Transcript 「ニポポ」が目指す医師づくり

ニポポが目指す医師づくり
札幌医科大学医学部
地域医療総合医学講座
山本和利
医療における視点の変化
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個人
→ 地域
疾病の治癒
→ 健康の維持
エピソードごとの医療 → 継続的で包括的な医療
医療のパターナリズム→ 交渉による意思決定
入院医療
→ 地域外来医療
経験的な医療
→ ＥＢＭ
中央化システム
→ 地域立脚型プライマリケア
（ロジャー・ジョーンズ、他：Lancet 357:3,2001)
• Ability（即戦力） → Capability（潜在能力）
地域医療の本音のカリキュラム
白い巨塔
生まれ故郷
表層
（地域医療の充実）
• 大学
– 大学で専門医養成→医師の派遣→地域医療
の充実
• 行政
– 医師の派遣の要請→地域医療の充実
• 首長
– 医師補充の陳情→便宜→地域医療の充実
• マスメディア
– 地域医療の実態の報道→地域医療の充実
深層に物事を決定する鍵がある
地質学・マルクス主義・精神分析
• 大学
– 大学の充実→余った医師の地域への投入
• 行政
– 書類上の医師の補充
• 首長
– 医師の充足→再選
• マスメディア
– 医師たちの非難→部数拡大
有効に機能しない専門職
• 「与えられた問題」に技法を当てはめようと
する
• 数値的データにこだわる
• すぐ分析し問題領域に何が存在するかに関
するデータを求める
• わずかな人数で問題を解こうとする
• 初期段階から仕事の明確性を頑固に要求
する
• 問題領域の文脈だけで処理する
パラダイム・シフト
《ﾄｰﾏｽ･ｸｰﾝ》
•「同時代に生きる専門家たちのもの
の考え方の共通性」の大転換
•矛盾がきっかけとなって起こってく
るが、初期には認識しにくい
•進化と変革を持ち合わせる
•古いパラダイムは「危機に対する機
能不全」を引き起こしたとき、つぶ
れてゆく
僻地医療の経験を持つ指導医
•「地域で２-３年診療すれば、素質
のある研修医はいい医師になります
よ」
•暗黙裏に理解する
暗黙のうちに知っていることを明示的
な水準で主題化するためには時間が
かかる
人間の知的活動とは
• 暗黙知から明示知へ「何か」がレベル変換
することにほかならない。
専門職の現実
• 「技術的合理性」の原理の枠を越えたところ
で専門家としての実践を遂行している
• 患者の泥沼を引き受け、患者とともに格闘す
る新たな専門職は、別の原理で実践を展開
している
• 反省的実践家：reflective practitioner
「技術的合理性」の限界
• 現実は
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複雑性
不確実性
不安定性
独自性
価値観の葛藤
「技術的合理性」のモデルに適合しない
反省的実践家を育てる専門家教育
1. 即興的思考
2. 状況的思考
3. 多元的思考
4. 文脈化された思考
5. 枠組みの再構成
Tacit theory (implicit theory)
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「なすことによって学ぶ」こと
•
それを「コーチ」すること
地域医療がうまくゆかない？
パラダイム「概念の箱」
“箱に入らない現象は全く見えない”
Kuhn TS
医師が欲しい
ペリカン？
ウサギ ？
Hanson NR: Pattern of Discovery
地域医療再生の根本
1.地域住民・患者の視点で考える
2.大きな目標を設定する
• 地域再生（村おこし・町おこし）
3.理想論を語る（ユニークな物語）
4.システムとして考える
5.限られた情報で対応を考える
6.関わりをもつ多くの人を巻き込む
7.次の手を打ち続ける
提言
1. 医師
⇒専門医・一般医の役割分担を
2. 大学の実験研究＋消極的地域医療
⇒必要な研修＋積極的地域医療へ
3. 発言
⇒行動・評価・責任をとる体制へ
⇒組織のルーティン的発想から脱する
具体的提言（１）
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一般医養成研修プログラム
1.
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3.
4.
5.
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道内医育大学総合診療部（３）
地方センター病院（５）
地域センター病医院またはへき地拠点病院
道内新聞社
市町村・住民代表
対象者・時期
1. 初期研修終了者
2. 2005年3月31日までに作成
具体的提言（２）
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ひとつの町・村にひとつの物語をもった医療
施設を創設（作り替え）
1. 院長の全国公募（大学派遣と縁を切る：例外有）
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インターネット・ホームページの利用（年齢不問）
効果的な実践者であること
町民・村民の評価
５年ごとの評価
2. 患者・住民中心の医療
 一般医養成研修プログラム修了者の優先的派遣
 必要な専門医の大学等からの派遣
3. 事務局を道内新聞社に置く
妄想と想像
• 妄想というのは「記号的なもの」である。
– 妄想には具体的な細部がない。
• 想像というのは「具体的なもの」である。