Transcript 第2回緩和ケアセミナー
OPTIM浜松 緩和ケアセミナー 第２回： スピリチュアルケア ～【基本的なコミュニケーション・迷惑をかける・ 希望を支える】に注目して～ 聖隷三方原病院 緩和支持治療科 森田 達也 緩和ケア認定看護師 福田かおり 目次 １）基本的なコミュニケーション ２）「迷惑をかける」 ３）「希望を支える」 スピリチュアルケア ・いろんなひとが思い入れをもってこの言葉を使う。決まった定 義はない ・一般的に・・・ 生きている意味、自分の価値に関連した苦痛をスピリチュアル ペインといい、それを和らげることをスピリチュアルケアという ・国内では、村田久行のスピリチュアル理論が普及 必ずしも受け入れられているわけではない。１月OPTIM講演会 ・今日は、スピリチュアルケアの一部に焦点を当てます スピリチュアルケア 基盤となるケアと個別のケア 個別のケア 基盤となるケア ・迷惑をかける ・希望を支える ・死がこわい ・さびしい ・・・・・ ・精神的なサポート ・くつろげる環境 ・ソーシャルサポート ・・・・・・ 森田達也 緩和医療学 2001; 3: 444-455 精神的なサポート ・患者の言葉に対しては肯定的に接し（支持）、批判・解釈する ことなくあるがままを受けとめる（受容）。そして、つらい感情 に対応することを心がける（共感） ・言葉の背景に存在する意味や気がかりを理解する（探索） 心の負担について話すことは決して恥ずかしいことではない ことを伝え（Normarization）、気持ちの表現を促す（感情表 出の促進） ・適切な情報を提供し、現実的な範囲で保証を与える（保証） 明智龍男 OPTIM講演会 めぐみ在宅クリニック 小澤竹俊先生 コミュニケーションというと、上手に悪いニュースを伝える コミュニケーションが取り上げられますが、どれほど上手 に病状を”説明”しても、相手の支えを太くすることにはつ ながりにくいと思います。こだわり続けてきたのは、「苦し んでいる人は、自分の苦しみをわかってくれる人がいると うれしい」というポイントです。つまり、援助者として関わる 大きな鍵は、上手に伝えることではなく、わかってもらえた と相手が思うこと。このために徹底的に聴くことのコミュニ ケーションを意識した関わりがなければ、展開できないことと思います。また、 一方的に指導・教育することも、時には良いこともあれば、かえって「あなたに はわかってもらえない」と拒否されて援助につながらないこともあるのではない でしょうか。 コミュニケーションの語源と意味 語源：communicare 意味：共有する 言葉 7％ 声の調子 38％ 表情、姿勢、 身振りなど 55％ Mehrabian 1971 支持・受容・共感 みんなに迷惑をかけてつらいです はやく歩けるようになって仕事に行きたい ＊＊な気持ち なんだろうな~ つらい気持ちなんですね 早く歩けるようになりたいですね 迷惑なんて誰も思っていませんよ 歩くのは無理だから来てもらいましょうか 探索・Mormarization・感情表出の促進 みんなに迷惑をかけてつらいです はやく歩けるようになって仕事に行きたい どうしてそんな気持ち なんだろうなあ・・・ もっとわかりたいなあ つらい気持ちなんですね。そう思われる のは自然だと思いますけど、どういうお 気持ちかもう少し教えてくださいますか 迷惑なんて思わないでがんばってね スピリチュアルケア 基盤となるケアと個別のケア 個別のケア 基盤となるケア ・迷惑をかける ・希望を支える ・死がこわい ・さびしい ・・・・・ ・精神的なサポート ・くつろげる環境 ・ソーシャルサポート ・・・・・・ 森田達也 緩和医療学 2001; 3: 444-455 「負担感」とは・・？ みんなに迷惑をかけてつらいです こんなこともできなくなっちゃって・・・・ 「人に迷惑をかけてつらいと感じていた」 全くそう思わない 5% そう思わない 11% あまりそう思わない 10% 非常にそう思う 10% そう思う 17% どちらともい えない 20% ややそう思う 27% 緩和ケア病棟遺族調査2009 N=469 「負担感」を説明する理論 Equity theory（つりあいの理論） 「してもらっている」感 「負担感」を感じる 「してあげている」感 「負担感」を和らげるには… 「してあげている」感 「してもらっている」感 Wilson KG. Soc Sci Med 2007; 64: 417-427 「負担感」を和らげると家族が思ったもの（１） 「してもらっている」ことそのものを減らす工夫 患者が自分のことは最大限できるようにする ○力を最大限いかせいるよう部屋の環境を調整する 38％ ・機能維持のためにリハビリテーションや補助具を調節する 26％ 患者のやりたい気持ちを支える ○患者のがんばろうとする気持ちを支える 45％ ○ 「がんばられてますね」「がんばられましたね」など励みになる声をかける 39％ ・患者が自分でやりたいことは時間がかかってもやりとげられるよう見守る 29％ 数値は「とても役に立つ」の％ 緩和ケア病棟遺族調査2009 N=469 「負担感」を和らげると家族が思ったもの（２） 「してもらっている」感を減らす看護の工夫 日常生活で負担感を感じさせないような何気ない生活支援をする ○排泄物は患者の目につかないようすみやかに片付ける 52％ ○ひとつの方法だけでなく、いろいろな方法から患者が選べるようにする 45％ ○手の届く範囲に日常使うものを配置する 39％ ○看護師を呼ばなくていいように必要なころを見計らって何気なく訪室する 39％ ○あわただしく忙しい様子にしない 35％ ・ポケットベルの呼び出し音を患者に気づかれないように小さくしておく 29％ 「してもらってる」と感じない言葉を使う ○ 「してほしいことありますか？」ではなく「私たちができることありますか？」ときく 42％ ○ 「お手伝いさせていただいてありがとうございました」など感謝を伝える 35％ ○ 「～してあげる」という言葉を使わない 35％ 数値は「とても役に立つ」の％ 緩和ケア病棟遺族調査2009 N=469 めぐみ在宅クリニック 小澤竹俊先生 在宅では、生活そのものが援助となります。一人でトイレに 行くことが困難になるとき、家族に迷惑をかけたくない思い や、自分でできたことができなくなる苦しみから、しばしば希 死念慮も含めた大きな苦しみに遭遇します。そのときに、介 護保険のサービスを一方的にあてはめて、こうすれば良い と生活指導しても、相手の支えを太くすることにはつながり にくいと考えます。ここでは、できたことができなくなる苦し み（自律の喪失）の中で、排泄方法という選択肢を、本人が、 何を選ぶかを援助とします。関わりの中で、たとえ自分で歩 いてトイレに行くことが困難になっても、ポータブルトイレで あったり、紙おむつであったり、尿カテーテルであったり、排泄方法を「選ぶ」こと ができれば、自立は失っても、自律は失わないと考えます。ここで一番の鍵となる のは、自分でできないことを、他の誰かに手放す・ゆだねるということです。人は だれにでも手放す・ゆだねるのではなく、信頼できる相手にこそ手放す・ゆだねる のであって、だからこそ説明するコミュニケーションではなく、わかってもらえたと いう援助的コミュニケーションの必要性が問われます。 「負担感」を和らげると家族が思ったもの（３） 「してあげている」感を高める いままで「してあげていたこと」が続けられるようにする ○ 「お子さんにとって大切なお母さんですね」など患者は変わらないことを伝える 36％ ○いままで大切にしてきたことが続けられたりするよう配慮する 33％ ・今までにしてきた家族や社会への貢献などについてゆっくり振り返る 27％ ・自分がしてきたことが将来に引継がれていくことを一緒にする 24％ 「違う見方」を紹介する ・「誰もがみないつか他人の手をかりることになるのでお互い様です」と伝える 32％ ・「お世話になってしまって・・・」という気持ちがやさしさの表れであるとを伝える 29％ ・「人生の中で人の手を借りるのは短い時間にすぎない」など他の見方を示す 28％ 数値は「とても役に立つ」の％ 緩和ケア病棟遺族調査2009 N=469 「迷惑をかける」を和らげる まとめ 「してもらっている」感を減らす ・患者のやりたい気持ちを支える ・患者が自分のことは最大限できるようにする ・日常生活で負担感を感じさせないような何気ない生活支援をする ・「してもらってる」と感じない言葉を使う 「してあげている」感を増やす ・いままで「してあげていたこと」が続けられるようにする ・「違う見方」を紹介する スピリチュアルケア 基盤となるケアと個別のケア 個別のケア 基盤となるケア ・迷惑をかける ・希望を支える ・死がこわい ・さびしい ・・・・・ ・精神的なサポート ・くつろげる環境 ・ソーシャルサポート ・・・・・・ 森田達也 緩和医療学 2001; 3: 444-455 何度も説明しているのに「できもしなさそうなこと」を 尋ねられることはありませんか？ 「いつになったら治るんでしょうか」 「治してもらわないと困ります」 「はやく旅行に行きたいなあ」 「来年には治ってるかなあ」 「希望」とは・・？ 希望（否認） 説明されたうえで、 現実とつりあわない希望を持つこと 理解のなさ 説明されていなかったり、 説明を誤解していること 定義 Specific hope なにか特定の出来事や状態の希望 Generalized hope 先々に関する漠然とした期待 原因 不安からこころをまもる自然の働き 対応 希望と現実のバランスをとる （「希望」をなくしてはいけない） 説明の不足 「どういうところが分かれ ばいいですか」と尋ね、 追加で説明する Whitney SN. Cancer 2008; 113: 442-445 希望がない状態と、希望がある状態 もう（永遠に）いいことはない 希望 よくなるかもしれないな～ なにかいいことがあるといいな～ ●可能性（possibility）をのこす ●判断は間違っているかもしれない 「希望（否認）」の重要性 Acceptance is not the only valid way to face death. Hope is the essential part of life. Balance between truth telling and nutrition hope is important. 受容だけが死に直面するよい方法ではない。希望は人生には欠 くことはできない。真実を話すことと希望のバランスは重要である Hope for the best, and prepare for the worst 将来の一番いいことを期待しつつ、もし、悪い方向に行っても てないように準備しておく Hargerty RG. J Clin Oncol 2005; 23: 1278-1288 Grunfeld EA. J Clin Oncol 2006; 24: 1090-1098 Back AL. Ann Intern Med. 2003 ;138:439-443. 希望を支えるための考えの筋道（１） まず行うこと 患者の希望は何かを共有する。 一見、実現困難であっても、患者の生きる意味を支 えるものであれば、否定せず支持する。 ＊「現実的な準備をしつつ、宝くじが当たるに近いよう な希望を持つことは、悪いことではない」 例） ・癌の特効薬が開発されればいいのに。 ・この化学療法が劇的に効くといいなあ。 ・リハビリを頑張って、歩けるようになりたい。 「そうなるといいです（本当に・・・）」 希望を支えるための考えの筋道（２） 次に・・・ “最善を期待し、最悪に備えること”を提案する 例） ・「・・・・できればそれが一番いいと思うので目標を立ててい きましょう」 ・「同時に、もし、うまくいかなかったときのことも考えておくこ ともお勧めしていますので、両方を考えていきましょう」 希望を支えるための考えの筋道（３） さらに、具体的に行動する 大きな目標を、優先順位をつける 小さい実現可能な希望に分けて、目標を立てる 例） ・「旅行」が最終目標なら ・「車椅子での散策」を目標に ・「車椅子に座ること」を最初の目標に 毎日「今できること」を積み重ねて、「達成できるかも しれない」と思えることが大事 希望を支える まとめ 「患者が理解していない」と感じられるとき、それは病 状説明が足りないからではなく、不安に対する防衛と しての希望（否認）であることがある。希望を維持する ことの重要性に気づく ”最善を期待し、最悪に備えること”を提案する 希望の「優先順位をつけて」、「間の目標」を設定する 実際の患者さんの工夫 １．自分の恐れていること、自分にとって最も大切なことを紙に 書き出し優先順位をつける。 ２．変えられることと、変えられないことを区別し、前者について は方法を探索し、後者については考えない。 ３．小さな、具体的目標を設定し、行動する。一日の中のその時 を少しずつ多くする。 ４．生活に方向性を持たせる。どうすれば再発転移が防げるか は、誰にもわからないだから、「再発転移した時に、何をして いたら、自分は後悔しないか」という視点から考えてみる。 ５．落ち込みを、あるがままに認める。しかし、 日常生活に影響を及ぼすようになったら、 心の専門家に相談する。 がんを生き抜く実践プログラム NHK出版 2006 （作家 岸本葉子さんのエッセイから） めぐみ在宅クリニックによる援助モデル １．相手の苦しみ（希望と現実の開き）をキャッチする ２．相手の支え（将来の夢、支えとなる関係、自己決定 できる自由）をキャッチする ３．どのような私たちであれば、相手の支えを太く育む ことができるのかを知る ４．支えようとする私たちの支えを知る このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを 行いましたが、プライバシー保護のため、割愛させて いただきました。