Transcript CME - Zertifizierte medizinische Fortbildung

Schwerpunkt
Schilddrüse
Schilddrüsen-Erkrankungen
Basisdiagnostik beim Hausarzt
Dr. Diethard Sturm, Hohenstein-Ernstthal
Schilddrüsenerkrankungen sind häufig – machen jedoch z.B. bei einer gering
oder mittelgradig ausgeprägten Struma dem Träger kaum Probleme. Kein Wunder, dass nur wenige Patienten ihren Hausarzt aus diesem Anlass ansprechen.
Doch angesichts der weiten Verbreitung von Schilddrüsenstörungen tragen
Hausärzte eine besondere Verantwortung für die Früherkennung. Insbesondere
beim Gesundheits-Check-up gehört die Untersuchung der Halsregion dazu.
Morphologische Schilddrüsenveränderungen spielen für die meisten Patienten
der Hausarzt-Praxis erst dann eine Rolle, wenn es ernst wird: Der lästige Druck
am Hals verursacht Ängste, womöglich
ist bereits die Atmung (Stridor) und das
Schluckvermögen eingeschränkt. Doch
bis es soweit ist, beachten die meisten
Menschen ihre Veränderungen am Hals
kaum. Deshalb ist es die Aufgabe des
Hausarztes, bei vielen Gesundheitsstörungen auch mit an die Schilddrüse zu
denken. Die Frühdiagnostik von Schilddrüsen-Veränderungen ist wünschenswert, weil in diesem Erkrankungsstadium noch erfolgreich medikamentös
behandelt werden kann. Operationen,
im Spätstadium dann unumgänglich,
sind vermeidbar.
Schwirren verrät die Drüse
Die Schilddrüsenpalpation ist eine einfache und wenig aufwändige Untersuchung. Sie sollte von vorn oder hinten
am stehenden oder sitzenden Patienten
erfolgen. Zu achten ist auf die Größe,
Symmetrie, Beschaffenheit und Verschieblichkeit der Schilddrüse. Besteht
ein Druckschmerz? Sind Knoten tastbar?
Weicht die Lage der Schilddrüse von der
Mittellinie ab? Per Auskultation können
sich Hinweise auf eine Hyperämisierung
bei Hyperthyreose ergeben (lokalisiertes
systolisches Schwirren).
Es sollte auch daran gedacht werden,
dass Medikamente Vergrößerungen und/
oder Funktionsstörungen der Schilddrüse auslösen können. Bekannt ist diese Wirkung beispielsweise von Phenytoin, Amiodaron und Lithium. Wegen der
langen Zeitdauer, bis eine Struma kli-
Dr. Diethard Sturm
»Frühe Diagnose ermöglicht
medikamentöse
Behandlung«
nisch manifest wird, ist ein nachteiliger
Einf luss weiterer Medikamente nicht
auszuschließen.
Labor: TSH und Hormone
Häufiger werden Funktionsstörungen
vermutet. Folgende Betreuungsanlässe in der Hausarzt-Praxis lassen auch
an eine Schilddrüsenfunktionsstörung
denken:
F
F
F
F
F
F
Gewichtsab- oder zunahme,
Unruhe,
Appetitstörungen,
gestörert Stuhlgang,
Hitze- oder Kältegefühle,
Blutdruckfehlregulation.
Die Laboruntersuchungen beschränken sich in der Hausarzt-Praxis auf
TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) und bei auff älligem TSH ergänzend die Schilddrüsenhormone f T3
(freies Trijodthyronin) und fT4 (freies
Tetrajodthyronin).
Wenn vorhanden, kann eine Sonografie erfolgen, die weitere Informationen
über Größe, Lage und Form der Schilddrüse, Knoten und über eventuell a
Lassen Sie Ihre Patienten den Schlucktest machen! Dabei wird ein Handspiegel so
gehalten, dass der Teil des Halses zwischen Kehlkopf und Schlüsselbein gesehen werden kann, dann bei in den Nacken gelegten Kopf ein Schluck Wasser genommen und
weiter in den Spiegel geschaut. Falls während des Schluckens größere oder kleine
Schwellungen hervortreten, muss die Schilddrüse unter die Lupe genommen werden.
Die komplette Testanleitung gibt´s unter www.forum-schilddruese.de.
14 CME ä 3.2007
Schwerpunkt Schilddrüse
Testen durch Tasten
Ganz Deutschland macht den
Schilddrüsen-Check
Ende April geht es wieder rund um
den Hals: Machen Sie mit und forschen Sie bei Ihren Patienten nach
versteckten Schilddrüsen-Erkrankungen! Es lohnt sich bestimmt.
Papillon zeigte, dass jeder dritte
Deutsche Probleme mit der Schilddrüse hat.
Vom 23. bis 27. April 2007 steht die
Schilddrüse zum zweiten Mal im Mittelpunkt einer bundesweiten Gesundheitswoche, insbesondere die Früherkennung
von Schilddrüsenvergrößerungen, besser bekannt als Kropf.
Unter dem Motto „Ihre Schilddrüse
in guten Händen – Deutschland macht
a vorhandene Verdrängung von
Gefäßen oder der Trachea gibt. Sonografisch sind bereits Knoten einer Größe von 5 mm identifi zierbar – tastbar
sind Knoten zwar erst ab einer Größe
von etwa 10 mm. Ab dieser Größe sind
sie aber immer klinisch relevant, d.h. in
aller Regel therapiebedürft ig.
Hausarzt als Koordinator
Weitere Untersuchungen sollten dem
Spezialisten überlassen bleiben, der die
Notwendigkeit einzelner diagnostischer
Maßnahmen sowie deren Aussagekraft
und Ergebnisse besser beurteilen kann.
Aufgabe des Hausarztes ist vor allem die
Koordination der diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen sowie die
Langzeitbetreuung der Patienten, auch
die nach Strumektomie. Denn die Operation ist keine abschließende Maßnahme: Stets ist eine lebensbegleitende Sub.
stitution erforderlich.
den Schilddrüsen-Check“ werden rund
10.000 Hausärzte mit ihren Praxisteams
interessierten Patienten Rede und Antwort stehen, spezielles Informationsmaterial verteilen und Tastuntersuchungen
durchführen.
Zudem können Betroffene und Interessierte vom 23. bis 27. April unter der
Hotline-Nummer 069-63 80 37 27 Fragen zur Schilddrüse stellen (allgemeine
Fragen 9 bis 16 Uhr, ärztliche Beratung
von 16 bis 18 Uhr).
Früherkennung verhindert
Operation
Mit der Aktion will die SchilddrüsenInitiative Papillon unter anderem auf
die einfache und schnelle Vorsorgeuntersuchung durch Abtasten der Halsregion aufmerksam machen. Denn rechtzeitig erkannt und entsprechend behandelt
kann das weitere Wachstum der Schilddrüse gestoppt und eine Operation vermieden werden.
Weitere Informationen und Broschüren können Sie im Internet abrufen unter:
www.forum-schilddruese.de
www.schilddruese.de
Schilddrüse untersuchen
So geht´s Patienten an den Hals
1. Stellen Sie sich hinter den sitzenden
oder stehenden Patienten.
2. Bei leichter Halsstreckung des Patienten wird beidseitig zwischen Musculus sternocleidomastoideus und unterer
Trachea mit sanftem Druck der Kuppen
von Zeige- und Mittelfinger palpiert.
3. Schieben Sie die Trachea etwas
nach rechts/links, um den gegenseitigen Schilddrüsenlappen der Untersucherhand entgegen zu drücken.
4. Achten Sie auf die Größe der Schilddrüse, auf Symmetrie, Knoten und
Verschieblichkeit.
5. Fragen Sie den Patienten während der
Palpation, ob die Untersuchung schmerzhaft oder unangenehm ist, was auf
entzündliche Prozesse hindeuten kann.
6. Des Weiteren wird palpiert bevor und
während der Patient Wasser schluckt,
wobei die Schilddrüse unter den Fingern
nach oben gleitet.
7. Eine weitere Palpationsmöglichkeit
besteht bei leichter Halsbeugung nach
vorn rechts. Jetzt kann der rechte Schilddrüsenlappen mit dem Daumen, Zeige- und Mittelfinger der rechten Hand
getastet werden (analoges Vorgehen
auf linker Seite). Ein vergrößerter Lappen oder Knoten lässt sich gegebenenfalls mit Daumen und Fingern fassen.
Einen Film zur Schilddrüsenpalpation finden Sie unter:
www.forum-schilddruese.de
Forum Schilddrüse e.V.
3.2007 ä CME 15
Schwerpunkt Schilddrüse
Trotz maximaler Thyroxin-Dosen
Warum bleibt das TSH
oben?
Ich betreue eine ansonsten gesunde
Patientin Mitte dreißig mit gesicherter ausgeprägter Hypothyreose nach
Hashimoto-Thyreoiditis. Nach Substitution mit ansteigenden Thyroxin-Dosen
bleibt der basale TSH-Wert unter mittlerweile längerer Therapie mit 300μg(!)
mit 34 mU/l maximal erhöht. Gibt es so
etwas oder fehlt hier die Compliance ?
Prof. Dr. Rainer Hehrmann, Stuttgart: Ein
echter Bedarf von mehr als 300 μg L-T4
pro Tag kommt auch bei guter Compliance durchaus gelegentlich vor. Ansonsten kann der fehlende Abfall des TSHWertes auch an einer Einnahme des
SD-Hormons mit anderen Tabletten mit
daraus resultierender Resorptionsminderung liegen. In seltenen Fällen kann
auch eine Resorptionsstörung durch
Lamblien vorliegen. Diese können in frischem, warmem Duodenalsaft nachgewiesen werden, der dafür endoskopisch
gewonnen und sofort ungekühlt ins
mikrobiologische Labor gebracht werden muss. Im vorliegenden Fall würde
ich zunächst die T4-Dosis noch weiter
erhöhen, nach vier Wochen TSH kontrollieren und bei fehlendem Abfall dann
die Untersuchung
auf Lamblien vornehmen.
Prof. Dr.
Rainer Hehrmann,
Diakonie-Klinikum
Stuttgart
Schilddrüsenkrank und auch noch Heuschnupfen
Bei Hashimoto hyposensibilisieren?
Ich habe zwei behandelte HashimotoPatientinnen, die aufgrund einer Pollenallergie eine Hyposensibilisierung wünschen. Kann die Antigen-Präsentation
durch eine fragliche unspezifische Antikörper-Stimulierung auch die Schilddrüsen-AK betreffen? Und wie sieht das bei
Basedow-Patienten aus?
Prof. Dr. Rainer Hehrmann: Bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis, die
bereits (auch subklinisch) hypothyreot
sind und substituiert werden, sehe ich
keinen Grund, von einer Hyposensibilisierung abzuraten, da dann auch ein
eventueller Anstieg der Antikörper-Titer
nichts an der Gesamtsituation ändert.
Fragen zur Schilddrüse?
Über www.infoline-schilddruese.de
geben Experten Antwort!
16 CME ä 3.2007
Bei Patienten mit Morbus Basedow
könnte durch die mögliche Antikörperstimulierung eine Verschlechterung der
Hyperthyreose mit erhöhtem Thyreostatikabedarf oder eine Verschlechterung
der endokrinen Orbitopathie eintreten.
Hier würde ich von einer Hyposensibilisierung – auch im Hinblick auf den
begrenzten Effekt – eher abraten.
Kinderwunsch bei Basedow
Radiojodtherapie
oder Operation?
Bei meiner 31-jährigen Patientin wird
seit cirka drei Jahren eine BasedowHyperthyreose (sehr kleine Schilddrüse) mit 20 mg Carbimazol behandelt. Bisher hatte die Patientin eine
Operation oder Radiojodtherapie
definitiv abgelehnt, letztere vor allem
wegen der sechsmonatigen Karenzzeit bei Kinderwunsch. Aktuell besteht
eine moderate FT4- Hyperthyreose mit
Tachykardien und erhöhten Antikörpern, so dass die Carbimazol- Dosis weiter erhöht werden müsste. Zu welcher
Therapie würden Sie raten?
Prof. Dr. Rainer Hehrmann: Die für eine
thyreostatische Therapie in der Schwangerschaft akzeptable Höchstdosis von
20mg Carbimazol ist bereits erreicht
bzw. überschritten. Eine Schwangerschaft unter dieser Therapie eintreten
zu lassen kann daher nicht empfohlen werden. Trotz kleiner Schilddrüse
würde ich – bei zunächst ablehnender
Haltung der Patientin gegenüber einer
Radiojodtherapie – zur Op durch einen
erfahrenen Schilddrüsen-Operateur
raten. Medizinische Argumente gegen
eine Radiojodtherapie vor einer späteren
Schwangerschaft gibt es nicht, wohl
aber psychologische: Sollte es bei einer
Schwangerschaft nach Radiojodtherapie
Probleme geben, wird diese im Nachhinein oft als Ursache angeschuldigt. Fazit:
Operation eher als Radiojodtherapie.
Zusätzlich zu jodiertem Speisesalz
Wer braucht noch Jod dazu?
Empfehlen Sie bei dem heutigen
Stand der Jodversorgung im Speisesalz
eine zusätzliche Jodeinnahme?
Prof. Dr. Lothar-Andreas Hotze, Wiesbaden: Eine zusätzliche Jodeinnahme sollte
bei Schwangeren und stillenden Müttern
empfohlen werden. Auch Kinder und
Jugendliche, bei denen eine Familienanamnese „Struma“ vorliegt, profitieren
von einer zusätzlichen Jodeinnahme.
Kein Jod sollte empfohlen werden
bei positiven Antikörpern (Tg AK,
TPO AK) und bei latenter oder manifester Hyperthyreose gleich welcher
Ursache.
Schwerpunkt Schilddrüse
Erkennen Sie
Struma & Co.?
Panoramadarstellung einer gesunden Schilddrüse.
Foto: Dr. med. Ute Heinken
Foto: Dr. med. Ute Heinken
Auch wenn Sie vielleicht selbst nicht sonographieren –
vielleicht erkennen Sie in diesen Bildern ja doch die eine
odere andere erkrankte Schilddrüse. Interessant ist es allemal, wie sich Struma, Basedow, multiple Knoten oder
ein Karzinom im Ultraschall präsentieren.
Foto: Der Internist 7, 2006, 729
Schilddrüse im Ultraschall
Struma diffusa. Sonographie: wie „normal“.
Foto: Dr. med. Ute Heinken
Foto: Der Internist 7, 2006, 729
Autonomie und Struma. Sonographie: multiple echokomplexe Konten (unterschiedlich durchblutet).
Follikuläres Karzinom rechts. Sonographie: inhomogener,
1,5 cm großer Tumor.
Foto: Dr. med. Ute Heinken
Foto: Dr. med. Ute Heinken
Morbus Basedow. Sonographie: echoarm, gut durchblutet.
Kleine Schilddrüse, chronische Immunthyreoiditis.
Sonographie: leicht echoarm.
Zyste (rechts kaudal). Sonographie: fast echofrei, keine
Durchblutung.
3.2007 ä CME 17
Schwerpunkt Schilddrüse
Nach Alter und Schilddrüsenvolumen richten
Maßgeschneidert
die Struma bezwingen
Deutschland als ausgeprägtes Jodmangelland zu bezeichnen, ist heute so
nicht mehr richtig. Die Situation ist sehr heterogen, was Auswirkungen auf die
altersmäßige Verbreitung der Struma diffusa und vor allem auf die Therapie
hat. Vor Beginn einer Substitutionstherapie ist deshalb die Frage nach der
Jodzufuhr von großer Bedeutung.
Die Jodausscheidung in der deutschen
Bevölkerung – und damit die Jodaufnahme – liegt derzeit im Mittel bei 125
μg täglich. Die WHO fordert mindestens
150 bis 200 μg. „Daran sieht man, dass
in Deutschland eigentlich nur noch ein
leichter Jodmangel besteht“, sagt Professor Markus Dietlein von der Universitätsklinik in Köln.
Jodaufnahme sehr
unterschiedlich
Allerdings sei die Spannbreite sehr groß.
Liegt bei etwa einem Drittel der Deutschen ein Jod-Defizit (unter 100 μg) vor,
ist die Jodaufnahme bei einem weiteren
Drittel niedrig bis normal (100 bis 200
μg). Etwa 27% der Menschen liege mit
einer täglichen Jodidaufnahme von 200
μg sogar im oberen Grenzbereich, betont
der Nuklearmediziner.
Für die Praxis bedeutet das, dass prinzipiell vor Beginn einer Substitutionsthe-
18 CME ä 3.2007
Prof. Dr. Markus
Dietlein: »Struma
diffusa vor
allem im dritten
Lebensjahrzehnt«
rapie eine genaue Jodanamnese erfolgen
sollte. Viele Menschen nehmen Jodid
über Nahrungsergänzungsmittel zu sich,
ohne es genau zu wissen, beispielsweise in Form von Multivitamintabletten.
Solche Nahrungsergänzungsmittel enthalten oft 100 bis 200 μg Jodzusatz und
damit teilweise mehr als den üblichen
Tagesbedarf. Auch schwangere Frauen,
die bekanntlich einen erhöhten Jodbedarf haben, nehmen heute fast regelhaft
Folsäure oder andere Nahrungsergänzungsmittel zu sich. Folsäure oder Nahrungsergänzungsstoffe werden mit und
ohne Jodzusätze angeboten. Dietlein
rät deshalb, sich am besten alle Präparate vom Patienten zeigen zu lassen, die
regelmäßig eingenommen werden. Denn
eine Überjodierung kann sich ebenfalls
ungünstig auf die Schilddrüse auswirken. Ab etwa 400 μg Jodid Tageszufuhr
treten vermehrt Schilddrüsen-Autoantikörper auf. Dies erhöht die Gefahr, dass
sich eine Hashimoto-Thyreoiditis oder
ein Morbus Basedow entwickeln.
Strumen im Alter oft knotig
oder regressiv verändert
Trotz der Verbesserungen der Jodaufnahme in Deutschland sind Schilddrüsenerkrankungen häufig, jedoch
mit einer im Vergleich zu früheren
Jahrzehnten neuen Gewichtung. Bei
Jugendlichen und jungen Erwachsenen
kommen diff use Schilddrüsenvergrößerungen nur noch mit einer Frequenz von
weniger als 5% vor.
Man fi ndet die Struma diff usa eher
im dritten Lebensjahrzehnt. In den
höheren Altersgruppen, etwa ab 50
Jahre, sind Strumen meist bereits knotig oder regressiv verändert, was einer
weiteren differenzierten Diagnostik
und gegebenenfalls Therapie bedarf.
Schwerpunkt Schilddrüse
kompakt
Um eine Struma diff usa zu diagnostizieren, bedarf es zweier Dinge: der Palpation und der Sonografie. Besteht eine
Struma, sollte zudem der Laborwert
TSH bestimmt werden, um eine latente
Hypo- oder Hyperthyreose auszuschließen. Bei Schwangeren sowie bei Männern und Frauen über 50 wird das TSHScreening empfohlen.
Ob und wie bei einer diff usen Struma behandelt werden sollte, hängt einerseits von der Ausprägung der Struma
und andererseits vom Alter des jeweiligen Patienten ab. Als normale Schilddrüsenvolumina werden bis zu 25 ml
bei Männern und etwa 18 ml bei Frauen angesehen.
Manchmal reicht Jod allein
Häufig liegen nur leichte Vergrößerungen vor. „Da kann man verschiedener Meinung sein, was man therapeutisch unternehmen sollte“, sagt Prof.
Dietlein. Habe eine Frau beispielsweise
ein Schilddrüsenvolumen von 20 bis 25
ml, könne man zunächst eine jodreiche
Ernährung empfehlen und den Befund
weiter beobachten.
Alternativ kommt die Jodid-Monotherapie infrage, und zwar als Dauerbehandlung. Denn: „Die Hälfte der
Menschen entwickelt unter einer Jodmangelsituation ja gar keine Struma.
Eine gewisse Disposition gehört also
dazu! Besteht diese Disposition, muss
der Jodmangel also auch dauerhaft im
Sinne einer Sekundärprophylaxe ausgeglichen werden“, sagt Prof. Dietlein.
Allerdings behandle man heute mit
vergleichsweise moderaten Dosen. Wurden früher schon mal 400 μg pro Tag verabreicht, gibt man heute im Regelfall bis
zu 200 μg am Tag. Als allgemeine Einstiegsdosis können 100 bis 150 μg empfohlen werden. Auch bei schwangeren
Frauen ist man bei den Empfehlungen
auf 150 μg täglich zurückgegangen.
Sind die Schilddrüsenvolumina größer, also bei Frauen ab etwa 30 ml, bei
Männern ab 35 bis 40 ml, empfiehlt Prof.
Dietlein die Kombinationstherapie aus
Levothyroxin und Jodid. Gerade bei
den über 40-jährigen Strumapatienten
plädieren Endokrinologen verstärkt für
die Kombination, hat die Papillon-Studie ergeben.
Ab 30 ml Schilddrüsenvolumen
Kombi-Therapie!
Dabei sollte die Thyroxin-Komponente möglichst klein gehalten werden, um
nicht einen zu starken TSH-Abfall und
damit eine Schilddrüsenüberfunktion zu
provozieren. Dies war bei einem Dosisverhältnis von 1 : 2 (z.B. 75 μg Levothyroxin : 150 μg Jodid) in Studien seltener
der Fall als bei einem Verhältnis von
1 : 1 (100 μg Levothyroxin, 100 μg Jodid).
Außerdem sind bei der Kombitherapie
mit niedrigen Hormondosen Strumarezidive nach Absetzen der Hormonkomponente weniger ausgeprägt. Die Schilddrüsenvolumina ließen sich mit beiden
oben genannten Dosierungen um etwa
ein Fünftel reduzieren. Die Levothyroxin-Dosis sollte nicht mehr als 1,0 bis 1,5
μg/kg Körpergewicht betragen.
Wie lange therapieren?
Bleibt die Frage, wie lange die Therapie
beibehalten werden muss. Grundsätzlich sollte die medikamentöse Therapie
beginnen, bevor nodöse oder regressive Veränderungen einsetzen. Gerade bei jungen Patienten mit kleinen bis
mittelgroßen Strumen (Schilddrüsenvolumen kleiner als 50 ml), bestehen
gute Aussichten, dass sich das Schilddrüsenvolumen normalisiert. Wird
dann beispielsweise nach zwei Jahren ein Auslassversuch unternommen,
sollte nur die Hormonkomponente
abgesetzt und das Jodid weiter verordnet werden, um die Rezidivgefahr zu
mindern.
Sobald die Drüse jedoch zunehmend regressiv oder knotig verändert
ist oder bei großen Drüsenvolumina, ist
ein echtes Zurückdrängen der Struma
nicht mehr zu erwarten und die Therapie muss als Dauerprophylaxe weiterer Veränderungen verstanden werden. (TM)
Dickes Fell für
Dünnhäutige
Dickes Fell dank Schilddrüsenhormonen! In einer Studie mit 39 Patienten, die wegen einer langandauernden topischen Kortisontherapie
unter einer Hautatrophie litten, wurde
der Effekt einer Therapie mit Trijodthyroessigsäure (TRIAC, natürlicher
Metabolit des Schilddrüsenhormons
T3) im Verlgeich zu Placebo getestet.
Nach acht Wochen hatte die Dicke der
Epidermis – gemessen mit der Sonographie – mit TRIAC um 24% zugenommen, mit Placebo hingegen nur
um 8%.
Yazadanparast P. et al.: Thyroid 2006, 11: 1157
Ohne Schrittmacher
AV-Block beseitigt
Noch einmal um die SchrittmacherOp herumgekommen ist ein 42jähriger
Mann, den Ärzte in Tokio behandelt
hatten. Der Patient litt unter rezidivierenden Palpitationen. Das Langzeit-EKG zeigte einen AV-Block mit
einer 2:1-Überleitung und Bradykardie mit „Spitzenwerten“ von 44/min.
Da das TSH hoch, fT3 und fT4 normal
waren, substituierten die Ärzte wegen
einer subklinischen Hypothyreose
Thyroxin. Der AV-Block verschwand,
dem Patienten ging es wieder gut.
Nakayama Y et al.: Pace 20076, 29: 106
Legt Krebsmittel die
Schilddrüse lahm?
Der zur Therapie bei Nierenkrebs verwendete Tyrosinkinasehemmer Sunitinib könnte eine Hypothyreose auslösen und damit für das häufig bei
diesen Patienten beobachtete FatigueSyndrom verantwortlich sein. Das
ist das Ergebnis einer Studie mit 66
Sunitinib-behandelten Patienten mit
metastasiertem Nierenzellkarzinom,
von denen 47 Zeichen oder Symptome
einer Hypothyreose hatten.
Rini B et al.: J Natl Cancer Inst 2007, 99: 81
3.2007 ä CME 19
Schwerpunkt Schilddrüse
Thyroxin, Jod, Kalzium, Vitamin D
Was braucht der Patient
nach der Schilddrüsen-Op?
Patienten nach einer Thyreoidektomie werden heute in der Regel bereits vier bis sechs Tage nach
der Operation aus dem Krankenhaus entlassen. Jetzt gilt es, die fehlenden Schilddrüsen-Hormone zu
substituieren, die Wundheilung zu
beobachten und mögliche Komplikationen nicht zu übersehen.
Die medikamentöse Einstellung ist einfach. Die Standarddosis L-Thyroxin wird
nach wie vor mit 100 μg L-Thyroxin täglich empfohlen. Bei deutlichem Übergewicht sollten 125 μg, bei eher schmalen Personen 75 μg verordnet werden,
sagt der Endokrinologe Professor Martin Grußendorf aus Stuttgart. Wurde die
Schilddrüse komplett entfernt, ist keine
Jodgabe erforderlich. Dies ist nur notwendig, wenn Schilddrüsenreste verblieben sind, feststellbar per Sonografie oder gegebenenfalls bei Szintigrafie.
Denn dann produziert der Patient noch
eigene Schilddrüsenhormone.
TSH-Kontrolle erst nach
drei bis vier Wochen
Die Kontrolle der Laborparameter, insbesondere TSH und Kalzium, ist erst
drei bis vier Wochen nach Substitutionsbeginn erforderlich, denn die Halbwertszeit von L-Thyroxin ist mit etwa
14 Tagen sehr lang. Als optimale Einstellung gelten TSH-Werte zwischen 0,2
und 2,5 mU/l. Ist diese Einstellung stabil, reichen später jährliche TSH-Kontrollen aus.
Die Patienten sollten wissen, dass die
Substitution lebenslang erforderlich ist.
Schwangere Frauen benötigen eine vergleichsweise höhere Dosis. Eine weitere
Empfehlung, die man an die Patienten
weitergeben kann: Thyroxin wird am
20 CME ä 3.2007
besten resorbiert, wenn der Magen leer
ist. Deshalb sollte die Tablette möglichst
morgens vor dem Frühstück eingenommen werden.
Gewichtszunahme mit Kombi
begegnen?
Ein relativ häufiges Problem ist die
Gewichtszunahme. „20 bis 30% meiner
Patienten nehmen trotz optimaler Thyroxin-Einstellung an Gewicht zu“, sagt
Grußendorf mit Verweis auf eine eigene
retrospektive Studie. Der Grund dafür
sei womöglich eine gestörte Konversion
der Schilddrüsenhormon-Vorstufe T4
in das aktive T3 (Trijodthyronin). Insgesamt gebe es aber kaum Erkenntnisse
zu diesem Thema. „Ich versuche das zu
beherrschen, indem ich manchmal Thyroxin und Trijodthyronin kombiniere“,
so Grußendorf. Allerdings sei dieses
Vorgehen sehr umstritten. Prospektive
Studien gibt es dazu nicht. Es sei nicht
auszuschließen, dass die Patienten durch
den T3-Peak kurz nach der Einnahme
etwas hyperthyreot würden.
Manche Patienten geben an, sie vertrügen das Thyroxin nicht. In diesen
Fällen rät Grußendorf zu einem Präparatewechsel. Alternativ könnten auch
Thyroxin-Tropfen verabreicht werden
– die Substitution wird niedrig dosiert
begonnen (z.B. mit fünf Tropfen á 5μg)
und die Dosis dann wöchentlich um
einen Tropfen (etwa 5 μg) erhöht.
Kribbeln und Krämpfe?
Nebenschilddrüse entfernt …
Der parathyreoprive Hypoparathyreoidismus infolge versehentlicher Entfernung der Nebenschilddrüsen ist mit
einer durchschnittlichen Häufigkeit von
3 bis 4% nach Thyreoidektomie relativ
selten. In guten Zentren liegt die Rate
unter 1%. Dennoch handelt es sich angesichts der Häufigkeit von Schilddrüsenoperationen um ein relevantes klinisches
Problem. Die Hypokalzämie kann schon
im Krankenhaus festgestellt werden,
da der Kalziumspiegel sofort nach der
Operation abfällt. Typische klinische
Symptome sind ein Kribbeln in Fingern
und Füßen und Verkrampfungen der
Muskulatur.
„Diese Patienten müssen sehr sorgfältig eingestellt werden“, betont Grußendorf. Das heißt, sie sollten nach ein
und zwei Wochen wieder kontrolliert
werden, später alle drei Monate. Zudem
dürfe, zusätzlich zur Substitution mit
etwa 1g Kalzium täglich, die Therapie
mit hoch dosiertem Vitamin D nicht
vergessen werden. Ansonsten findet keine ausreichende Kalziumresorption im
Darm statt. Zusätzlich sollte den Patienten eine kalziumreiche Ernährung,
ähnlich wie bei Osteoporose, empfohlen werden.
Kein Vit D bei vorübergehender
Hypokalzämie
Manchmal handelt es sich allerdings
lediglich um eine vorübergehende
Hypokalzämie infolge des Operationstraumas. Dann ist der Kalzium-Spiegel
nur moderat erniedrigt. Erfahrungsgemäß normalisiert er sich wieder innerhalb von zwei bis drei Monaten. In dieser
Zeit sollte lediglich Kalzium substituiert werden und kein Vitamin D, weil
ansonsten der Stimulus für die Nebenschilddrüsen zur Produktion von Parathormon fehlt.
Bei 2% der Operierten
leidet der Recurrens
Die zweite wichtige Komplikation der
Schilddrüsenoperation ist die Recurrensparese mit Stimmbandlähmung
bei etwa 2% der operierten Patienten, in
spezialisierten Zentren weniger als 0,5%.
Diese Patienten sollten nach der Operation HNO–fachärztlich überwacht und
in der Regel logopädisch behandelt werden. (Thomas Meißner)