Transcript 疼痛 - 一般社団法人 埼玉県訪問看護ステーション協会

訪問看護研修
ターミナルケア
埼玉県訪問看護ステーション連絡協議会 南ブロック
医療法人社団青葉会
訪問看護ステーションあおば
中島 朋子
1
今日の主な内容

緩和ケアの概念

ペインコントロールを中心に
疼痛緩和に関するナースの役割
アセスメントと薬剤の使い方
副作用対策

事例検討

スピリチュアルケア
2
WHOによる緩和ケアの定義
治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患を持つ
患者に対して行われる積極的で全人的な医療ケアで
あり、痛みのコントロール、痛み以外の諸症状のコント
ロール、 心理的な苦痛、社会的な問題、霊的な問題
の解決が最も重要な課題となる
3
トータルペイン
4
緩和ケアの目標
患者と家族にとってできる限り良好な
クオリティ・オブ・ライフ（QOL）を実現させること
5
WHOによる緩和ケアの理念
１）生きることを尊重し、誰にも例外なく訪れることとして
死にゆく過程にも敬意を払う
２）死を早めることにも死を遅らせることにも手を貸さな
い
３）痛みのコントロールと同時に、痛み以外の苦しい
諸症状のコントロールを行う
6
WHOによる緩和ケアの理念
４）心理面のケアや霊的ケアも行う
５）死が訪れるまで患者が積極的に生きていけるよう支
援する体制をとる
６）患者が病気で苦しんでいる間も、患者と死別した後も、
家族の苦難への対処を支援する体制をとる
7
在宅ホスピスケアの理念
在宅ホスピス協会
１）患者・家族に生命・生活の質を最優先し、
患者と家族が安心して家で過ごせるようケアを
実施する
２）人が生きることを尊重し、人それぞれの死への
過程に敬意をはらう。死を早めることも、死を遅
らせることもしない
8
在宅ホスピスケアの理念
在宅ホスピス協会
３）患者の痛みや不快な身体症状を緩和すると
ともに、心理的・社会的苦痛の解決を支援し、
霊的痛みに共感し、生きることの意味を見出せる
ようにケアする
４）患者の自己決定、家族の意思を最大限尊重する
9
在宅ホスピスケアの要件
＊より安定した在宅ターミナルを
実践するための条件
１）本人が在宅ケアを望むこと
２）家族が在宅ケアを望むこと
10
在宅ホスピスケアの要件
＊できれば満たしておいた方が良い条件
１）看取る家族がいること
２）症状がコントロールされていること
３）訪問する訪問医がいること
４）訪問する訪問看護師がいること
５）積極的な延命治療を希望していないこと
６）緊急時に入院先が確保されていること
11
看護師の基本的責任

健康の増進

疾病の予防

健康の回復

苦痛の軽減 （安らかな死への援助）
12
在宅終末期ケアにおける看護師の役割









苦痛な身体症状の緩和
精神的・スピリチュアルな苦痛の緩和
社会的苦痛の緩和
利用者・家族の意思決定を支えるケア
利用者の人権・権利・尊厳などを擁護する⇒アドボケイト
家族ケア：介護指導、看取りの準備指導、レスパイトケア
予期的悲嘆へのケア、グリーフケア
ギアチェンジへのケア
地域の中でのチームアプローチ（アサーティブなコミュニケーション）
いつでも利用者・家族と共にあり続けるという保障をする
13
看護介入をするときの視点

できないことに焦点をあてるのではなく、
今できること、喪失の中にあってもその人の中に
残されている力を信じ、引き出す
↓
自己肯定感や役割遂行のケアとなる
↓
精神的ケア・社会的ケア・スピリチュアルケアに繋がる
14
疼痛の定義



多大な苦痛をもたらし、QOLを著しく低下させる
国際疼痛学会による定義
「痛みとは、実質的あるいは潜在的な組織損傷に伴う、不快な感覚的
および感情的な体験、すなわち、そのような損傷に関連して表される
ものである。痛みはいつも主観的なものである」
McCaffery
「痛みとは、それを体験している人が痛いと訴えるものすべてである。
それは痛みを体験している人が痛みがあると訴える時はいつでも
存在しているのである」
15
痛みの閾値を上げる因子












症状の緩和
睡眠
休息
周囲の人々との共感
理解
人とのふれあい
気晴らしとなる行為
不安の減退
気分の高揚
鎮痛薬
抗不安薬
抗うつ薬
Twycross
16
痛みの閾値を下げる因子












不快感
不眠
疲労
不安
恐怖
怒り
悲しみ
うつ状態
倦怠
内向的心理状態
孤独感
社会的地位の喪失
Twycross
17
疼痛

WHOによると、がん患者の痛みの７０～９０％は取り除くこと
ができるといわれている

痛みの原因や要因によって対処方法が異なり、正確な診断
や的確なアセスメントが重要である
⇒利用者の近くにいるNsが、
必要な知識と技術をしっかり持って疼痛マネジメントに
積極的に参加していく役割（責任）がある
18
疼痛のマネージメント






主観的体験である疼痛を理解する
トータルペイン（全人的苦痛）の視点で捉える
疼痛の原因や種類を把握する
疼痛の原因や種類、個々の状況にあった薬剤を選択する
疼痛に関与する因子を把握する
鎮痛効果と副作用を繰り返しアセスメントしていく
19
疼痛アセスメント （初期アセスメント）
アセスメントシート参照








痛みの部位
痛みの性質
痛みの強さ
痛みの始まり・パターン
悪化因子と緩和因子
今までの鎮痛剤の効果
生活への影響
心理・社会・霊的側面
20
ペインスケール
21
疼痛の原因

がん自体によって引き起こされる痛み

がん治療に起因する痛み

全身の衰弱からくる痛み

がんにも治療にも直接関連しないもの
22
疼痛の分類

侵害受容性疼痛：内臓痛

侵害受容性疼痛：体性痛

神経因性疼痛

心因性疼痛
23
疼痛の病態 （痛みの性質）

侵害受容性疼痛： 内臓痛
・内蔵器に起因（浸潤、圧迫、閉塞）する疼痛
・疼痛の発生メカニズム
＊消化管：炎症や収縮、伸展
＊肝臓や脾臓など、実臓器の被膜が伸展
＊浸潤組織が壊死することで発痛物質である
プロスタグランディンが産生される
・疼痛の部位が明確でない
・「しめつけられる痛み」、「鈍い痛み」、「深い痛み」
・モルヒネが効きやすい
24
疼痛の病態 （痛みの性質）

侵害受容性疼痛： 体性痛
・筋肉、骨、皮膚、粘膜に浸潤し体性神経を刺激
・疼痛の部位が限局している
・骨痛、筋肉痛、皮膚潰瘍など
・持続的で、「うずく痛み」、「刺し込む痛み」と表現
・体動によって増強する
・モルヒネが効きにくい
・骨破壊などによって発痛物質である
プロスタグランディンが産生される⇔NSAIDS
25
疼痛の病態 （痛みの性質）

神経因性疼痛
・末梢神経や中枢神経の損傷や障害によってもたらされ
る疼痛症候群
・損傷された神経の支配域の感覚低下、しびれ感
・「灼熱痛」、「刺すような痛み」、「電撃様痛」などと
表現される
・痛みが神経領域に一致して表在性に放散する
・モルヒネが効きにくい
・鎮痛補助薬の併用
26
皮膚神経分布図
27
疼痛アセスメント （継続的アセスメント）
＊初期アセスメント項目に追加しながら、
定期的に繰り返しアセスメントを行っていく

鎮痛剤やケアの効果
＊鎮痛薬の基本的薬物動態を踏まえて
鎮痛効果をアセスメントする

痛みの出現パターン

レスキュードーズ（追加投与）の使用状況
屯用≠レスキュードーズ
28
除痛目標

第一段階：痛みによって睡眠が妨げられないこと

第二段階：安静時に痛まないこと

第三段階：体動時に痛まないこと
29
30
ＷＨＯがん疼痛治療法の5原則
（ＷＨＯ方式）
１．経口的に （ｂｙ ｍｏｕｔｈ）
２．時刻を決めて規則正しく （ｂｙ ｔｈｅ ｃｌｏｃｋ）
３．除痛ラダーにそって効力の順に
（ｂｙ ｔｈｅ ｌａｄｄｅｒ）
４．患者ごとの個別的な量で （ｆｏｒ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ）
５．そのうえでこまかい配慮を
（ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｄｅｔａｉｌ）
31
オピオイドとは
・末梢神経が損傷を受けると痛み刺激情報は、
末梢神経を通り脊椎の中に保護されている脊髄を伝わって脳
に伝えられる
・この経路にオピオイド受容体と呼ばれる特異的な受容体が多
くあり、ここにモルヒネなどのオピオイド鎮痛薬が結合すると、
痛みを感知する大脳皮質知覚領野や大脳辺縁系への痛み
刺激情報の伝達が抑制される
・このオピオイド受容体に結合して薬理作用を有する薬を総称
してオピオイドと呼ぶ
32
オピオイドの投与方法

経口投与

直腸内投与

注射投与
持続静脈内注射
持続皮下注射

硬膜外注入
33
オピオイドの分類

弱オピオイド： 軽度から中等度の強さの痛みに使用
コデイン（リン酸コデイン）
ペンタゾシン（ペンタジンⓇ、ソセゴンⓇ ）

強オピオイド： 中等度から高度の強さの痛みに使用
モルヒネ
オキシコドン（オキシコンチンⓇ）
ブプレノルフィン（レペタンⓇ ）
フェンタニル（デュロテップパッチⓇ 、フェンタネストⓇ ）

オピオイド拮抗薬
34
弱オピオイド： コデイン （リン酸コデインⓇ ）
・原末、10％散、1％散、20mg錠
・1％散以下のものは麻薬として扱われない
・投与されたコデインは10％が脱メチル化されモルヒネとな
る
・コデイン30mgとアスピリン600mgはほぼ同等
・標準開始量⇒1回30mgを4時間ごとに投与
夜間は就寝時に倍量投与
・内服後30分で効果発現、1時間で最高血中濃度
・レスキュードーズ⇒1回量
・有効限界：200～300mg/day
・経口モルヒネに変更する場合
⇒リン酸コデイン投与量の1/10～1/6に
35
弱オピオイド： ペンタゾシン
・ペンタジンⓇ、ソセゴンⓇ
・麻薬の指定はない （向精神薬）
・部分的にモルヒネ、フェンタニルと拮抗するため併用しない
・コデインとほぼ同等の薬効
・有効限界：錠剤に関しては100～150ｍｇ/回
・副作用：精神症状
・WHO方式がん疼痛治療法の基本薬からは除かれている
36
強オピオイド





モルヒネ
ブプレノルフィン
フェンタニル
オキシコドン
オピオイド拮抗薬
（レペタンⓇ）
（デュロテップパッチⓇ）
（オキシコンチンⓇ）
（ナロキソンⓇ）
37
強オピオイド：モルヒネ
資料参照

塩酸モルヒネ
塩酸モルヒネ末
塩酸モルヒネ錠
塩酸モルヒネ内服液
塩酸モルヒネ坐剤
塩酸モルヒネ注射液

硫酸モルヒネ徐放製剤
硫酸モルヒネ徐放錠
硫酸モルヒネ徐放カプセル
38
塩酸モルヒネ末・錠・液






Lagtime：直ちに、 Tmax：３０分⇒レスキューにも使用
定時的に内服するときは４時間間隔で服用
就寝前は５０～１００％増しにして、夜中の内服を避けて睡眠
を確保する （高齢者は５０％増しまでとする）
６０mg/回以上の場合は、夜間も内服した方がいい
モルヒネ水：冷暗所保存、２週間以内で使用する
＊１回分のレシピ：
塩酸モルヒネ末○○g、単シロップ1ml、水9mlでト
タール10ml/回
モルヒネ水をシャーベット状にすることも可能
オプソⓇ：長期保存のできるモルヒネ水
39
塩酸モルヒネ坐剤

lagtime：２０～３０分、Tmax：６０ ～９０分
⇒レスキューにも使用可能

モルヒネ経口薬からの変更時⇒内服量の2/3～1/2量とする

吸収効率がよく血中濃度が高くなるので、初回投与時は呼
吸抑制に注意する

下痢、下血がある時は使用をさける。便秘時は溶解しにくく
吸収が悪くなることがある

ストマからの投与は吸収が一定しないことがある
消化管平滑筋への直接作用がない為ため、経口投与より便
40
秘が軽い

MSコンチンⓇ

lagtime：1時間、 Tmax：3時間
⇒レスキューには使えない

基本的には12時間間隔での服用だが、8時間間隔の場合も
ある⇒投与量が多い、後半の血中濃度低下による鎮痛効果
が短縮

腸管内の水分によって徐々に溶解する（徐放性）
⇒嘔吐、通過障害、脱水、経口摂取量の低下に注意
粉砕して使用するのは禁忌

41

食事の時間的影響は受けない
モルペス細粒Ⓡ







MSコンチンと同様の硫酸モルヒネ徐放性剤
細粒であることが特徴
糖衣によりコーティングされており甘みがある
小児でも飲みやすい
胃ろうや鼻腔栄養チューブからの注入が可能
経腸栄養剤の際はモルペスを先に入れてからド
リップする （8Fr以上のチューブ使用）
アイスクリームに振りかけたり、ジュースに混ぜてもよい
後発薬品とし認可されており薬価が低い
42
MSツワイスロンⓇ

MSコンチンと同様の硫酸モルヒネ徐放性剤

徐放性顆粒がカプセルに入っている

12時間持続型
43
カディアンⓇ

カプセルとスティックがある

直径1.0～1.7mmの球状粒剤（ペレット）が硬カプセルもしく
はスティックに入ったもの

24時間持続型⇒ 1日1回の服用

Tmax：7時間ある
44
オキシコンチンⓇ







オキシコドンの経口徐放剤、 １２時間持続型
Lagtime：１５分 Tmax：２～３時間
鎮痛効果は経口モルヒネの1.5倍
神経因性疼痛にも効果がある（三環系抗うつ剤とほぼ同等）
副作用：便秘・嘔気・皮膚掻痒・呼吸抑制・眠気など
Ghost Pill：抜け殻
非水溶性の被膜で覆われているにで錠剤形状は
崩壊しないまま抜け殻が便中に排泄されることがある
切り替え：＊経口モルヒネ⇒１日量の２/３
＊フェンタニルパッチ⇒血中濃度が５０％になるま
で１７時間以上かかるため、すぐには内服しない
45
フェンタニル







フェニルピペリジン系の合成オピオイド（強オピオイド）
モルヒネの約100倍の鎮痛作用
消化管への作用が少なく便秘などの副作用が生じにく
い
肝臓で代謝され、薬理学的な活性を持たないノルフェン
タニルとなり、腎から排泄されるため腎機能低下のある
場合でも傾眠などが生じにくい
血圧低下などによる肝血流量が低下した場合は、代謝
量が減り血中濃度が高くなることもある
フェンタニル注射剤（フェンタネストⓇ）
フェンタニルパッチ製剤：経皮吸収型製剤
（デュロテップパッチⓇ）
46
デュロテップパッチⓇ








内服困難・嘔吐や下痢・血管確保が困難な場合などに
も有効
72時間持続型の貼付剤⇒3日ごとの貼り替え
半減期：17時間⇒除去後も注意が必要
発熱時に注意⇒40℃以上の体温では血中濃度が1/3
程度上昇する
電気毛布や温罨法にも注意（直接あたらないように）
スキンケア
レスキュードーズ：速効性のある内服・坐剤を使用
破棄時の注意
47
オピオイド鎮痛薬の副作用と対策











吐き気、嘔吐
便秘
眠気
ふらつき感、めまい感
呼吸抑制
せん妄
排尿障害
発汗
掻痒感
口内乾燥
モルヒネ不耐性
48
吐き気・嘔吐

モルヒネが第４脳質にある化学受容器引きがね帯（CTZ）を直接刺激
して、その刺激が嘔吐中枢に伝わる
⇒中枢性作用の制吐剤；ノバミンⓇ、セレネースⓇ

体動に伴ってみられる吐き気や嘔吐は、モルヒネによる前庭器官へ
の刺激によるもので、めまいやふらつきを伴うこともある
⇒トラベルミンⓇなどの抗ヒスタミン剤が有効

モルヒネにより便秘が増悪し、麻痺性イレウスによる嘔気・嘔吐がお
こることもある
⇒プリンペランⓇ 、ナウゼリンⓇ

耐性：１～２週間
49
便秘






最も頻度が高い
モルヒネは腸管の蠕動運動を低下させ、肛門括約筋を収縮させるた
めに起こる。
腸管内の滞在時間が長くなり、内容物から水分が吸収されて硬くなり、
さらに便秘となる
がん患者は便秘になりやすい病態を合併していることが多い
蠕動を亢進させる刺激性下剤と、便を軟らかくする増量性下剤を併用
する
耐性ができにくい
50
眠気






耐性：３～５日
開始当初、増量時、過剰投与時などにみられる
高齢者や全身衰弱の強い患者にもみられる
痛みのために睡眠不足があり、それを解消している場合もある。
呼名や軽い刺激ですぐに覚醒し、平常通りの会話が可能
高度な眠気があり、覚醒しても辻褄の合う会話ができない時には、過
剰投与によるものとかんがえてよい
⇒投与量を３０～５０％減量する
本人の自覚症状が強く、日常生活に支障がある、不快感がある場合
は、リタリンⓇなどを投与する
51
呼吸抑制







原則に従って適切に投与していれば、呼吸抑制はほとんど起こさな
い
「鎮痛→鎮静→呼吸抑制」の順でモルヒネの作用が見られるため、先
に強い眠気が出る
思わぬ過剰投与などによって生じる
代謝・排泄の低下や、痛み自体が急激に減少した場合などにもみら
れる
対策：投与量の減量、酸素吸入など
覚醒時の呼吸回数が６回/分以下になるようであれば、拮抗薬ナロキ
ソンⓇ投与する（退薬症状に注意する）
呼吸回数よりも換気できているかどうかが重要
52
口渇




頻度は少ないが、しゃべりにくさや口内炎、口臭、味覚異常などの原
因になるため、患者にとっては苦痛度が高い
鎮痛補助薬の抗うつ剤の副作用でもある
経口摂取量の低下や脱水など理由からも起こしやすく、口渇の原因
をいくつも併せ持っている
対策：うがいや水分摂取
氷片や飴をなめる
キシリトール（唾液分泌促進効果）のタブレットや含嗽液
を使用する
など
53
オピオイドローテーション

あるオピオイドが副作用などのために使用することや増
量が困難な場合に、他のオピオイドに変更すること

オピオイドローテーションの目的
副作用の軽減
鎮痛効果の改善
投与経路の変更
耐性形成の回避
54
オピオイドに関する基礎知識 ①

オピオイドに対する誤解

オピオイドの基本的な使用方法
①開始と増減量
②レスキューの使用方法
③効果の評価
④投与経路

副作用対策
55
オピオイドに関する誤解








中毒になる
麻薬はなるべく使わず、痛みは我慢したほうがいい
痛いときだけ飲めばいい
始めたらやめられない
命を縮める
増量すると効かなくなる
始めると何もできなくなる、死が近いのではないか
副作用が強い
56
オピオイドの基本的な使用方法 ②

開始と増減量
・必要量は個人差が大きい
・高齢、衰弱、腎・肝機能低下した患者の場合では
副作用が強く出やすい
・増減量は基本的には１日２５～５０％の範囲で
・急激な増量：呼吸抑制や鎮静（高度な眠気）など
・急激な減量：退薬症状
（あくび、くしゃみ、心悸亢進、胸部苦悶、下痢、
振戦、興奮、せん妄、意識混濁など）
57
オピオイドの基本的な使用方法 ③

レスキューの使用方法
・突出痛（ブレイクスルーペイン)に対して用いる
臨時追加投与
・経口の場合：１）１日のオピオイド量の１/６量
２）速効性のある薬剤を使用する
・注射の場合：１時間量
・速効性のある塩酸モルヒネを使用する
58
オピオイドの基本的な使用方法 ④

効果の評価
・各製剤の最高血中濃度になる時間を目安に鎮痛効果を
確認、評価する
・ドーズアップ（増量)やレスキューを使用しても除痛が図れない時や
眠気、呼吸抑制などの副作用が強くなる場合は再アセスメントする
⇒Ex．）＊モルヒネが効きにくい痛みであり、
鎮痛補助薬などの併用の必要性や、
トータルペインとの関係性などを考える
＊オピオイドローテーションを考える
59
オピオイドの基本的な使用方法 ⑤

投与経路
・基本は経口投与
・経口的なモルヒネは小腸で吸収される
⇒通過障害や嘔吐などがある場合は投与経路を
検討する
・坐薬の場合：下痢や下血などがある場合も
投与経路を検討する
・製剤や投与経路によって、効力が違うので換算が必要
60
植え込み式IVH （ポート・リザーバー）
資料提供 BARD
61
資料提供 BARD
62
２．輸液ポンプ
資料提供テルモ
63
輸液ポンプ
資料提供 テルモ
64
携帯用自動注入シリンジポンプ
資料提供 テルモ
65
携帯用自動注入シリンジポンプ
資料提供
Baxter
66
携帯用自動注入シリンジポンプ
資料提供
Baxter
67
携帯用自動注入シリンジポンプ
資料提供JMS
68
ディスポーザブル注入ポンプ（バルンタイプ）
資料提供 Baxter
69
ディスポーザブル注入ポンプ
資料提供 Baxter
70
ディスポーザブル注入ポンプ
資料提供 Baxter
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資料提供 Baxter
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ディスポーザブル注入ポンプ
資料提供 テルモ
73
ディスポーザブル注入ポンプ
資料提供 テルモ
74
ディスポーザブル注入ポンプ（大気圧式）
資料提供 大研
75
ディスポーザブル注入ポンプ
資料提供 大研
76
NSAIDｓ （非ステロイド性消炎鎮痛薬）

がんの進行によって組織が損傷すると、壊死細胞や細胞膜から炎症に
関与するプロスタグランディン：PG（発痛物質）などが放出され、発赤、腫
脹、疼痛、発熱といった炎症症状が出る

PGが生成される過程の酵素であるシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害
することで、PGの産生を抑制し鎮痛効果を表す

COX-１：組織に常に存在してPGを産生し、胃粘膜保護作用、腎血流増
加作用、血小板凝集作用などの恒常機能を維持

COX-２：炎症や生理刺激により誘導され発痛作用や炎症作用の増加に
関与するPGを産生する

COX-２選択的阻害薬：ハイペンⓇ、モービックⓇ などを使用
77
鎮痛補助薬

抗うつ剤

抗けいれん剤

抗不整脈剤

コルチコステロイド

NMDA受容体拮抗薬
78
鎮痛補助薬：抗うつ剤

疼痛抑制伝導経路を活性化することによって鎮痛効果
を発揮する

４～７日で効果発現が見られる

適応
・持続する灼熱痛
・しびれなどの異常感痛

主な薬剤
・アミトリプチン （トリプタノール®）
79
鎮痛補助薬：抗けいれん剤

神経の障害部位における発作性の異常発射や過剰興
奮を抑制する

適応
・電撃痛
・刺すような痛み
・持続する異常感覚痛

主な薬剤
・バルブロ酸ナトリウム （デパケン®）
・カルマゼピン （テグレトール®）
80
鎮痛補助薬：抗不整脈剤




末梢神経に対する興奮抑制作用
神経の障害によって引き起こされた異所性の電気活動
を抑制することで鎮痛効果が出現
適応
・電撃痛
・持続的な異常感覚痛
主な薬剤
・メキシチレン（メキシチール®）
・リドカイン （キシロカイン®）
81
コルチコステロイド

腫瘍周囲の浮腫や炎症を緩和し、神経への圧迫や浸潤
を改善する
末期がん特有の全身倦怠感や食欲不振にも有効
適応：腫瘍による神経圧迫、脊髄圧迫、
頭蓋内圧亢進、軟部組織浸潤、
骨転移、リンパ浮腫、
腫瘍周囲の浮腫・炎症などによる疼痛

リンデロン、プレドニン、デカドロン


82
コルチコステロイド副作用

副作用
・口腔内カンジタ症
・満月様願貌
・消化性潰瘍
・高血糖
など
83
NMDA受容体拮抗薬




疼痛の反射弓に対して抑制的に働くことによって鎮痛効
果がでる
少量でも神経因性疼痛に効果がある
主な薬剤
・ケタミン （ケタラール®）
・デキストロメトルファン（メジコン®）
副作用
・めまい、ふらつき、眠気
・嘔気、嘔吐
・悪夢、せん妄
84
疼痛緩和のための看護ケア ①
〈日常生活の援助〉

入浴や足浴、寝衣交換などを安楽にできるように工夫する

体動時に疼痛を伴うときは、必要に応じて予防的に前もって
レスキューを使用する
動く時がＴmaxの時間になるようにする

日常生活や自己実現をするために支障となる事柄を
患者と相談し、解決策を一緒に検討する

痛みの閾値を上げるケア
85
疼痛緩和のための看護ケア ②








〈補助的・代替ケア〉
マッサージ
リフレクソロジー
指圧
アロマセラピー
温・冷罨法
意図的タッチ 〈ケアとして用いるタッチ〉
セラピューティックタッチ 〈治療を目的としたタッチ〉
リンパドレナージ
86
疼痛緩和のための看護ケア ③









〈補助的・代替ケア〉
プレゼンス 〈寄り添う〉
積極的傾聴
回想療法（ライフレビュー）
ナラティブケア
音楽療法
ユーモア
アニマルセラピー
リラクゼーション
イメージ療法
87
事例



６７歳 女性
副腎腫瘍 全身骨転移 右大腿骨転子下骨折
疼痛のため寝返り困難、座位は数分のみ、寝たきり
入院は強く拒否
「どんなに痛くても家にいたい。入院は絶対にいや！」
家族背景
夫との2人暮らし
夫・・・７０代 脳梗塞の後遺症による脳血管性痴呆
と左不全麻痺がある
２人の娘さんがいるが、共に仕事を持ち都内に在住
ほぼ毎日交代で、夕方の１～２時間様子を見に来る
88
症状

疼痛： 下肢のしびれ・焼けるような痛み
腰部の押されるような圧迫痛
動くと疼痛が増強するため寝返りもできない
ベッドアップも２～３分がやっと
疼痛で夜間も眠れない

処方： アンペック坐薬＋ボルタレン坐薬

倦怠感

食事摂取は体位を工夫すれば何とか自力摂取可能
89
疼痛アセスメント

部位は？
性質は？
➥疼痛の種類は？

薬剤は何を使っている？
それは妥当？
基本原則に沿っている？
投与経路は妥当？
薬の副作用は？
副作用対策はされている？
日常生活への支障は？
本人・家族の希望への支障は？
疼痛閾値を上げる因子は？
また下げる因子は？




痛みのパターンは？
＊これらの情報から、
このケースの除痛目標をどこにおくか・・・
具体的にどのようにアプローチしていくか・・・
が初回訪問時にアセスメントできる
90
疼痛アセスメント

骨転移による腰部の体性痛
体動時に体性痛が増強
骨転移に伴う神経損傷による神経因性疼痛
しびれなどの部位からＬ１～S３の損傷と考えられる
⇒ 腰部痛の場所と一致
疼痛によって夜間も眠れていない・体位変換や座位保持が困難

⇒ 褥創発生のリスク・食事摂取や排泄・更衣など日常生活上の支障が
多々あり、ＱＯＬの低下がみられている
体性痛に対して効果のある薬剤は？

神経因性疼痛に対しての薬剤は？

レスキュードーズの処方は？
坐薬の個数が多く、肛門痛がある。経口摂取が可能であり基本原則に沿って投与経
路を経口に変更していいのではないか





91
疼痛アセスメント：看護介入の計画



骨転移に伴う体性痛と神経因性疼痛が強く、夜間の睡眠の
確保や座位保持、寝返りなど日常生活上の支障が多くＱＯＬ
の低下を招いている。早急に疼痛マネジメントを行う必要が
ある
強い倦怠感があり、これもＱＯＬを低下させる大きな要因であ
るためコントロールが必要
本人の強い希望である在宅生活を維持するためには、症状
のコントロールと共に、介護力の強化を図り日常生活を保障
していくことが必要
92
看護目標

長期目標
患者自身の意思を尊重し
在宅生活を継続することができる

短期目標
１．疼痛など苦痛な諸症状のコントロールができ、
安楽な生活を送ることができる
２．介護力の調整・補充
93
看護内容



夜間・安静時の除痛を第一目標とし、Ｄｒ．と検討
・投与経路を経口に変更⇒ＭＳコンチン®
・レスキュードーズの準備（アンペック坐薬®）
・鎮痛補助薬⇒抗うつ剤（トリプタノール®）
倦怠感・神経因性疼痛緩和
・コルチコステロイドの投与（プレドニン®）
疼痛の状況に応じてＤｒ．に報告・検討
・ＭＳコンチンのドーズアップ
・投与経路の変更
⇒塩酸モルヒネ液の持続皮下注射
94
看護内容

症状緩和ケア
清拭・洗髪・おむつ交換・足浴・手浴・口腔内ケア
浣腸・摘便などによる排便コントロール
褥創予防
マッサージ
温罨法
アロマセラピー
タッチング
プレゼンス
95
看護内容

服薬管理・指導
自己管理できるよう工夫してセッティング
レスキュードーズ使用状況の確認
小型シリンジポンプの調達
（業者・Ｄｒ．との交渉）
麻薬を取り扱ってくれる調剤薬局との交渉
麻薬管理
96
看護内容

介護力のアセスメント

介護力の補充と調整
・介護保険の申請と区分変更申請
・ヘルパー導入による家事援助
昼食の準備・清掃・洗濯・買い物など
・娘さんとの連携
・２~３回／日の複数回訪問看護
97
看護内容

カンファレンスの開催
・「夫との２人での在宅療養生活継続可能か？」
・家族 Ｄｒ 訪問Ｎｓ ケアマネージャー ＭＳＷ

経済的負担緩和のための情報提供
・高額療養費
・介護保険利用促進制度
98
結果

オピオイド、ステロイド、鎮痛補助薬などの薬物コント
ロールにより、疼痛の緩和はある程度はかれた

不十分な介護力の中においても、モルヒネの持続皮下
注射などの医療的ケアを実施しながら、最期まで本人
の強い希望であった自宅で過ごすことができた

家族と共に死後の処置
理容師であった娘さんと洗髪、お化粧を実施
99
評価

緩和医療に馴染みのないＤｒ．とチームを組んだが、随
時Ｄｒ．と検討を重ね、WHOがん疼痛治療法（WHO方
式）に沿って実践し、完全ではなかったが症状緩和に向
けて可能な限り全力を尽くし、最期まで在宅で過ごすこ
とができた

ターミナル後期の症状緩和のために、在宅では困難で
はあり、また介護力不足の問題はあったものの、更なる
薬物コントロールについて踏み込んで検討する姿勢を
持っても良かったかもしれない・・・
Ｅｘ）ケタミン
ライトセデーション
100
スピリチュアルペイン

実存的苦痛・自己存在への苦悩
１）人生の意味への問い：何のために生きるのか
２）価値体系の変化：本当に価値のあるものは何か
３）苦難への問い：苦しみに意味はあるのか
４）罪責感：今までの行いが悪かった
５）神の存在への探求：本当に神は存在するのか
６）死後の問題：死んだ後はどうなるのか
101
スピリチュアルペインの構造
１．時間存在である人間は、死の接近によって将来を失う。将来を失った人
間は現在に生きる意味を見出せない
２．関係存在である人間は死によって他者を失う。自分の存在に意味を与え
えくれる他者を失い、存在の意味を喪失するスピリチュアルペインを体験
する。
３．自律存在である人間は、死の接近によってさまざまな「できなくなる」を体
験し、自分自身のコントロールを失う。そこから自己の無価値、依存、人
の負担になる生の無意味というスピリチュアルペインを感じるのである。
102
スピリチュアルペイン

自分の存在の意味を問うとき、それまでの自分が心の中で何を考え、
何を求め、何を避け、何から逃げながら生きてきたのか、すべてが問
題として湧き上がってくる

自分は十分に生きてきた存在か、自分は愛し愛されているのか、など
他の誰も判断をすることのできない問いに直面する

これらの問いは、自分が何をなしてきたか（doing）への評価にはじま
り、自分はいかなる存在であったか（being）への省察に至り、そして
自分が存在しているというその事実自体の尊厳に直面する
⇒ライフヒストリーそのもの
103
霊的苦痛の表現
１）不公平感：「なぜ私が？」
２）無価値感：「家族や他人の負担になりたくない」
３）絶望感：「そんなことしても意味がない」
４）罪責感：「ばちが当たった」
５）孤独感：「誰も私のことを本当はわかってくれない」
104
霊的苦痛の表現
６）脆弱感：「私は駄目な人間である」
７）遺棄感：「神様は救ってくれない」
８）刑罰感：「正しく人生を送ってきたのに」
９）困惑感：「もし神様がいるのならば、
なぜ苦しみが存在するのか」
１０）無意味感：「私の人生は無駄だった」
105
スピリチュアルケア

自分の存在自体を肯定的に感じるとき、たとえ身体的、精神
的、社会的状態が望ましくないものであったとしても、その人
は“健康”ないのちを生きることになる

すべての人が肯定的な答えを見出せるとは限らない

孤独感、罪、絶望、自力の限界の受容などの課題が生じる

これらの課題に関わっていく⇒スピリチュアルケア
106
スピリチュアルペインに対するケア
＊患者自身が自分で自分自身の意味を見つけ出す機会と時
間を患者に与えることであり、 患者自身が受容と平安に至
る道を見つけ出す援助
＊人生の意味や目的に関わる援助であり、かつ人間性におけ
る許しや和解、人生の価値の発見に関わること
＊人間の根源的なことに関わること
107
スピリチュアルペインに対するケア
・積極的傾聴
・患者の感情に焦点をあてる
・患者と共に同じ時間（とき）を在ること
⇒同じ時間と空間を共有し、患者と看護者が
共時的な関係性を作り出すことが大切
・寄り添う（プレゼンス）
108
積極的傾聴

何を聴くのか：苦しみと苦痛を聞く

どのように聴くのか：理解し共感して聴く

なぜ聴くのか：援助になる聴き方
⇒利用者や家族はそれぞれの生涯を
まとまりあるひとつの物語として振り返り、
その全体性を回復して次の世への旅立ちの準備を
する
109
スピリチュアルケア








積極的傾聴
共感
受容
ナラティブケア
自己認識に注目する
出会いの効果
自然、文化、芸術によるケア
患者の感情に焦点をあてる
110
スピリチュアルケアに必要な能力
＊スピリチュアルケアはケアする者の人格や人間性からにじみ
出てくるものをもってケアにあたるため、医療従事者の人間
性や人格が重要
↓
・傾聴できる忍耐
・共感する感受性
・苦しみを受けとめられる包容力
・かかわりきろうとする意思
・慰めや希望を提供できる能力
111
全人的関わりに望まれる姿勢

誠実：あるがままの相手と自分を見つめつつ、
誠実で正直な関わり

感性：相手の痛みを感じ取れる豊かな感性

忍耐：相手に時間を与え、
相手の成長の可能性を信じる忍耐力

謙遜：相手から継続的に学んでいく姿勢

真の愛：「人間に生きがいを与えるほど大きな愛はない」
緩和ケア
医学書院より抜粋
112
事例

７０歳代 男性 急性骨髄性白血病
WBC：1580
PLT：7000
Hb：9.0
TP：4.6
穏やかな最期
最期まで本人の強い希望でポータブルトイレ使用
BP：40代となり意識レベルが低下していくが・・・
その日の朝、本人が大事に育てていた庭の花が
咲き、その花の匂いをかいで笑顔に
好きな音楽を流しながら、末期の水として家族全
員でワインを・・・
113
事例

６０歳代 男性
膵臓がん 癌性腹膜炎
吐血をしながらの最後であったが、奥様が声を
かけ続け、最期に穏やかな笑顔を見せて旅立た
れた
奥様は、「最期に声をかけることができて、本当に
よかった。 Ｎｓがいなかったらそんなことわからな
いから、声をかけられないで逝ってしまったと思
う。本当にありがとう」と。
114
事例

５０歳代 女性 肺がん・骨転移
「（バルンカテーテルが）こんなに非人間的で、屈辱的なもの
はないと思う！何よりもこれが苦痛だった。
抜くなんて今まで誰も考えてくれなかった。
たとえ抜けなくても、誰も考えてくれなかったこの辛さを解決し
ようとしてくれただけで充分です」
バルン抜去後
「第二の人生を生きることができました。私は管を
抜いてもらって生き返りました」
115
在宅ケアにおける看護師の役割











症状コントロール
日常生活の援助
意思決定への援助
自己実現への援助
ケアマネージメント
社会資源の活用と情報提供
利用者・家族への精神的支援
スピリチュアルケア
家族ケア
死の準備教育
グリーフケア
116
在宅ケアにおける看護師の役割

その人らしく最期まで生き抜くことを支える

尊厳や人権の擁護（倫理的感受性と倫理的判断）


家族に対しては、喪失感の中にあっても
“自分たちにできることは精一杯やった”と思えるような家族介
護ができるよう支える
利用者・家族と共に寄り添い続ける
〈最後まで共にあり続けるという保障をする〉
117
看護師のあるべき姿勢
～利用者・家族の語りから学ぶこと～
118
文献







ナースのためのホスピス・緩和ケア入門，ターミナルケアVol．12 10月増刊号，
三輪書店，2002
わかるできるがんの症状マネジメントⅡ，ターミナルケアVol．11 10月増刊号，
三輪書店，2001
森田雅之・松本禎之：ナースのための鎮痛薬によるがん疼痛治療法，医学書院，
2004
野島良子・富川孝子監訳：心とからだの調和を生むケア，へるす出版，1999
窪寺俊之：スピリチュアルケア学序説、三輪書店、2004
季羽倭文子監修：訪問看護のアセスメント ㊦、中央法規、2003
恒藤暁：最新緩和医療学、最新医学者、2001
119