Transcript この症例の必要栄養量・栄養素 を計算してみる。

第２回阪神病態栄養研究会
（平成１７年１１月２４日）
この症例（仮名・新堂さん）の必要
栄養量・栄養素を計算してみる。
兵庫医科大学 救命救急センター
小谷穣治
兵庫医大NSTにおける栄養管理計画の流れ
1.
主観的包括的栄養評価(SGA)
2.
客観的栄養評価(ODA)
3.
栄養療法のゴールを決める。
4.
Harris-Bennedictの式に基づく栄養必要量の計算
5.
必要タンパク量の決定
6.
投与脂質量の決定
7.
投与炭水化物（糖質）の決定
8.
（具体的な栄養剤・投与法の選択に続く）
主観的包括的評価（SGA）-A. 患者の記録
1. 体重の変化
過去６ヶ月間の合計体重減少： （2 kg）
Kg 減少率 (%)
√
過去２週間の変化：□増加 □変化なし □減少
2. 食物摂取量の変化
（平常時との比較）
√
□変化なし □変化あり
変化の期間： ３週
√
食べられるもの：□固形食
□完全液体食
□水分
□食べられな
3. 消化器症状
（２週間以上の持続）
√
□なし
□悪心 □嘔吐 □下痢 □食欲不振
（嚥下困難）
その他：
4. 機能状態（活動性）
√
機能障害：□なし □あり
持続期間： ３ 週
√
タイプ：□日常生活可能 □歩行可能
□寝たきり
5. 疾患および疾患と栄養必要量の関係
初期診断： 食道癌術後
代謝需要（ストレス）：□なし □軽度 √□中等度 □高度
主観的包括的評価（SGA）- B. 身体症状
皮下脂肪の減少（三頭筋、胸部）
筋肉消失（四頭筋、三角筋）
下腿浮腫
仙骨部浮腫
腹水
+1
+1
なし
なし
なし
主観的包括的評価（SGA）- 主観的包括的評価
□栄養状態良好
√
□中等度の栄養不良
□高度の栄養不良
客観的栄養評価(ODA) - A. 身体アセスメントデータ
異常値を示す項目をチェックする。
やや貧血
検査項目
白血球
好中球
リンパ球
測定値 単位
67 ×10^2/μl
%
%
赤血球
321 ×10^4/μl
ヘマトクリット
34.9 %
ヘモグロビン
平均赤血球容積（MCV）
平均赤血球色素量（MCH）
平均赤血球色素濃度（MCHC）
血小板
PT-INR
総蛋白
アルブミン
総ビリルビン
直截ビリルビン
アルカリフォスファターゼ
11
94.1
29.6
31.5
42.6
1.22
栄養障害
3.4
0.7
0.2
236
g/dl
fl
pg
%
×10^4/μl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
U/l
異常値の
チェック 基準値
50-80
40-75
26-47
M 410-530,
√
F 380-480
M 39.0-51.0,
√
F 35.0-46/0
M 13.5-17.5,
F 12.0-16.5
√
89-99
√
29-35
√
31-36
12.0-28.0
√
0.85-1.15
√ 6.5-8.3
√ 3.8-5.3
0.2-1.2
0.1-0.4
100-340
炎症所見
検査項目
LDH
GOT(AST)
GPT(ALT)
測定値 単位
271 U/l
17 U/l
18 U/l
異常値の
チェック 基準値
√
120-230
10-35
5-35
γ-GTP
U/l
73以下
ZTT
U
3.0-12.00
12 mg/dl
0.64 mg/dl
mg/dl
mg/dl
80 mg/dl
138 mmol/l
4.3 mmol/l
103 mmol/l
7.6 mg/dl
3.7 mg/dl
8.0-20.0
0.50-1.20
130-220
50-150
70-110
135-147
3.6-5.0
98-108
8.4-10.2
0.3以下
(-)
(-)
BUN
クレアチニン
総コレステロール
トリグリセライド
空腹時血糖
Na
K
Cl
Ca
CRP
尿糖
尿タンパク
√
客観的栄養評価(ODA) - B.身体測定値と主な栄養指標
項目
身体計測 身長
現体重
％健常時体重 (%UBW)
％理想体重 (%IBW)
BMI
測定結果
異常値の
チェック
基準値または備考
157.1 cm
53 kg
53/55kg=96%
手術前の体重は55kg
53/54.2kg=97.8%
IBW= 54.2kg
[身長(m)]2×22
21.5
18.5~25
(現体重(kg)÷[身長(m)]2)
血液
生化学
アルブミン
3.4
総コレステロール
記載なし
免疫能
総リンパ球
844
栄養障害と免疫能の低下
√
3.8~5.3
120~219
√
≥1,200
BMI: body mass index
IBW: ideal body weight
UBW: usual body weight
SGAとODAのまとめ
ー新堂さんの重要なアセスメントデーター
主観的包括的評価(SGA)と客観的栄養評価(ODA)の中から、
今度新堂さんの栄養評価を行う上で、特に重要となるデー
タを検討する。
食事摂取状態
•
•
•
血液生化学的所見
•貧血、栄養障害、軽度の炎症
身体所見と身体症状
•術後３週間目で、大きな合併症はない。
臨床所見
•炎症所見があり、代謝は軽度亢進していると思われる。
とろみ食が出されているが上あごにくっついて食べにくい。
補助食品として経腸栄養剤が投与されている。
TPNや経腸栄養チューブは既に使用されていない。
新堂さんの栄養療法のゴール設定
1.
適切な栄養療法を実施し、術後侵襲（炎
症）からの離脱を早める。
2.
嚥下障害の病態を解明し、適切な栄養投与
内容を検討する。
3.
嚥下・咀嚼訓練により経口摂取のみによる
栄養投与を実現する。
新堂さんの必要エネルギー量の計算
ーHarris-Bennedictの公式(HBE)を用いてー
1. 基礎代謝量の計算
See Formula Sheet!
HBE(男性) = 66.47+[13.75×体重(kg)]+[5.00×身長(cm)]-[6.76×年齢（歳）]
= 66.47+[13.75×53(kg)]+[5.00×157.1(cm)]-[6.76×67（歳）]
手術後（合併症なし） 1.0
= 66.47+ 728.75+785.5-452.92
腸管骨骨折
1.15-1.30
= 1127.8 kcal/日
癌/COPD
1.10-1.30
（HBE(女性) = 655.10+[9.56×体重(kg)]+[1.85×身長(cm)]-[4.68×年齢(歳)]）
腹膜炎/敗血症
1.10-1.30
重症感染症/多発外傷
1.20-1.40
多臓器不全症候群
1.20-2.00
2. 活動係数
熱傷
1.20-2.00
寝たきり：1.2、ベッド以外での活動あり：1.3
（割といい加減）
3. ストレス係数
手術後で合併症なし（軽度の炎症あり）：1.1くらい？
4. エネルギー必要量
1127.8×1.3×1.1=1612.8 ( kcal/日)
胃癌による胃全摘出術後のエネルギー消費量
TPN群；7例
TPN+EN群 ；4例
%REE
120
110
手術後でも
せいぜいBEEの110%
100
90
POD５
POD４
POD３
POD２
POD１
術直後
術前
80
ストレス係数はもっと低めでいいかもしれない
新堂さんの蛋白必要量の計算
See Formula Sheet!
基準値 0.6〜1.0 (g/kg/日)
侵襲あり 軽度 1.0〜1.2、
中等度：1.2〜1.5
高度：1.5〜2.0 (g/kg/日)
エネルギー投与量に対する比率：通常は15〜20%
タンパク質の熱量：4 (kcal/g)
＊肥満、浮腫を認める症例等は理想体重を使用する。
新堂さんの蛋白必要量＝1.0〜1.2(g/kg/日)×53 (kg)
＝53〜63.6 (g/日)
＝212〜254.4 (kcal/日)
新堂さんの脂質投与量の計算
See Formula Sheet!
基準値 エネルギー投与量の２０−３０％
一般的にはエネルギー投与量の２５−３０％
COPD エネルギー投与量の３５〜５５％まで強化
脂質の熱量：9 (kcal/g) [中鎖脂肪酸：8.3 (kcal/g)]
静脈栄養の場合には、1 (g/kg/日)未満に制限
新堂さんの脂質投与量
＝エネルギー必要(1612.8 kcal/)×25~30%
＝403.2〜483.84（kcal/日）
＝44.8〜53.76（g/日）
新堂さんの炭水化物投与量の計算
See Formula Sheet!
基準値
エネルギー投与量の50~60%
一般的にはエネルギー投与量からタンパク質と脂質の投与量を引いた値
炭水化物の熱量：4 (kcal/g)
１日の最大投与量＝7 (g)×理想体重 (kg)
最大投与速度＝5 (mg/kg/min) …..（静脈栄養の投与速度）
新堂さんの炭水化物投与量
＝エネルギー必要(1612.8 kcal/日)ー脂質投与量(403.2〜483.84 kcal/日)
＝1209.6〜1128.96 (kcal/日)
＝ 282.24 〜 302.4 (g/日)
新堂さんの水分投与量の計算
See Formula Sheet!
１法＝30 (mL)×現体重* (kg)
２法＝1 (ml)×エネルギー投与量
３法＝1,500 (ml)×体表面積 (m2) *
*肥満を認める場合には理想体重を使用する。
*体表面積（BSA） = W0.425 x H0.725 x 0.007184
新堂さんの水分投与量＝
1.
2.
3.
30 (ml)×現体重 (53 kg)
＝1590 (ml)
1 (ml)×エネルギー投与量(1612.8 kcal/日) ＝1612.8 (ml)
1,500 (ml)×体表面積（1.5192 m2）
＝2278.8 (ml)
新堂さんの栄養管理目標のまとめ
投与量
(/日)
エネルギー比率
エネルギー投与量
(kcal/日)
タンパク質
53~64
13~16%
212~254
脂質
45~54
25~30%
403~484
炭水化物
282~302
13~19%
212~254
エネルギー投与量
水分投与量
1612.8
1612.8 (ml)