Transcript TEST DE COOMBS

Un poco de historia…
Robert Royston
Amos ("Robin")
Coombs
Dr. Arthur Mourant
Dr. Rob Race
1945 Viaje en tren
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana.
Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Primer Prueba Diagnóstica para
establecer la etiología de la hemólisis
 Permite clasificar las anemias hemolíticas en :
INMUNOLÓGICAS
NO INMUNOLÓGICAS
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana.
Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Test de Coombs Directo
 Permite identificar la presencia de anticuerpos en
la superficie de los hematíes del paciente.
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana.
Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
M.J. García Rodrígueza. E. Rodrigo Álvareza. Protocolo Diagnóstico de las Anemias Hemolíticas de Origen Inmunológico.
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2008
Test de Coombs Indirecto
Detecta
anticuerpos
específicos de
ciertos
antígenos
Que no están
presentados
en los
eritrocitos de
los pacientes
Pueden estar
presentes en
los glóbulos
rojos o en el
suero de otras
personas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Busca
anticuerpos
Contra
eritrocitos
Que fluyen
libremente
en suero
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Diagnostico
Eritroblastosis fetal
Determinar si se
puede o no tener
una reacción a una
transfusión
sanguínea
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Elusión
Procedimiento
mediante el
cual
Se separan
anticuerpos
unidos a
hematíes
Para posterior
estudio de
anticuerpos
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOLÓGICA
Todo aquel
proceso que
produce anemia
Como resultado
de la destrucción
excesiva de
eritrocitos
Cuando en los mecanismos de destrucción participan
anticuerpos hablamos de anemia hemolítica
inmunológica
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAU)
Toda anemia
hemolítica
En que
existen
anticuerpos
autoinmunes
Dirigidos
contra
antígenos
naturales de
los eritrocitos
Del mismo
individuo
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Trastorno
primario
No existe otra
enfermedad
subyacente
Trastorno
secundario
Se relaciona
con otras
entidades
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Pacientes con AHAU presenta :
Anemia sin
evidencia de
sangrado
↑ recuento de
reticulocitos
↑ niveles de
deshidrogenasa
láctica
↓ haptoglobina
sérica
Hiperbilirrubinemia
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Para
confirmar
origen
autoinmune
Deben
demostrarse
anticuerpos
sobre la
membrana
del eritrocito
Mediante la
prueba de
Coombs
directa
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
IgG
IgM
Responsable del
90 – 95 %
Responsable 510 %
Aglutinación a
37°C
Aglutinación
ocurre a
temperaturas
bajas
Anticuerpos
“calientes”
Enfermedad por
“crioaglutininas”
Suelen manifestar
síntomas como
acrocianosis o
hemoglobinuria por
exposición a
temperaturas bajas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
Hemolisis
por
anticuerpos
IgG
• Ocurre fuera del torrente
sanguíneo
• Principalmente en sistema
fagocitico mononuclear de
bazo
Hemolisis
por
anticuerpos
IgM
• Ocurre dentro del sistema
circulatorio
• Resultado de activación del
sistema de complemento
• Suele acompañarse de
hemoglobinuria
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
 ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgG
IgG se une a
antígenos del
eritrocito
(opsonizacion)
Eritrocito
opsonizado se une
a macrófago
Esta unión activa
al macrófago
Fagocita una
parte o la
totalidad del
eritrocito
Células NK y
linfocitos T
citotoxicos
Actúan mediante
la liberación de
sustancias
citotoxicas
La perforina y las
granzimas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
 ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgM
IgM se adhieren a
membrana
eritrocitaria
A temperaturas bajas
Activa la vía clásica
del complemento
Desencadenando
hemolisis
Macrófagos
hepáticos reconocen
eritrocito opzonizado
Hasta fracción C3b
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
 PAPEL DE LOS INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO CD55 Y
CD59 EN EL PROCESO HEMOLÍTICO
• Dos proteínas capaces de inhibir activación del sistema de complemento
CD55
CD59
Ambas se anclan
a membrana
celular
En anemia hemolítica autoinmune primaria y en la secundaria a LES
existe deficiencia de estas proteínas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
CUADRO CLÍNICO
IgG
IgM
Anemia se
instaura
lentamente
Anemia
moderada
Disnea
Ictericia
Ansiedad
Esplenomegalia
Ictericia
Hemoglobinuria
Cianosis acral
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
Para anemia hemolítica causada por anticuerpos IgG, la
terapéutica de elección son los corticosteroides
Reducción en la
producción de
anticuerpos
eritrocitarios
Notable disminución
de destrucción de
hematíes y elevación
de hemoglobina
↓ en la unión de
anticuerpos a la
membrana del
hematíe
↓ captación de
eritrocitos
sensibilizados en el
sistema fagocitico
mononuclear
60 -100 mg de
prednisona al
día
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
Esplenectomía
En pacientes
que no pueden
estabilizarse
con
corticosteroides
O en quienes es
necesario usar
dosis muy altas
Se recomienda evitar transfusiones de
paquete globular
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
• Inmunosupresores en los casos refractarios a cortocosteroides y
esplenectomía
Azatioprina
1.5 mg/kg/dia
Ciclofosfamida
2mg/kg/dia
Tratamiento debe
mantenerse mínimo 3
meses para conseguir la
máxima disminución de
anticuerpos
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
• Para anemia hemolítica causada por IgM
Mejor
medida
terapéutica
Para
prevenir
episodios
hemolíticos
Evitar
exposición
al frio
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE (AHAL)
Cualquier
proceso
hemolítico
Los
eritrocitos de
un individuo
son
destruidos
Por
anticuerpos
que produce
otro sujeto
diferente
Ocurre cuando un individuo
recibe una transfusión de
eritrocitos incompatibles
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
CUADRO CLÍNICO
Malestar
general
Dolor en
extremidades
Disnea
Taquicardia
Hipotensión
Choque en
casos graves
Hipotermia
seguida de
hipertermia
Oliguria que
puede llegar a
la anuria
Destrucción de eritrocitos puede ocurrir hasta
dos semanas después de la transfusión
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
DIAGNOSTICO
Prueba
de
Coombs
directa
Prueba
de
Coombs
indirecta
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
Corrección de
la coagulopatía
Corrección de
la insuficiencia
renal
Reponer factores
de coagulación con
plasmas fresco
congelado y
plaquetas
Fluidoterapia para
mantener flujo
urinario de 100
ml/hr
Corrección del
choque
Infusión continua
de manitol o
furosemide
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anemia
hemolítica
del recién
nacido
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
Clínica
Tratamiento
Anemia
Hiperbilirrubinemia
Fototerapia
Kernicterus (
Atetosis, Ataxia
óptica, sordera,
espasticidad,
hipotonía)
Hydrops fetalis
Recambio
sanguíneo
SUERO ANTI RH (D)
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp
. 4ta Edición.2009
Anemias hemolíticas inducidas por
fármacos
Tres formas de
AH
Fisiopatología
distinta
Cuadros
Hemolíticos
postadministración
del fármaco
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana.
Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anticuerpos contra
fármacos
depositados en
membrana
eritrocítica
FISIOPATOLOGÍA
• Anticuerpos- Fármaco
• Destrucción eritrocito
FÁRMACOS
• Cefalotina
• Penicilina
REVERSIBLE
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
Complejo proteínafármaco
Plasma
Quinidina
Cloropropamida
Fenacetina
Depositado en
membrana
• Se detiene la hemólisis al dejar de
administrar el fármaco
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
Anticuerpos- antígenos
membrana eritrocitaria
Alteración de la regulación
del sistema inmune
• No se detiene la hemólisis al dejar
de administrar el fármaco
Alfa-metildopa
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
Anemia hemolítica inducida por
agentes físicos y químicos
Lesión directa sobre
los hematíes/
Hemólisis
intravascular
Cloro- CloraminasMetahemoglobina
Cuerpos de Heinz
Calor- Quemaduras
desnaturalización
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
Secundarias a Enfermedades Autoinmunes
Anemia - 50 a 80% de Px con enfermedad activa - correlaciona con grado
de actividad (signo de valor pronóstico)
 50% Px observan valores hematocrito <30% en los períodos de actividad
 Es multifactorial, siendo > freq anemia de las enfermedades crónicas
(AEC) pero no son < freq la anemia hemolítica autoinmune (AHA), (anemia
deficiencia de hierro (AF), mielotoxicidad inducida por drogas, anemia de la insuficiencia renal; otros tipos de anemia
menos comunes son: aplasia pura de serie roja (ASR), anemia perniciosa (AP), mielofibrosis, anemia sideroblástica,
síndrome ematofagocítico, anemia hemolítica microangiopáticatica)
 Presenta en 9-22% Px lúpicos, siendo signo que pone de manifiesto la enfermedad
en 2/3 partes de los mismos
 Puede preceder incluso años a otros síntomas del LES
 La recurrencia de crisis hemolíticas severas es rara (3-5%)
 En la mayoría de los casos la hemólisis está mediada por anticuerpos IgG, y < freq
IgM o IgA (algunos casos por anticuerpos mixtos)
 Síndrome linfoproliferativo autoinmune
A. García Tello, A. Villegas Martínez, A. F. González Fernández, “Manifestaciones hematológicas en el lupus eritematoso sistémico”, [0212-7199(2002) 19: 10; pp 539-543]
Anales de Medicina Interna, 2002, Aran Ediciones, S.L., (Madrid) Vol. 19, N.º 10, pp. 539-543, 2002, Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
Venenos de serpientes o arañas
Los venenos de serpientes y de algunas especies de arañas producen una
toxina-lipo-lítica muy potente capaz de provocar hemólisis
intravascular.
Serpientes:
 Víboras de hoyuelos del Nuevo Mundo y Asia; Elapidae (cobras, kraits,
coralillos, serpientes venenosas de Australia)
 Contienen enzimas similares a la Trombina, activadores y inactivadores del complemento
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V., México
Venenos de serpientes o arañas
Arañas:
 Como la Morron o Violinnecrosis isquemica, ulceracion (sitio
picadura) -Tienen enzimas que actuan directamente sobre membrana
del eritricito
 Abejas y avispas causan hemolisis en algunas Px
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V.,
Verduras
Favismo
Sx anemia hemolítica aguda: Consumo de semillas habas
crudas o cocidas
 Afecta más a hombres que a mujeres
 Es más grave en lactantes y niños pequeños que en
personas adultas
 Recuperación espontánea y brusca en la mayoría de los
individuos
Mecanismo de toxicidad
Disminución de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) y
de glutatión reducido (GSH) de los glóbulos rojos por la
acción de los derivados pirimidínicos divicina e isouramilo
http://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/ToxAlim/ToxAlim_L8d.pdf
Anemia Secundaria a Neoplasias no
Hematológicas
Las causas son múltiples y complicadas, pero hay 2 >
comunes:
Hemorragia:
Freq 1er signo malignidad
(esp: gastro-ginecopulmonar urinario)
Menos aparentes y
comunes hemorragia
intra-tumoral genera
masas neoplasicas
grandes (ie: sarcomas,
carcinomas hígado u
ovario)
2º a Tx:
Mielo-supresión y
mielo-displasia
originado por ambos
Tx’soriginen
citopenias
importantes
(paralela a
intensidad Tx)
Mitomicina-C y
Cisplatino (Tx de
carcinomas
diseminadas)Sx
hemolítico-uremico
Metástasis a
Medula Ósea:
Casi todo Ca puede
producirla (>
común: próstata,
pulmón y mama)
Generalmente no
guarda relación con
intensidad del Tx
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V.,
Anemia Secundaria a Neoplasias
Afectaciones la médula ósea, como el linfoma, la leucemia, el
mieloma múltiple, Linfoma no Hodgkin
Lesiones por fármacos u otros agentes químicos: se diagnostica
como anemias inducidas por drogas, que presentarían un
cuadro similar a las anemias hemolíticas autoinmunes, pues
hay ruptura de la membrana de los glóbulos rojos
produciendo la hemólisis
 Algunas personas con CLL producen un tipo de anticuerpo
que por lo general están dirigidos contra los glóbulos rojos del
paciente y hacen que estos sean rápidamente eliminados de la
sangre
 Hay incapacidad de las células de CLL (chronic lymphoid
leukemia) de la persona de formar los anticuerpos necesarios
Leukemia & Lymphoma Society:
Http://www.lls.org/content/nationalcontent/resourcecenter/freeeducationmaterials/spanish/pdf/sp_cll.pdf