Transcript 提供したい情報・必要な情報 看護サマリーの検討

提供したい情報・必要な情報
看護サマリーの検討
5グループ
平成２０年３月２日
はじめに
目的：県内で統一した看護サマリー用
紙を使用する
↓
情報の共有が容易
看護の質の保証
方法
第１段階
鳥取県内病院や施設の既存の看護サマ
リーを参考に項目を検討した
第2段階
検討項目について、各施設に必要度の
アンケー トを実施
第3段階
看護サマリー（案）を提示
第4段階
受け手側として抽出した22項目の必要の有無に
関するアンケートを実施
第1段階 結果
スタンダード項目
1）氏名
2）生年月日・年齢
3）性別
4）アレルギー、感染症
5）住所、電話番号、携帯電話番号
6）入院期間
7）診断名
8）既往歴
９）家族構成・キーパーソン
10）緊急時連絡先
第1段階 結果
スタンダード項目
11）介護認定（居宅支援事業所）
12）障害者手帳
13）入院経過
14）転院目的
15）看護上の問題
16）日常生活動作の状況
17）睡眠の状況
18）コミュニケーションの状況
19）看護サマリーの同意の有無
20）記載日
21）記載者
22）病院名、郵便番号、住所、電話番号、病棟名
第2段階 検討項目について、各施設に必
要度のアンケートを実施
期日：平成19年7月2日～18日
回収率：７４％（郵送23施設、回答17施設）
回答方法：4段階評価法
倫理的に配慮し無記名とした
第2段階
アンケート結果
看護サマリーに以下の項目の必要度を4段階でお答えください
とても必要
どちらかと言えば必要
1）氏名
2）年齢
3）性別
4）アレルギー・感染症
5）住所
6）入院期間
7）診断名
8）既往歴
9）家族構成、キーパーソン
10）緊急時連絡先
11）継続治療
12）継続リハビリ
13）介護認定
14）身障手帳
15）入院経過
16）看護問題
17）日常生活動作の状況
18）看護サマリーの記載日
19）記載者
20）看護師長
21）病院名など
22）同意を得ているか
0%
20%
どちらでもよい
40%
60%
不要
無記入
80%
100%
第2段階
アンケート結果
新たに追加した項目
・食事：形態
・経管栄養：カテーテルのサイズ・最終交換日
、胃瘻の有無
・排泄：回数、カテーテルのサイズ・最終交換日
・服薬管理：自立・介助
・障害者手帳（身体・精神・知的）
第2段階
削除した項目
・継続治療
・継続リハビリ
・内服薬
・看護師長
アンケート結果
第３段階：看護サマリー（案）を提示
看護サマリ ー
担当者様
診断名：
既往歴：
ふり がな
氏名
明・ 大・ 昭
住所
年
月
様
日生
電話番号
携帯番号
緊急時連絡先（ ふり がな・ 続き柄・ 電話番号）
①
様（
） tel
②
介護認定
様（
） tel
無・ 有（
）
居宅支援事業所：
ケアマネージャ ー：
男
女
歳
入院期間
アレルギー・ 感染症
家族構成
キーパーソ ン：
tel
障害者手帳（ 身体・ 精神・ 知的）
入院経過
様（
無・ 有（
）
級）
転院目的
看護上の問題
日常生活動作の状況
① 食事： 食種・ 形態（
）
自立・ 要介助
② 経管栄養 （ カ テーテル
Fr、 最終交換日
、 胃ろう 有・ 無）
③ 排泄：
排尿：（ 自立・ 介助）
回/日、
カテーテル
Fr、 最終交換日
排便：（ 自立・ 介助）
回/
日
最終排便：
月
日
時
④ 清潔： 自立・ 介助
最終入浴：
月
日
⑤ 更衣： 自立・ 介助（
）
看護サマリ ーの患者・ 家族の同意
有・ 無
記載日：
記載者：
病院名・ 郵便番号・ 住所・ 電話番号・ 病棟名
⑥
⑦
移動： 自立・ 援助（
補助具：
服薬： 自立・ 介助（
）
）
睡眠の状況：
コ ミ ュ ニケーショ ンの状況
言語障害： 無・ 有（
視力障害： 無・ 有（
聴力障害： 無・ 有（
認知障害： 無・ 有（
）
）
）
）
第4段階
受け手側として抽出した22項目の必
要の有無に関するアンケートを実施
期日：平成19年１２月2５日
～平成2０年1月7日
回収率：６５％（郵送23施設、回答1５施設）
回答方法：２段階評価法
倫理的に配慮し無記名とした
第4段階
アンケート結果
第2回アンケート結果
0%
氏名（ふりがな）
生年月日、年齢
性別
アレルギー、感染症
住所
入院期間
診断名
既往歴
家族構成・キーパーソン
緊急時連絡先
介護認定
障害者手帳
入院経過
転院目的
看護上の問題
日常生活動作の状況
睡眠の状況
コミュニケーションの状況
看護サマリー同意の有無
記載日
記載者
病院名・郵便番号・住所・
20%
40%
60%
80%
100%
必要
不要
空白
第4段階
アンケート結果
全施設必要：１３項目/ 22項目
不要と回答のあった項目
・看護サマリーの同意の有無 8施設/１５施設
・住所・障害者手帳・看護サマリーの記載日
各2施設/15施設
・入院期間・介護認定・転院目的・睡眠の状
況・記載者
各1施設/15施設
検討結果
１，同意に対する認識
受け手側の捉え方による違い
個人情報保護に関する認識の違い
２，住所・入院期間・転院目的
医師の文書との重複の可能性
3，介護保険・障害者手帳
MSWなどへの文書との重複の可能性
4，記載者・記載日
記載内容の責任の所在は必要
記載日は情報の時期を知るために必要
活動のまとめ
欲しい患者情報と提供したい患者情報について、各
施設のサマリーを元に項目を検討した
第1回目のアンケートでは、県内２３施設に依頼し項
目の必要度について検討した
今回調査では、看護サマリー（案）は誰が記載しても
質の保証がされ、簡潔にサマリーできることを確認
した
同意を得ることに対する認識に施設で差があったこ
とは、個人情報保護法に対する認識の違いといえる
今後の課題
参加施設の方々に、この看護サマリー導入を
検討してほしい（既に4施設で導入中）
鳥取県看護協会へ、県下統一した看護サマ
リーの必要性をアピールする
今回の活動により、同意を得ることに対する
認識の向上に繋がることを期待する
医療情勢を加味した看護サマリー項目につ
いての検討は、定期的に必要