Transcript 大山 正 先生資料(パワーポイント)

ヒューマンエラーとその防止策
ー 実験心理学の立場より ー
大山 正
注意の範囲 （１）
T
K
N
X
L
G
H
P
S
W
F
B
人間の情報処理（A)
情報入力
ボトルネック
視　覚
聴　覚
触　覚
嗅　覚
味　覚
注　意
短期記憶
感覚・知覚・認知のエラー
• 感覚能力の限界
視力・聴力の不足・色覚異常
（明確な表示、色覚バリアフリー、高齢者）
• 知覚のエラー
錯視（誰にでも起こる）
• 認知のエラー
注意の範囲・文脈効果
人間の情報処理（B)
長　期　記　憶
反応
反　応
短期記憶
判　断
反応
機　構
要　求
反応
感　情
記憶・判断・反応のエラー
• 短期記憶のエラー
容量の限界・音または形に類似による混同
（チャンク化、オーストラリアーオーストリア）
• 長期記憶のエラー
想起の困難・意味の類似による混同
（検索の手がかり、田中ー佐藤、スイスーオースト
リア）
• 判断のエラー
要求の葛藤、感情の影響、固執
• 反応のエラー
動作の未分化、未習熟、古い習慣の残存
医師のエラーの防止網
カルテ
マニュアル
チェックリスト
(電子化）
医療機器
(表示）
医　師　A
（自己確認）
患　者
(表示）
看護師
(確　認）
医薬品
(表示）
医　師　B
(助言）
スイスチーズ・モデル（リーズン）
人の特性･感性に合った表示
•
•
•
•
•
•
•
色表示 暖色ー寒色、コントラスト
形表示 複雑性・規則性・直線性
垂直・水平軸 人の基本軸
色・形の複合 弁別しやすさの倍増
グループ化
チャンク化
ディジタル 対 アナログ
冗長性 ヒト・フタ、朝日のあ、Alfa
色と温度感(サーモグラフ）
ΔV – ΔC 図
⊿V
-
⊿C
+
形（線図形）
１
５
２
３
４
６
７
８
Oyama, T., Ｙａｍａｄａ, Ｈ., & Iwasawa, H.（１９９３）より
方向がバラバラなダイアル
ダイアル方向の組織化
改良品デザイン
変更ラベルデザイン案
・危険薬剤は異なるパターンの取り入れ、表示の内容＆方法を工夫し識別
・薬剤を色分けで瞬時に識別
グループ化したスウィッチ
数字呼称
１（ひと）２（ふた）３（さん）４（よん）５（ご）
６（ろく）７（なな）８（はち）９（く）０（まる）
例
１７時２０分 「ひとななふたまる」
ABCの伝達
朝日の「あ」、いろはの｛い｝
• あ：朝日のあ、い：いろはのい、う：上野のう、え：英語のえ、
お：大阪のお、 か：為替のか、き：切手のき、く：クラブのく
け：景色のけ、こ：子供のこ、 さ：桜のさ、し：新聞のし、す：
すずめのす、せ：世界のせ、そ：そろばんのそ、 た：たばこ
のた、ち：ちどりのち、つ：つるかめのつ、て：手紙のて、と：東
京のと、 な：名古屋のな、に：日本のに、ぬ：沼津のぬ、
ね：ねずみのね、の：野原のの、 は：はがきのは、ひ：飛行
機のひ、ふ：富士山のふ、へ：平和のへ、ほ：保険のほ、
ま：マッチのま、み：三笠のみむ：無線のむ、め：明治のめ、
も：もみじのも、 や：大和のや、ゆ：弓矢のゆ、よ：吉野のよ
ら：ラジオのら、り：りんごのり、る：るすいのる、れ：れんげの
れ、ろ：ローマのろ、 わ：わらびのわを：尾張のを
ん：
おしまいのん、 ゛：濁点、゜：半濁点
ディジタル表示とアナログ表示
対数表示
25000
100000
10000
1000
100
10
1
20000
15000
A
B
C
206
2006
20006
10000
5000
0
A
B
C
A
B
C
知覚と反応の対応の自然さ
• 位置の対応
• アフォーダンス
• 一般的な操作の方向
• 基準化の必要
• 誤操作の防止
改 良 案
ドアの取っ手のデザイン
（アフォーダンス）
一般的な操作方向（岡田，2003）
水道蛇口の例
配置の規格化の必要性（川村、2004）
配置の規格化の必要性（五十嵐、２００６）
誤操作の防止（岡田，００３）
まとめ
• 人の情報処理過程とヒューマンエラー
（注意力がボトルネック）
• 集団活動とコミュニケーションのエラー
とその防止
• 人と機械の相互協力
• 人の認識能力･感性に合った表示
• 人の運動能力に合った操作器
• 機器操作盤の規格化の推進