Transcript 患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性

トピック2
患者安全における
ヒューマンファクターズの重要性
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1
学習目標
ヒューマンファクターズと患者安全の関係を理解する
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2
習得すべき知識
 ヒューマンファクターズという用語の意味を知る
 ヒューマンファクターズと患者安全の関係を理解する
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3
習得すべき行動内容
ヒューマンファクターズの知識を自身の業務環境に応用する
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4
ヒューマンファクターズと
人間工学の定義
 しかるべき方法で業務を容易に行えるようにする，あらゆる要
因を研究する学問
 人間が働く環境であれば，どこにでも応用可能
 人間工学としても知られる
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5
ヒューマンファクターズ
以下の分野では，かなり前からヒューマンファクターズの重
要性が認識されてきた：
 航空産業
 製造業
 軍需産業
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6
ヒューマンファクターズ：
医療分野での重要性は？
 患者安全の必須要素として認識されたのは，ごく最近になっ
てのことである
 医療における有害事象に寄与する主要な要因である
 すべての医療従事者がヒューマンファクターズの原則を理
解する必要がある
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ヒューマンファクターズの専門家

職場や器具・装置のデザインを人間の能力と限界に適
合したものに改善する

作業者が業務を正しく行える環境を構築する

エラーが発生する可能性を低くする
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対象とする医療従事者の範囲
ヒューマンファクターズを考慮に入れて良好に設計されたシステ
ムでは，すべての医療従事者が考慮されている。
 冷静で経験豊かな医療従事者だけではなく，
 ストレスを受けて疲労し，多忙な業務に追われた経験の浅い
医療従事者をも考慮する
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具体例





処方と調剤
情報の引き継ぎ／申し送り
患者の移動
投薬に関するその他の電子的記録
投薬の準備
以上の業務すべてが医療従事者にとって実施しやすくなれば，患者安全を
改善することができる
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医療におけるエラーの罠
 見た目や名前が似ている医薬品
 複雑なデザインの器具
例） 輸液ポンプ
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回避可能な混乱はいたる所に存在する…
Patient
Safety Curriculum
Guide
Source:
US Department
of Veteran
Affairs
12
医療はますます複雑化している
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Source: Gaba
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ヒューマンファクターズ
 次の事実を認める
•人間は間違えるという普遍的な本質
• エラーの発生はどうやっても避けられない
 エラーは必ず起こると仮定する
 職場で使用される物品を，エラーやそれによる有害事象の
リスクを最小限に抑えるように設計する
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ヒューマンファクターを考慮した
デザインの原則
精神運動
-手
感覚
- 視覚
- 聴覚
入力装置
イ - ボタン
ン
タ
ー
フ
ェ
出力
ー
ス
- 画面
- 音声
米国退役軍人省
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医療専門職は複雑さによく対処できる
医療専門職は，職場の一部にある複雑で不明瞭なデザイ
ンに対応することに長けている


機器・装置
物理的な配置
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なぜならヒトの脳は…
 非常に高い処理能力
 非常に柔軟
 近道（早く済む方法）を探すのが得意
 情報を選別するのが得意
 物事を理解するのが得意
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時に脳は私たちを
「だまそう」とする…
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線は曲がっていますか？それとも直線ですか？
Optillusions.com
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19
まず上の図を見てください。
そして各単語の意味ではなく，各単語の色を言ってみてください。
なぜ難しい？
Source: Optillusions.com
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人間は間違った決断や
行動も選択する…
十分に注意していても状況を誤って知覚することが
あるという事実は，人間が「愚かな」間違いにつな
がるような間違った決断や行動を選択する主な理
由の一つとなっている
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人間は「愚かな」間違いをする
生き物である
個人の経験や知性，意欲，注意力とは関係なく，人間は間違
えるものである
活動
最近あなたが業務又は学習の場以外で犯した「愚かな」間違いについて思
い出し，それについて同僚や他の学生と話し合ってみてください（その間違い
をした理由を考えてください）。
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医療では
職場でエラーが発生すると， 患者に影響を及ぼす恐れが
ある
 医療に比較的特有な状況
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「ヒューマンエラー」の定義の一つは
「人間の本質」である
エラーを起こすことは，脳を活用する上で
避けることのできない性質である
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エラーとは何か？
 意図した目標を達成しようとして，計画した行為を実行できな
いこと
 実際に行った行為と行うはずであった行為との間にずれがあ
ること
James Reason
より憶えやすいであろう定義：「正しいことをしようとして，
間違ったことをすること」
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エラーのリスクが高まる状況
 業務への不慣れ*
 経験不足*
 時間不足
 点検の不備
 手順の理解不足
 機器・装置のヒューマンインターフェイスの不備
Charles Vincent
* 特に監督者もいない場合
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エラー発生の素地となる個人的要因
 記憶力の限界
 その他にも：
•
•
•
•
•
•
疲労
ストレス
空腹
不健康
言語的要因と文化的要因
危険な態度
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疲労
24時間の断眠による実行能力への影響
≒
血中アルコール濃度0.1%
Source: D. Dawson, Nature, 1997
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実行能力
ストレスと実践能力
「理想的」
ストレス
高ストレス
不安，パニック
低ストレス
退屈
ストレス
ストレスと実行能力の関係
Source: Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.
Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482
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忘れないでください…
自分が以下の状態にある時は
 Hungry （空腹）
 Angry （怒り）
 Late （遅れ）
又は
 Tired （疲労）
H
A
L
T
（
と
ま
れ
）
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行動形成要因「チェックリスト」
I
M
S
A
F
E
Illness （病気）
Medication （薬剤）：処方薬，大衆薬，その他
Stress （ストレス）
Alcohol （飲酒）
Fatigue （疲労）
Emotion （感情）
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ヒューマンファクターズの知識を
実践に活かす







ヒューマンファクターズの考え方を自身の業務環境に
適用する
記憶に頼らないように心がける
情報を視覚化する
プロセスを再検討して単純化する
共通するプロセス及び手順を標準化する
チェックリストを日常的に使用する
警戒心を過信しない
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要約：ヒューマンファクターズ

エラーは避けられない ― 経験豊富な医療従事者も例外
ではない！

エラー発生の可能性を高めうる状況が存在する
- 患者のためだけでなく，自分自身のためでもあると心得ること！

ヒューマンファクターズの原則に注意することで，エラー
やそれによる有害事象の発生を減らすことが可能となる
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要約
ヒューマンファクター工学とは，職場や機器・装置を人間の
実践能力に合わせて設計するための学問である。
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