Transcript 回転ドア事件を設計分析する

040426 ちょっと一休み(28)
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國井 良昌 All rights reserved．
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040426 ちょっと一休み(28)
ちょっと一休み（28）Rev.-1
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040426
企業の経営を大きく左右する社告やリコールが後を絶ち
ません。タイヤ脱落事故と回転ドア事故です。
常に、社会的に弱い者が犠牲者になるのは何故でしょ
うか？ ご冥福を祈るとともに、一設計者としても心が痛
みます。
設計責任を問う！
遺族の方々へ企業の代表が頭を垂れるニュースが流れ、
企業の安全への責任が問われていますが、一歩掘り下げ
【引用文献・参考文献】
て開発・設計責任に焦点を当ててみたいと思います。
・http://www.asahi.com/special/doors/
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【引用文献・参考文献】
・http://www.asahi.com/special/doors/
040426 ちょっと一休み(28)
「回転ドア事故」を設計分析する
2004年3月28日（日）朝日新聞の朝刊から抜粋
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著者の設計分析
■ 事故の回転ドア：センサー感知後、25cm動く
東京都港区の大型複合施設「六本木ヒルズ」内の森タワーで、大
阪府吹田市の溝川 涼君(6)が自動回転ドアに挟まれて死亡した事
故で、事故防止用のセンサーが作動した後も、ドアは停止するまで
約25cm動き続けることがわかった。
センサーが正常に作動して人を感知したとしても停止が間に合わ
ない可能性があり、警視庁が事故との関連を調べている。
どうして、いつも社会的弱者が犠牲
者になるのでしょうか？！
技術者でなくても、容易に想像はで
きるはずです。
設計FMEAなんてレベルじゃない！
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月28日 朝日新聞 朝刊
040426 ちょっと一休み(28)
「回転ドア事故」を設計分析する
2004年3月28日（日）朝日新聞の朝刊から抜粋
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著者の設計分析
■ メーカーは？
ドアを製造した『田島順三製作所』の親会社「三和シャッター工業」
が27日の記者会見で明らかにした。（次ページのことを）
社名：株式会社田島順三製作所
社長：富田 厚氏
資本金：1.7億円
設立：1938年10月31日
従業員数：146名
株主：三和シャッター（100％）
21世紀に向け三和シャッターグル
ープのステンレス戦略の中核
社名：三和シャッター工業株式会社
社長：高山 俊隆氏
資本金：230億円
設立：1956年4月10日
従業員数：2835人
（030331現在）
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月28日 朝日新聞 朝刊
040426 ちょっと一休み(28)
「回転ドア事故」を設計分析する
2004年3月28日（日）朝日新聞の朝刊から抜粋
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著者の設計分析
■ 何のためのセンサーなのか！
同社によると、この回転ドアには人が挟まれるのを防ぐ目的の赤
外線センサーが、ドアの下の部分と天井付近に設置されている。
天井付近のものは、ドアが閉まりきる側の柱から18cm手前のとこ
ろに設置されていた。
一方、ドアは通常１秒間に約80cm回転し、急制動がかかっても、す
ぐには止まらない仕組みになっている。
技術者でなくても、容易に想像はで
きるはずです。
事故があった回転ドアの足元部分に
設計FMEAなんてレベルじゃない！
あるセンサー（六本木ヒルズ）
設計責任はないのでしょうか？
赤外線センサーの感知できる部分
【引用文献・参考文献】
・http://www.asahi.com/special/doors/
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月28日 朝日新聞 朝刊
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「回転ドア事故」を設計分析する
2004年3月28日（日）朝日新聞の朝刊から抜粋
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著者の設計分析
■ 設計者の意見を聞きたい！
本Home
Pageでは昨年9月から指摘 （一般論として）
■■
本Home
Pageでは昨年9月から指摘（一般論として）
感知後もドアは約25cm動くといい、天井からのセンサーが感知して
も間に合わない計算になる。
シリーズ：著者の回答（012）より抜粋
シリーズ：著者の回答（010）より抜粋
設計者はどのように考えていたので
しょうか？
・ 設計書は？
・ 計算書は？
030901発行
030901発行
・ FMEAは？
・ FTAは？
・ 設計審査は？
同社は事故のあった26日の会見では、センサー感知後、ドアが動
M自動車も、訂正に次ぐ訂正シーン
タイヤ脱輪事件と全く同じですネ！
く距離について約5cmと説明していたが、27日にその距離を訂正し
がありました。
た。
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月28日 朝日新聞 朝刊
040426 ちょっと一休み(28)
「回転ドア事故」を設計分析する
2004年3月28日（日）朝日新聞の朝刊から抜粋
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著者の設計分析
■ 設計者よ！立ち上がれ！
三和シャッター工業側は導入した当時からこうした仕組みを知って
いたといい、感知後もドアが動く理由について・・・
設計者よ！
立ち上がれ！
「ドアの重量が相当あるので急に止めると衝撃が起きる。これを防
ぐために滑り部分を設けている。改善すべきだと思う」
と説明している。
「・・・」
設計用語で答えていません
ね！
何も言えない講師です。
答えです。
または、
【受講者：確認テスト】
答えです。
回転ドアの安全システム関して、
本来の設計思想は以下に示すどれ
ですか？
① フールプルーフ設計思想
② セーフライフ設計思想
③ フェールセーフ設計思想
④ ダメージトレランス設計思想
（気が付いていたはずだ！）
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月28日 朝日新聞 朝刊
040426 ちょっと一休み(28)
「タイヤ脱輪事故」を設計分析する
著者の設計分析
重要！：トラブルの潜在箇所
■ ハインリッヒの法則、スイスチーズモデルを復習しよう！
① 新 規 技 術
②トレードオフ
③ 設 計 変 更
設計FMEAを施行せよ！
（工程変更、材料変更、仕入先変更など）
回転ドアのセンサーの役目は、一体何だったのでしょうか？
終わり
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【引用文献・参考文献】
・2004年3月13日 朝日新聞 朝刊から抜粋
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