Transcript SOAP 演習（1）
SOAP実践法 Part II 初級～中級 病態生理学教室 分析センター 臨床分子薬品学教室 毒物学教室 向後 麻里 佐々木 圭子 齋藤 勲 田中 佐知子 ＳＯＡＰ 前回の復習 ＳＯＡＰを書く目的： １．薬物治療の問題点を解決するための プロセスを薬剤師の視点で表現する ２．記録を残す ３．伝達を行う Subjective data：主観的情報 • 臨床上の問題を説明もしくは表現する患者の 主観的情報 • 患者の語る言葉 （例：症状、訴え、副作用歴など） • 患者家族の言葉 Objective Data ：客観的情報 • 臨床上の問題点を客観的に説明する情報 計測可能で、再現性のあるもの • 医療者の言葉 • 薬歴 • 身体所見 • 各種検査 • ピル・カウント etc… Assessment ： 評価 • Ｓ情報とＯ情報を分析、解釈 • 簡単に、しかし完璧に問題点を抽出・記述 • ＳとＯに関連しない評価をしないように気をつ ける。 Plan ： 計画 • Ａ の評価に基づいて、問題を解決するため の計画を詳細に記載。 • 具体的で • 実行可能 • 例：今後の治療計画、副作用のモニタリング、 患者・家族カウンセリング（教育） など 前回の復習から・・・ SOAP演習（復習編） ぺ ヨンジュン 様 ３３歳 処方せん ・タミフル ２カプセル 分２ ・PL顆粒 ４ｇ 分４ 以上 ５日分 SOAP演習 薬剤師 • 薬剤師の○○です。こ • はい。 ちらの薬局は始めての ようですが、少しお話さ せていただいてもよろ しいでしょうか。 ぺ • そちら、おかけになって ください。今日は、どう • ああ、雪の中の撮影で 風邪を引いてしまいま なさいましたか。 して。 SOAP演習 薬剤師 • 風邪ですか。おつらい ですね。熱はございま すか。 • なるほど。風邪薬は何 をお飲みになりました か？ ぺ • はい。今朝まで38℃ぐら いあったんですけど、薬 屋で買った風邪薬で下 がったみたい。さっき、病 院で計ったら37.3℃でし た。これが、その記録紙 です。（紙にＢＴ３７．３と ある） • ああ、ベンザブロックって やつです SOAP演習 薬剤師 • なるほど。ベンザで熱 は下がっているようだと いうことですね。熱以外 の症状はどうですか。 痛みや咳、などは。 • それはつらいですね。 ほかに飲んでいらっ しゃるお薬はあります か。 ぺ • のどが痛いし、関節も痛 みます。咳もでるし。昨晩 は良く眠れませんでした。 お医者さんには、のどが 赤く、リンパが腫れてい ると言われました。インフ ルエンザということで、こ の”インフルエンザにか かったら“というパンフ レットをもらいました。 SOAP演習 薬剤師 • ありがとうございます。 ○製薬のビタミンです ね（Ｂ２、６、１、パントテ ン酸、カルシウム製 剤）。 ほかの病気で病院には かかってないですか。 • 大きな病気をしたこと は。 ぺ • ええ、ビタミン剤を。 これです。 • かかってないです。 • ないです。 ＳＯＡＰ演習 薬剤師 • アレルギーはございま すか。 • 以前に、薬で体を調子 悪くした事があったら、 思い出していただけま すか。湿疹がでた、と か、胃が痛くなった、な ど何でもいいです。 ぺ • 特に無いですね。 • うーん、薬の名前は分 からないけど、痛み止 めで胃があれたことが あります。 SOAP演習 薬剤師 • 痛み止めで胃が荒れた と。他には？ ぺ • いや、無いと思います。 • わかりました。では、お かけになってお待ちくだ さい。 • ありがとう。 では、Ｓ情報とＯ情報を 分けてみましょう。 アセスメントして、プランも立てて みましょう。 ＳＯＡＰの一例 プロブレム：インフルエンザ • Ｓ 風邪をひいた。今朝まで３８℃。市販の 風邪薬（ベンザ）で熱下がった。喉の痛み、 関節痛、咳。昨晩良く眠れなかった。アレル ギー無し。既往特記無し。鎮痛剤で胃が荒 れたことあり。 • Ｏ ３７．３℃（医院記録紙より）。リンパ腫脹、 咽頭発赤。診断：インフルエンザ。○社製マ ルチビタミン常用（ビタミンＢ製剤）。 ＳＯＡＰ の一例 • Ａ 主治医よりインフルエンザ診断され、タ ミフルおよびPL処方された。 • OTC風邪薬（ベンザエース）購入・服用し て現在微熱。禁忌、他医院への通院等、 処方薬服用上の問題なしだが、初期症状 開始からの時間不明。マルチビタミン剤成 分は、併用に問題なし。 ＳＯＡＰ の例（一） • Ｐ 以下について服薬説明。タミフルは抗 インフルエンザ薬であり、早期の服用開始 が重要であること。タミフルは飲みきり、途 中で勝手にやめないこと。市販薬は服用 を中止するよう勧告。PLの副作用として、 ごくまれであるが、皮膚に発赤、湿疹が現 れるが、このような場合はすぐに服用中止 し、連絡すること。 ＳＯＡＰ の例（一） P また、以前に痛み止めで胃が痛く なったとのS情報より、PLはなるべく 食直後に服用、食事が取れない場合 は牛乳やピーナッツなどの油分を含 む食品を少量とって服用すると良いこ と。 ＳＯＡＰ の例（一） Ｐ インフルエンザは休養が第一であり、水 分を良くとる。特に汗をかく場合にはス ポーツドリンクを積極的にとること。また、 他人に移さないためにも、熱が下がってか らもなるべく2日は出勤しないほうが良いこ と。 ＳＯＡＰ の例（一） P 次回来局時のチェック項目 • 自覚症状および他覚症状の再チェック （熱、咽頭痛、鼻水・鼻づまり、その他新し い症状） • コンプライアンス（アドヒアランス）の確認 • 副作用の確認（特に胃の痛みや皮膚の発 赤の有無） • 市販薬使用の有無確認 ＳＯＡＰのポイント • なるべく問題点一つにＳＯＡＰひとつ • 薬剤師は薬に関した問題点に着目 １．治療は効いているか? ２．副作用はないか（その証拠は）? ３．異常な検査や、医学的問題点は薬 によるものではないか? ４．禁忌はないか? ＳＯＡＰのポイント ５．処方の用量は正しいか? ６．患者は指示通りに薬を服用（使用）し ているか? ７．明らかな適応症無しに薬物が処方され ていないか? ８．治療されていない疾患・疾病はないか? ９．経済的効果のさらに高い治療はないか? では、本日の症例へＧＯ!! SOAP演習（喘息） • 模擬患者・模擬薬剤師によります、ロールプ レイをご覧ください。 • 処方せん 北部 次郎 殿 33 歳 ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄﾀｰﾋﾞｭﾍｲﾗｰ(100μg) 1回1吸入 回 ﾒﾌﾟﾁﾝｴｱ 用 1回2吸入 ｵﾉﾝｶﾌﾟｾﾙ (112.5mg) 4ｶﾌﾟｾﾙ 1日2 頓 分2 SOAP演習（喘息） 薬剤師 • あら○○さんじゃな いですか、こんにち は。薬剤師の○○で す。今日は診察でし たか？ • そうですか。最近、 症状は如何ですか？ 患者 • そうなんです。お薬は いつもと同じようです。 • それが最近ちょっと 太ってしまったのでｽ ﾎﾟｰﾂｸﾗﾌﾞに通っている んです。そうしたら、ｽ ﾎﾟｰﾂの後息苦しくなっ てしまって吸入をして いるんです。 SOAP演習（喘息） 薬剤師 • メプチンの吸入はどの くらいお使いになりま した？ 患者 • 症状が良くなるまで数回 吸入しました。 • ありません。 • 数回使用した後、手が 震えたり、どきどきし たりなどの症状はあり ました？ • そうですか？今のお話 は医師にはお伝えしま した？ • はい。先生にはスポーツ をする前にメプチンを吸 入するように言われまし た。メプチンを先に使用 して運動後苦しくないよ うなら運動しても良いと 言われました。 SOAP演習（喘息） 薬剤師 • そうですか？最近の ピークフローなどはご 存知ですか？あるいは 日誌など今お持ちです か？ • ちょっと拝見させて頂 きます。やはり運動後 は変動が大きいようで すね。発作時の症状は 継続しましたか？ • これまでのお薬はきち んと飲まれておられま 患者 • はい。以前よりも少し乱 れているようです。 • メプチンの吸入を2－3回 使用したら軽快しました。 • はい。今までどおり吸入 もしておりましたし、お 薬も飲んでいました。 SOAP演習（喘息） 薬剤師 • お待たせしました。お 薬です。お薬は以前と 変更ありません。しか し、運動は喘息の症状 を悪化しますので、軽 めの運動が良いと思い ます。必ず、運動をす る前はメプチンを吸入 してください。 患者 • そうでしたか。運動 は喘息に良くなかっ たのですね。でも予 防的に吸入をすれば 運動ができるのです ね。 • もし、吸入を忘れた時 は運動は控えてくださ い。大きな発作になる • わかりました。 SOAP演習（喘息） 患者 そうですか？この間は 危なかったのですね。 もし、運動後、症状が でた場合は吸入をし過 ぎないように気を付け たら良いのですね。 • 1日4回までしか吸入でき • 分りました。 ませんので、それでも症 状が軽快しないようなら こちらの薬局または病院 • ありがとうございまし た。 にご連絡ください。 薬剤師 • それから、吸入は決して • たくさん使用しないでく ださい。どきどきしたり、 手が震えたりすることが ありますので。 • お大事にしてください。 SOAP演習（喘息） • この様にして患者さんは服薬指導を受け 帰られました。 • では、この症例を基にSOAP形式を用いて、 薬歴を作成してみましょう。 SOAP演習（喘息） • 患者持参のデータより ピークフロー値(L/min) 前日 運動 朝 590 600 昼 580 580 夜 600 500 運動後 480 500 540 SOAP演習（喘息） • これまでの患者記録より 平成10年、風邪をきっかけに喘息様症状が生じ、医師よ り慢性気管支喘息と云われている。 最大ピークフロー値：607 L/min 薬物アレルギー：なし、ダニアレルギー：あり 家族歴：母喘息 嗜好品 アルコール：付き合い程度,タバコ：なし 処方歴 平成10年より：ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄﾀｰﾋﾞｭﾍｲﾗｰ、ﾒﾌﾟﾁﾝｴｱ 平成15年より：ｵﾉﾝｶﾌﾟｾﾙ 副作用は認めていない。服薬コンプライアンス良好。 ｺﾝﾄﾛｰﾗｰ/ﾚﾘｰﾊﾞｰ・薬・吸入法の理解は良好 SOAP演習（喘息） • 問題点のリストアップ • Ｓ情報 主観的情報 本人の訴え • O情報 客観的情報 検査値、過去の薬歴 SOAP演習（喘息） • A 評価のポイント 1）病因は 2）病態は 3）治療の評価は 選択された薬剤は最適だろうか？ 至適薬用量か？ 剤型は？ライフスタイルにあっているか？ 治療期間は？エンドポイントは何か？ 4）患者の治療への取り組みは SOAP演習（喘息） • Ｐ プランのポイント 1）治療 2）薬効の評価 3）副作用リスクマネージメント 4）服薬コンプライアンスの維持 では実際にSOAPを書いてみま しょう！ • 模範解答はセミナー参加者のみにお配りして おります。ご了承下さい。 • では、次の症例（糖尿病）へＧO! SOAP演習（糖尿病） 処方日 平成17年4月3日 昭和太郎 殿 58 歳 • 処方せん ダオニール錠 1.25 mg 1錠 分1 朝食後 SOAP演習（糖尿病） • これまでの薬歴・インタビューより 薬剤服用歴 平成 17 年 3 月～ ダオニール錠 1.25 mg 分1 診断：2 型糖尿病 家族歴：母糖尿病 併用薬・他科受診：なし 身長・体重：168 cm 78 kg（BMI 27.6） 空腹時血糖：135 mg/dL OTC薬や健康食品の服用なし 服用 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • こんにちは薬剤 師の○○です。 いつもと同じお 薬ですね。お変 わりないです か？ 患者 • 毎日は変わりないねぇ。そ ういえば、昨日、急にお腹 が空いてきたと思ったら、 冷汗はでるし、震える感じ はするし、びっくりしたよ。 前に薬剤師さんからこうい う時には「砂糖をなめるよ うに」言われていたから、 急いで台所の砂糖をなめた んだ。しばらくしたら治っ たよ。今までこんなことな SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • そうでしたか。すぐ に症状が回復してよ かったです。でも、 どうしたんでしょう ね。お薬はいつも通 り１錠飲まれました よね。食事はいつも と同じように摂られ ましたか？ 患者 • お薬はいつもどおり一 粒のんだよ。食事とい えば、昨日はうちの家 内が旅行でいなかった から、朝食を食べな かったんだよ。 ここでは、低血糖をおこす時は どういう時か、頭の中で描きながら 質問をしています。 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 患者 • たぶん、お食事をされないで薬を服 そうだったん 用されたので、低血糖状態になって、 ですか。わか りました。気 冷汗がでたり、震える感じがしたの をつけます。 だと思います。食事療法がまず糖尿 病治療の基本になりますから、食事 は規則正しく摂るようにして下さい ね。どうしても食事を摂れない時は 薬を飲まず、その日食事を摂る時に あわせてお薬を飲むようにして下さ い。 SOAP演習（糖尿病） • Step １ 明確な問題点からアプローチ 低血糖 SOAP演習（糖尿病） SOAP形式で薬歴に記載 ♯１ 低血糖 • S：「急にお腹が空いてきたと思ったら、冷汗はでるし、 震える感じはするし、びっくりした。お薬はいつもど おり一粒のんだよ。」「食事といえば、昨日はうちの 家内が旅行でいなかったから、朝食を食べなかったん だよ。」 • O：ダオニール錠 1.25 mg 1錠 分1 朝食後 服用中 他薬、他科受診なし。OTC薬や健康食品の服用なし • A：原因は？→食事を抜いたにもかかわらず、いつもどお りダオニール錠を服用したことにより、低血糖症状が 出現したと思われる。 SOAP演習（糖尿病） SOAP形式で薬歴に記載 ♯１ 低血糖（続き） • P： ○ 食事を抜いた時には薬は服用しないことを指 導。また、糖尿病の基本であるため、食事はで きるだけ抜かずに規則正しく食べることを指導 （本日指導済み） 。 ○ 次回来局時にも低血糖症状同じようなことが なかったか確認。食事をしても同様な症状が出 現してないか、血糖コントロール状況を確認。 ○ 低血糖症状の出現しやすい状況を説明ダオ ニールとの相互作用のある薬、 OTC 薬や特保な SOAP演習（糖尿病） • 昭和太郎さんの半年後 SOAP演習（糖尿病） 処方日 • 昭和太郎 殿 平成17年9月10日 58 歳 今回の処方せん ダオニール錠 1.25 mg 食後 1 錠 分 1 朝 ベイスン 0.2 mg 食直前 3 錠 分 3 毎 患者記録より 診断：2 型糖尿病 家族歴：母糖尿病 アレルギー歴・副作用歴：なし 併用薬・他科受診：なし 身長・体重：168 cm 78 kg（BMI 27.6）；平成17年3月 嗜好品：週 4 回はビール 2 本程度飲酒 薬剤服用歴 平成 17 年 3 月～ ダオニール錠 1.25 mg 1 錠 分 1 朝食後 その他：食事療法、運動療法を推奨されている。 服薬コンプライアンス良好 SOAP演習（糖尿病） • 模擬患者・模擬薬剤師によるロールプレ イをご覧ください。 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • こんにちは薬剤師の ○○です。昭和さん 今日は診察でした か？ • そうでしたか。どう してお薬が増えたの か先生から聞いてい らっしゃいますか？ 患者 • そうなんです。実は 今日はお薬が増えた ようなんです。 • はい、今日は午後か らの診察で食後 2 時 間ほどだったんです が、血糖値を測った ら、食後血糖が高い らしいんです。 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • そうですか。それはご 心配ですね。これまで のお薬はきちんと飲ん でいましたか？それと 血糖値などの検査デー ターはご存じですか、 あるいは今お持ちで しょうか？ • 拝見します。昭和さん 少しお痩せになりまし たか？ • 頑張っていらしゃいま 患者 • はい、朝だけだし、きち んと飲んでました。これ が検査値なんですが、血 糖値が 200 mg/dL なん です。 • そうそう、ビールを減ら したんだよ。あとは、万 歩計をつけて、一日一万 歩、歩くようにしてます。 この時点で・・・ 頭の中で問題を解決していきます。 • この患者さんの問題点は・・・・？ • S/O 情報から考えられるAは？ – 病因・病態は？ – 治療の評価は？ • 選択された薬剤は最適だろうか？至適薬用量か？ • 剤型は？ライフスタイルにあっているか？ • 治療期間は？エンドポイントは何か？ – 患者さんの治療への取り組みは？ • A（評価）から立案されるP（計画）は？ SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • お待たせ致しました。お薬です。3 月から飲ま れていたダオニールは膵臓からインスリンをだ して血糖を下げるというお薬でしたが、今回増 えたベイスンというお薬は食直前に飲むことで 食べ物の吸収を遅らせ、食後の高血糖を抑える ものです。食後 2 時間の血糖値が 200 と高 かったので処方された様です。 • 副作用としてはお腹がはってガスが出やすく なったり、まれに下痢を起こす方がいらっしゃ います。2～4 週間で慣れてくるといわれており ますが、苦しいようならば遠慮なくご相談下さ SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • また、まれに肝臓が悪くなることがあります。皮膚や白 目が黄色くなったり、おしっこの色が濃くなったり、だ るい、熱などの症状がありましたら、医師にご相談くだ さい。 • 以前ご経験されたように、食事せずに薬だけを飲むと血 糖が下がりすぎてしまうことがあります。食事療法が糖 尿病治療の基本になりますから、食事は規則正しく摂る ようにして下さい。どうしても食事を摂れない時は薬を 飲まず、その日食事を摂る時にあわせてお薬を飲むよう にして下さい。 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 患者 • 低血糖の症状は冷汗をかいたり、どきどき して気分が悪くなったり、ボーっとしたり、 • そうでしたね。食事 手が震えるたりします。低血糖の程度に をしないで薬だけを よっても感じ方も違います。 飲むと低血糖になる ことがあるんですね。 • 気をつけていただきたいのは、今回からは、 低血糖が起こった時 低血糖時には砂糖ではなく、ブドウ糖を はまた砂糖をなめれ とって下さい。一緒にお渡しした袋は、ブ ば良いですか？ ドウ糖が 10ｇはいっています。低血糖か なと思ったら、一袋飲んで下さい。もし手 元にブドウ糖がない場合は､例えば オロナ ミンＣ 1 本には丁度 10ｇ含まれてます。 他にはカルピスウォーターなら 200 mL 位 で 10ｇ含まれています。 • わかりました。有り 難うございました。 SOAP演習（糖尿病） 薬剤師 • もう少しお尋ねした いのですが、現在の 体重は何キロでしょ うか？あと口が異常 に渇くとか、トイレ に行かれる回数が増 えたりしてません か？ • お大事にして下さい。 患者 • 体重は6キロ痩せて、 72キロになりました。 ビールを辛抱してい るのが良いのですか ね。 特別口が渇くという ことはないですね。 トイレも変わりない と思います。ではど うも有り難う。さよ うなら SOAP演習（糖尿病） • この様にして患者さんは服薬指導を受け 帰られました。 • では、この症例のポイントを整理！ SOAP演習（糖尿病） • 患者持参のデータより 食後 2 時間血糖値 200 mg/dL HbA1c 6.8% これまでの患者記録･インタ ビューより 診断：2 型糖尿病 家族歴：母糖尿病 アレルギー歴・副作用歴：なし 併用薬・他科受診：なし 身長・体重：168 cm 78 kg（BMI 27.6）；平成17年3月 嗜好品：週4回はビール 2 本程度飲酒していたが、 糖尿病との診断後、低カロリーの 350 ml缶 1本に減らしている。 薬剤服用歴 平成 17 年 3 月～ ダオニール錠 1.25 mg 1 錠 分 1 朝食後 その他：食事療法、運動療法を推奨されている。 服薬コンプライアンス良好 SOAP演習（糖尿病） • 本日行った服薬指導の留意点は以下の通り であった。 1）ベイスンの処方意図説明、副作用説明 2）低血糖時の対応 3）食事の大切さ 4) 糖尿病自覚症状や体重変化チェック SOAPの立て方 • この患者さんの問題点は・・・・？ • S/O 情報から考えられるAは？ – 病因・病態は？ – 治療の評価は？ • 選択された薬剤は最適だろうか？至適薬用量か？ • 剤型は？ライフスタイルにあっているか？ • 治療期間は？エンドポイントは何か？ – 患者さんの治療への取り組みは？ • A（評価）から立案されるP（計画）は？ SOAP演習（糖尿病） • では､実際にSOAPを書いて みましょう！ • 模範解答はセミナー参加者のみにお配りして おります。ご了承下さい。