Transcript 第1回緩和ケアセミナー
OPTIM浜松 緩和ケアセミナー 第1回：疼痛マネジメント
聖隷三方原病院 緩和ケアチーム 森田 達也 ・ 藤本 亘史
話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる
話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.14
Ⅲ 症状マネジメント NSAIDｓ
疼痛治療のOverview
・「軽度～中程度の疼痛」には非オピオイド鎮痛薬を用いる 痛 み を と る ＮＳＡＩＤｓの開始 オピオイドの導入 残存・増強した痛みの治療 10 0 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ） 副 作 用 対 策 を す る オピオイドの副作用対策 眠気 せん妄 10 0 動いたとき・突然の痛みに対処 するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ） 嘔気 便秘 非オピオイド鎮痛薬 ＝ ・NSAIDｓ （ロキソニン、ボルタレン） ・アセトアミノフェン
アセトアミノフェンを上手に使う
NSAIDｓの強化 カロナール（２００ｍｇ）４T ハイペン２T or モービック１．５T アセトアミノフェン２．４ｇ or ハイペン４T ロキソニン３T 胃潰瘍の予防（ＰＰＩなど）が必要 強い ロキソニン３T ＋アセトアミノフェン２．４ｇ （腎障害・胃腸障害も強い） ナイキサン４～６T ボルタレンSR２C or ボルタレン座薬７５～１００ｍｇ Mecadante S. Pain 2002; 38: 1358-1363 Stockler M. J Clin Oncol 2004; 22: 3389-3394
話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.31
Ⅲ 症状マネジメント 突出痛
残存・増悪した痛みの治療
・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する ・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する 痛 み を と る ＮＳＡＩＤｓの開始 オピオイドの導入 残存・増強した痛みの治療 10 0 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ） 副 作 用 対 策 を す る オピオイドの副作用対策 眠気 せん妄 10 0 動いたとき・突然の痛みに対処 するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ） 嘔気 便秘
持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキュー オピオイドを導入しても痛い ↓
持続痛 持続痛の治療ステップ 持続した痛みをとるために オピオイドを増量する ● オピオイドロー テーション or 鎮痛補助薬 突出痛 突出痛の治療ステップ 動いたとき・突然の痛みに対処 するためにレスキューを使う ● 定期オピオイド の慎重な増量 ● 定期オピオイドの増量 30～50％／1～3日ごと （眠気・吐気が出るまで） ● 十分量のレスキューを正しく処方 ● レスキューの使い方の指導 ● NSAIDs 最大投与量まで増量 ●放射線治療・神経ブロック STEP１ STEP２ STEP３ ● NSAIDs 最大投与量まで増量 ● 骨転移部の固定 ● 「薬の切れ際の痛み」への対応 ●放射線治療・神経ブロック STEP１ STEP２ STEP３
突出痛の背景知識
定義 「普段の（安定している）痛みをうわまわって生じる痛み」 ・定期的にオピオイドを使用する患者の７０％にある ＝定期的なオピオイドの内服（ベースアップ）をしてもなくならない ・突出痛にはレスキューを使用する レスキュー 突出痛 Caraceni A. Palliat Med 2004; 18: 177-183 Gomez-Baiste X. J Pan Symptom Manage 2002; 24: 45-52
くどいかもしれませんが、もう一度イメージ
痛み 痛み 定期的な くすりの 効果 痛み 痛み くすりの 効果 痛み くすりの効果 痛み 痛み レスキュー くすりの 効果 痛み
さらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージ
同じ「レスキュー４回」でも・・・ 持続的な疼痛がコントロールできていない場合 痛み レスキューは 大体等間隔 持続的な疼痛はコントロールできている突出痛の場合 レスキュー 使用時間に ばらつき 痛み
レスキューをきかせる５か条
１ 指示：適切な量、間隔、回数 ２ 少し痛いと感じたら使用 ３ あらかじめ使用 ４ すぐ飲めるようにする ５ レスキューの必要性・安全性を説明 ５ 眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減 指示 指導 増量・減量
５か条の１：適切な量、間隔、回数の指示
投与量 オピオイドの 1/6 を投与 オキシコンチン90mgなら・・・ 90mg ÷６ 15mg/回 カディアン180ｍｇなら・・・ 180mg ÷６ 30ｍｇ/回 デュロテップMTパッチ12.6mgなら・・・ モルヒネ180mg ÷６ 30mg/回 投与間隔・回数 1時間 あけて、 1日 3～6回 まで 作用時間でなく 最大時間を指定 する 1日オピオイド の50～100% ・超えたらだめではなく、 「これくらい使っても大 丈夫」というメッセージ が伝わる
話題 （１）オピオイドでせん妄になりそうな時 アセトアミノフェンを使う （２）回数の少ない強い痛みは ベースアップではなくてレスキュー （３）眠気と鎮痛のバランスをとる
ステップ緩和ケア – P.38
Ⅲ 症状マネジメント 眠気
終末期に「大切にしたいこと」は何か？ ：U.S.A. VA study 対象 患者・遺族・医師・看護師・MSWなど1462名 方法 質問紙調査 結果 疼痛がないこと 病状についてよく知っていること 意識が明確であること 負担にならないこと 他人の役に立つこと 患者
93
％
96
％
92
％
89
％
88
％ 医師
99
％
88
％
65
％
58
％
44
％ Steinhauser KE. JAMA 2000; 284: 2476-2482
日本人にとっての｢望ましい最期｣
0% 20% 40% 60% 80% 100% 家族との よい関係 できる限りの 治療を受ける 負担に ならない 自立して いる
オピオイドの眠気への対応
Overview
＜ P.38
＞ まず評価 ・眠気は不快か？ ・原因はほんとにオピオイド？
↓
・ＳＴＥＰにしたがった治療
↓
・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど
評価のポイント
・眠気が快か不快かを患者に聞く ・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認 ・ほかの原因を見逃さない －制吐剤（ノバミン）、安定剤（デパス） －カルシウム、脳転移 1 眠気が不快か患者に聞く 「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか？ それとも不快な感じですか？」 評 価 2 時間関係があるか？ 3 原因を探索する ①薬剤を見直す（ノバミンなどの制吐剤、向精神薬） ②血液検査（高カルシウム血症、高血糖、 脱水、高アンモニア血症、感染症） ③酸素飽和度（低酸素血症） ④画像検査を見直す（脳転移） 不快でないなら ・呼吸数を測定 ≧ 10 回 / 分なら経過観察 ＜ 10 回 / 分なら減量
オピオイドの眠気への対応
オピオイド投与中の眠気の治療ステップ ● 神経ブロック 治 療 ● オピオイドの変更 （オピオイドローテーション） ● 原因の治療 ● オピオイド減量 （NSAIDｓを追加して） STEP１ STEP２ STEP３
ワンポイント 眠気に対する薬
「リタリン」がありましたが、流通できなくなりました 代替薬： ベタナミン
0.5T
朝で開始
1
～
2T/
日 ・リタリンより効果がマイルド ・激症肝炎に注意（といわれている） アリセプト ・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが 有効例は見たことがない ・胃腸障害、精神症状 カフェイン ・あまりきかない
このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを 行いましたが、プライバシー保護のため、割愛させて いただきました。