Transcript 患者安全とは
トピック1 患者安全とは Patient Safety Curriculum Guide 1 学習目標 患者安全の原則を理解するとともに，有害事象の発生頻度 と影響を最小限に抑え，有害事象からの回復を最大限に高 めていく上で患者安全がどのような役割を果たすかを学ぶ Patient Safety Curriculum Guide 2 習得すべき知識 医療上のエラーとシステムとしての失敗に起因する害 他産業におけるエラーとシステムとしての失敗から得ら れた教訓 患者安全の歴史と「非難の文化」の起源 システムとしての失敗，違反，エラーの違い 患者安全のモデル Patient Safety Curriculum Guide 3 習得すべき構造内容 患者安全の考え方をあらゆる医療業務に適用する 安全な医療を提供していく上で患者安全が果たす役割を認 識できる能力を示す Patient Safety Curriculum Guide 4 医療上のエラーやシステムとしての失敗 によって引き起こされる害 有害事象の程度 有害事象のカテゴリー 経済的な損失 人的な損失 Patient Safety Curriculum Guide 5 他産業でのエラー及びシステムとしての失敗 から得られた教訓 技術的な大規模災害 調査により明らかにされたこと システムズアプローチとは？ Patient Safety Curriculum Guide 6 スイスチーズモデル（1） 潜在的要因 組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋 経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化 エラーを生み出す要因 環境 ― 多忙な病棟，作業の中断 チーム ― 監督の欠如 個人 ― 知識の不足 業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備 患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難 目に見える失敗 エラー ― スリップ，ラプス 違反 防護策 不十分 ― AMHは混乱を招きやすい 欠如 ― 薬剤師が関与しない AMH= Australian Medicines Handbook オーストラリア薬剤ハンドブック Source: Why do interns make prescribing errors? A qualitative study MJA 2008; 188 (2): 89-94 Ian D Coombes, Danielle A Stowasser, Judith A Coombes and Charles Mitchell Adapted from J. Reason’s model of accident causation Patient Safety Curriculum Guide 7 患者安全の歴史と「非難の文化」の起源 医療における非難の文化 なぜ非難するのか？ パーソンアプローチ システムズアプローチ Patient Safety Curriculum Guide 8 システムとしての失敗，違反，エラー これらの違い 専門職としての説明責任 違反 違反の種類 Patient Safety Curriculum Guide 9 患者安全のモデル 医療に従事する人々 医療を受ける人々と医療を受ける権利を有する人々 治療介入のためのシステムの基盤（医療提供プロセス） フィードバックと持続的改善のための手法 Patient Safety Curriculum Guide 10 患者安全の概念モデル Methods: CQI on 方法：情報，ハードウェア， 計画，方針に関するCQI info, hardware, plant, policy 医療を受ける患者 失敗の未然防止／失敗 からの救済を目的とした 改善措置のためのシステム 準備： 疾患の理解， 医療への アクセス， アドボカシー 専門職：失敗の未然防止／失 敗からの救済／失敗の管理に ついて訓練を受けたチーム 方法：CQI CQI Methods: Source: A patient safety model of health care, Emanuel et al, 2008 on: competence communication, teamwork Patient Safety Curriculum Guide 11 患者とのコミュニケーション： 一般的知識と専門知識を活用する 患者 • • • • • 症状の体験 社会的環境 リスクへの心構え 価値観 好み 医療専門職 • • • • • 疾患の診断 病因 予後 治療法の選択肢 転帰 • 確率 Source: A. Coulter, Picker Institute 2001 Patient Safety Curriculum Guide 12 失敗につながる複数の要因を理解する 学生は次の事項を守ること： 誰も非難しない 証拠に基づくケアを実践する 患者の医療の連続性を維持する セルフケアの重要性を意識する 日頃から倫理的な行動をとる Patient Safety Curriculum Guide 13 安全な医療を提供していく上で 患者安全が果たす役割を認識する 医療システムの中で患者が利用できる他の部分に関 して質問する 有害事象を特定するために整備されたプロセスについ て情報を収集する Patient Safety Curriculum Guide 14