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心電図勉強会 第4回 ST-Tの異常 鉄門癌の会勉強会 担当：候 聡志 今日の目標 虚血性心疾患の心電図が読める。 → STの上昇・下降 心電図波形（復習） R Ｐ波：心房興奮 QRS波：心室興奮 ST部：心室興奮極期 T波：心室興奮の消退 P T Q S STの上昇 ST部分は心室の興奮から再分極までの間。 上昇・下降が無いのが正常。 STの上昇がおこるのは? 虚血性心疾患 早期再分極 急性心膜炎 Brugada症候群 その他（左室肥大・左脚ブロック・心室瘤・ 低体温など） STの下降 ＳＴの下降がおこるのは? 頻脈 虚血性心疾患 ジギタリス 低カリウム血症 など多岐にわたるが、正常亜型も多く、 心電図所見のみで診断に至るのは困難。 虚血性心疾患 （ischemic heart disease：IHD） 虚血性心疾患とは、冠動脈の狭窄・閉塞により心筋 への血流が阻害された状態。 一過性のものが狭心 症（心筋は虚血状態）、 心筋の壊死まで至った ものが心筋梗塞である といえる。 冠動脈造影に関する基礎知識（おまけ） 左前斜位（LAO）と右前斜位（RAO） 冠動脈には部位別に名前が付けられている （ぜひ実際に模型で確かめてみて下さい！） 参考：冠動脈造影像 左冠動脈（RAO) 左冠動脈（LAO) 右冠動脈（LAO) 左主幹部 ：LMT 90% 左回旋枝：Seg11 total 右冠動脈：Seg1 total 左前下行枝：Seg6 99% Seg7 50% Seg8 50% 虚血性心疾患 なぜ虚血性心疾患でST変化が起こるのか? → 傷害電流によって説明されます。 心筋の活動電位と 心電図波形の関係 （虚血心筋では電位差は低下する） 虚血性心疾患 虚血性心疾患によるST偏位（拡張期） 正常側 虚血側 ＋＋＋＋＋ ＋ ＋ －－－－－ － － 傷害電流 －－－－－ － － ＋＋＋＋＋ ＋ ＋ 拡張期では、虚血側で－、正常側で＋ 虚血性心疾患 虚血性心疾患によるST偏位（収縮期） 正常側 虚血側 －－－－－ － － ＋＋＋＋＋ ＋ ＋ 傷害電流 ＋＋＋＋＋ ＋ ＋ －－－－－ － － 収縮期では、虚血側で＋、正常側で－ 心電図上でST上昇が生じる理由 虚血性心疾患 虚血性心疾患によるST偏位 虚血側からみるとST上昇 正常側からみるとST下降 正常側 虚血側 心筋梗塞（myocardial infarction：MI） 心筋梗塞による心電図変化 超急性期（発作直後～数時間） →T波増高、ST上昇 急性期（数時間～12時間） →ST上昇、異常Q波出現 亜急性期（12時間～数週間） →T波陰性化、STは基線に戻る、異常Q波は残存 慢性期（数週間～） →陰性T波は徐々に改善するが、異常Q波は残存 心筋梗塞 AMIによる心電図変化 梗塞前 Ⅰ誘導 V1誘導 直後 数時間後 12時間後 1週間後 1年後 急性心筋梗塞に おける心電図及び 血液検査所見の 経時的変化 心筋梗塞 左回旋枝 右冠動脈 左前下行枝 四肢誘導及び胸部誘導の観察方向 心筋梗塞 心電図変化と梗塞部位、責任冠動脈 V1～V4 ・・・前壁中隔 V3,V4 ・・・前壁 Ⅰ,aVL,V1～V6・・・広範囲前壁 Ⅰ,aVL,V5,V6 ・・・側壁 Ⅱ,Ⅲ,aVF ・・・下壁 左前下行枝 左回旋枝 右冠動脈 急性心筋梗塞の心電図変化と 局在部位との関連 治療のMinimum Essence 急性期 CCUで対応，硝酸薬舌下投与，アスピリン投与，疼痛 に対しては塩酸モルヒネ，慎重にβblocker，心不全に 対する治療 （Forrester分類に基づく），血栓に対しては ヘパリン，不整脈治療（重要！） 慢性期 1．冠危険因子の除去及び管理 2．薬物療法 （βblocker，ACEI，ARB，スタチン，アスピリン） 再灌流療法（診断が確定していることが条件） 発症6h以内のAMI患者で胸痛が持続する場合 はPCIの良い適応（条件次第ではCABGに！） 血栓溶解療法 →・ 静注もしくは冠動脈に直接投与 ・ t-PA，ウロキナーゼ ・ 禁忌例に注意！ （詰まるところ出血が怖い） 心筋梗塞 心筋梗塞の判定 超急性期→上に凸のST上昇、T波増高 急性期 →上に凸のST上昇、異常Q波 亜急性期→異常Q波、陰性T波、（ST上昇） 慢性期 →異常Q波、（陰性T波） 再灌流時の一過性ST再上昇 後壁梗塞における鏡面像 心筋梗塞 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 Ⅱ,Ⅲ,aVFでのST上昇 急性下壁梗塞 心筋梗塞 Ⅰ aVR V1 V4 V2 Ⅱ aVL Ⅲ aVF aVL,V1～V4で異常Q波 Ⅰ,aVL,V3～V6で陰性T波 V5 V3 V6 陳旧性広範囲前壁梗塞 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞） （subendocardial infarction） ST下降、陰性T波を示し、異常Q波が認められ ない心筋梗塞を、非Q波心筋梗塞という。 心内膜下の非貫壁性梗塞によるものが多い。 非Q波心筋梗塞 梗塞 Q波心筋梗塞 梗塞 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞） 非Q波心筋梗塞の心電図の判定 ST下降、陰性T波 異常Q波は出現しない 典型的には非Q波梗塞症例は心内膜下が主体 の非貫壁性梗塞であると考えられているが、今 では心電図上におけるQ波の有無と、組織学的 に貫壁性梗塞であるか否かとは必ずしも一致し ないことが分かっている。 非Q波心筋梗塞（心内膜下梗塞） Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 Ⅱ,Ⅲ,aVF,V2～V6で陰性T波 異常Q波は出現しない 狭心症（angina） 狭心症は発作時に心電図変化を示し、 非発作時は正常心電図であることが多い。 労作性狭心症 →ST低下 異型狭心症、高度狭窄例 →ST上昇 狭心症 心筋が一過性に虚血に陥ったために生じる 特有な胸部ならびにその近接部の不快感を 主症状とする臨床症候群 （cf. 無痛（無症候）性心筋虚血silent myocardinal ischemia は自覚症状を伴わない心筋虚血発作である） 狭心症の考え方（後の分類のスライド参照） 狭心症の発生機序は？ 心電図上でST下降が生じる理由 狭心症の分類 発作の誘引から・・・ 労作性狭心症 vs 安静狭心症 症状の経過から・・・ 安定狭心症 vs 不安定狭心症 発症の仕組みから・・・ 器質性狭心症 vs 冠攣縮性狭心症 （注）異型狭心症とは発作が安静時に出現し、ECGのST↑を伴った 狭心症のことであるが、その原因は冠攣縮であることがほとんどで ある。（完全もしくはほぼ完全に閉鎖されると、その支配領域の貫壁 性虚血によってSTが上昇する） 狭心症の治療薬 硝酸薬 ・ 動脈・静脈を拡張 → 末梢に蓄積される血液量 ↑ → 静脈還流量 ↓ → 前負荷 ↓ → EDP，EDV ↓（心臓に対して保護作用）：酸素需要量↓ ・ 冠血管を拡張：酸素供給量↑ → 器質性狭心症では効果は・・・（冠動脈の攣縮には効く） Ca拮抗薬：冠動脈スパズムを予防 心拍数・心収縮力↓ β遮断薬：運動時の心拍数の上昇を抑制，心収縮力↓ （異型狭心症には禁忌！） Kチャネル開口薬：冠拡張作用に優れる ACE阻害薬 ＆ AⅡ受容体拮抗薬，アスピリン 早期再分極（early repolarization） 正常亜型? 上に凹のST上昇を示す。若年者， 男性に多い。 （推奨文献） Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization （N Engl J Med 2008;358:2016-23） 早期再分極の判定 ST junctionにおける1~4mmの上に凸なST上昇 Ⅱ,Ⅲ,aVF,V1～V4に多い ST接合部にノッチ（J波）を伴うことがある ST上昇の誘導ではT波も上昇 早期再分極 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V2～V4で上に凹のST上昇 V2でJ波がみられる V6 急性心膜炎（pericarditis） 様々な原因による心膜の炎症 （特発性，ウイルス性，細菌性，尿毒症性，SLE， 薬物，放射線，Dressler症候群･･･等々） 急性心膜炎の判定 aVR,V1を除く全誘導で上方凹のST上昇 aVRでPR部分上昇 aVRを除く全誘導でPR部分低下 急性心膜炎 Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 広汎な誘導で上に凹のST上昇 PR部分が広汎な誘導で低下,aVRで上昇 Brugada症候群 Brugada症候群は洞調律時にV1～V3で右脚ブロックと ST上昇を伴う心電図所見を呈し、多型性心室頻拍を 介して特発性心室細動を生じうる。 青壮年男性の突然死の原因となる。 Brugada症候群の心電図 完全or不完全右脚ブロック様の QRS波形（J波） V1～V3でcoved型もしくは saddle back型のST上昇 V1～V3でT波が陰性 （coved型の場合） V1～V3を通常より1肋間上で 記録すると典型的所見が得られることがある 病因 ・Naチャネル（SCN5A）の異常 ・不整脈源性右室心筋症との関連性 etc… 日本では0.17％前後でBrugada症候型の心電図 を認め、Saddle back型が多い 無症状かつ家族歴のない人の突然死の発症は 年間0.5％前後となっている ICDが第一選択ではあるが、家族歴，EPS，薬物 検査の結果からリスクの層別化を行って検討す べきである（現在はまだ統一された基準はない） Brugada症候群（coved型） Ⅰ aVR V1 V4 Ⅱ aVL V2 V5 Ⅲ aVF V3 V6 V1,V2でcoved型のST上昇 V1,V2で陰性T波 今回のまとめ STの上昇・下降を示す主な心電図 虚血性心疾患 早期再分極 急性心膜炎 Brugada症候群 参考文献 去年度「癌の会心電図勉強会」スライド http://www.cardiac.jp/ 心電図の読み方パーフェクトマニュアル(羊土社) 心電図のABC（日本医師会発行） 心電図を学ぶ人のために(医学書院) わかりやすい心電図の読み方(Medical View) 不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで （医学書院） 論文：色々 謹告 医学は常に変化し続ける科学であり、新しい研究と臨床経験 により我々の知識が広がるのに伴い、治療と薬物療法の変更 が必要となる。今回の発表をするにあたり、信頼できる情報源 を調べ、適切かつ08年4月現在に於いてスタンダードとして一般 に受け入れられている情報を提供した。しかし、人間のエラーの 可能性や医学の進歩を鑑みるとき、本発表に含まれる情報が 全ての面において正確であるなどと保証することはできない。 故に如何なるエラーや欠落、そして本発表内容に含まれる情報 を利用したことによる結果に対する責任は一切放棄する。 本発表に含まれている情報を皆様自らが他の資料でも確認され ることを強くお勧めしたい。 疑問・訂正・苦情等あればご連絡下さい。