大腿ヘルニア 大腿輪より突出 中年以降の経産婦に多い もしヘルニア嵌頓に遭遇したら・・・ 時間経過 疼痛の程度 局所所見 壊死？ 少しでも壊死を疑う所見、状況があれば 造影CTを緊急で！ → 外科にコンサルトを 大腿ヘルニアは整復が難しい なぜなら・・・ 周囲の硬い結合織で囲まれているため 鼠径ヘルニア 分類 間接（外）鼠径ヘルニア Ⅰ-1.（軽度） ＜1cm（１横指*）未満 Ⅰ-2.（中等度） ≧１cm＜3cm（1横指以上2横指**未満） Ⅰ-3.（高度） ≧3cm（2横指**）以上 直接（内）鼠径ヘルニア 鼠径管後壁とは、内側は腹直筋（鞘）下端の外縁、外側は下腹壁動静脈とす る。ヘルニア門の径の判定は最大径とする Ⅱ-1.（限局内側型） ヘルニア門の径が3cm（2横指**）未満で、鼠径管後壁を2分した場合、ヘル ニア門の中心は内側にある Ⅱ-2.（限局外側型） ヘルニア門の径が3cm（2横指**）未満で、鼠径管後壁を2分した場合、ヘル ニア門の中心は外側にある Ⅱ-3.（びまん型） ヘルニア門の径が3cm（2横指**）以上である*** Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. 大腿ヘルニア Ⅳ. 併存型 間接（外）鼠径ヘルニア、直接（内）鼠径ヘルニア、大腿ヘルニアあるいは特 殊型が併存している。（各型を記載） Ⅴ. 特殊型 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、以外の型 再発ヘルニア 初発ヘルニアの分類に従う。はじめにRecと記載 症例 82歳女性、高度るい痩 8時間前からの右鼠径部痛 ヘルニアの脱出 内容；小腸 診断 右閉鎖孔ヘルニア 腸管壊死 腹部CT画像 ポイント • まず、疑うこと！ • ヘルニアの位置 • ヘルニア内容物は何？ 閉鎖孔ヘルニア 閉鎖孔より突出 高齢の痩せ型の女性に多い ヘルニア 定義； 体内の臓器などが,本来あるべき部位から脱出 した状態． 種類； 臍ヘルニア,腹壁瘢痕ヘルニア 鼠径ヘルニア,大腿ヘルニア,閉鎖孔ヘルニア ヘルニア 頻度； 外鼠径ヘルニア50％ 内鼠径ヘルニア25％ 腹壁瘢痕ヘルニア10〜15％ 大腿ヘルニア含むその他のヘルニア10〜15％ 症状； 無症状,膨隆,疼痛,悪心・嘔吐 症例 67歳男性 腹部膨満、嘔吐 症例 S状結腸に狭窄部位あり 口側の腸管拡張あり 診断 S状結腸癌による大腸イレウス イレウス画像のポイント まずは回盲部を見る！ 上行結腸の拡張の有無 大腸イレウス ほぼ癌・・・ ★早急に処置を！ 小腸イレウス 癒着,内ヘルニアなど・・・ 症例 症例 腸間膜の楔状の浮腫 性変化 腸管の造影効果不良像 診断 小腸の絞扼性イレウス 絞扼性イレウスの機序 捻転、嵌頓などによる狭窄 静脈うっ滞 浮腫性変化（むくみ） 動脈も血流障害 が起こってしまっ たら・・・ 粘膜血流の血流障害 腸管壊死 壁菲薄化 腸管穿孔 ポイント！ 症例 イレウス 分類； 機械性イレウス ・単純性イレウス（閉塞性イレウス） ・複雑性イレウス（絞扼性イレウス） 機能的イレウス ・麻痺性イレウス（術後） ・痙攣性イレウス（電解質異常、鉛中毒） イレウス 原因；腫瘍,便秘,ヘルニア嵌頓,術後癒着など 症状；悪心・嘔吐,排便・排ガスの途絶,腹満感, 腹痛など 検査；血液検査,腹部単純写真 腹部超音波写真,腹部造影CT おしまい 急性虫垂炎（手術療法） 術前 手術 POD1 指示 入院オーダー 入院指示 Ope伝票 術後指示 POD1指示 検査 心電図 胸腹部Xp 腹部CT 胸腹部Xp （手術室） 胸腹部Xp 採血 血算、生化 血算・生化 凝固、血ガス 血型・感染症 プレアルブミン 注射 食事 方針 絶食 POD2 血算・生化 POD3 生化 メイン 抗生剤（手術） 抗生剤（術後） メイン メインoff 絶食 飲水 食事（全粥） 食事 ※台帳、写真 食事開始検討 食事 ENT検討 POD4 急性虫垂炎（保存的加療） 入院日 2日目 指示 入院指示 入院オーダー 検査 心電図 胸腹部Xp 腹部CT 採血 血算、生化 血算、生化 凝固、血ガス 血型・感染症 プレアルブミン 注射 メイン 抗生剤 食事 絶食 方針 3日目 4日目 5日目 6日目 7日目 CT メイン 抗生剤 血算 生化 血算 生化 メイン 抗生剤 メイン 抗生剤 抗生剤 内服→ 飲水 食事 食事 ENT検討 腸閉塞（イレウス） 入院日 2日目 3日目 4日目 5日目 6日目 腹部 Xp 腹部Xp 指示 入院指示 入院オーダー イレウス管指示 検査 心電図 胸腹部Xp 腹部CT 腹部Xp イレウス 管造影 採血 血算、生化 凝固、血ガス 血型・感染症 プレアルブミン 血算、生化 血算 生化 注射 メイン 抗生剤 メイン 抗生剤 メイン 抗生剤 メイン 抗生剤 食事 絶食 絶食 絶食 絶食 方針 NG・イレウス管 検討 血算 生化 飲水 3分or5分 粥開始 7日目 結腸憩室炎 入院日 2日目 指示 入院指示 入院オーダー 検査 心電図 胸腹部Xp 腹部CT 採血 血算、生化 血算、生化 凝固、血ガス 血型・感染症 プレアルブミン 注射 メイン 抗生剤 食事 絶食 方針 3日目 4日目 5日目 6日目 胸腹部Xp メイン 抗生剤 7日目 CT 血算 生化 血算 生化 メイン 抗生剤 メイン 抗生剤 抗生剤 内服→ 飲水 食事 食事 食事開始 検討 ENT検討 鼠径ヘルニア 術前 手術 POD1 指示 入院時指示 術後指示 POD1日指示 処方 下剤 検査 心電図 スパイロ 胸腹部Xp 腹部CT 採血 血算、生化 凝固 血型・感染症 プレアルブミン 注射 食事 方針 POD2 メイン 抗生剤（手術室） 抗生剤（術後） 食事 絶食 ※台帳 飲水、食事 食事 ENT検討 胎児 臍帯 症例3 虫垂腫大およ び壁肥厚 児頭 症例3 症例3