Медицинский факультет , Лаборатория клинической фармакологии , РЦ МБЛС Отделение международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Сравнительная эффективность – основной запрос в оценке медицинских технологий

6+

Колбин А .

С .

XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 2013 г.

Что будем обсуждать Оценка медицинских технологий Эффект от медицинского вмешательства Сравнительная эффективность Новые тенденции - перспективы решения Рекомендации Выводы

Оценка медицинских технологий.

Что оцениваем? High Level Pharmaceutical Forum 2005 - 2008; European Network for Health Technology Assessment; Sarah Kleijnen, Value in health 2012:15;954-960.

Временное качественное изменение «эффекта» неуправляемость

желаемые эффекты неожидаемые эффекты Время, г

ЗНАЕМ

ДЕЙСТВЕННОСТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ЧАЩЕ НЕ ЗНАЕМ поиск, доклиника, клиника, регистрация время, годы «реальный мир»

Индикаторы работы системы здравоохранения – медицинские технологи Оригинал* Предрегистрационный этап Регулятор

Действенность

Надежды Продолжительность жизни (выживаемость, качество жизни и тд) планирование Система здравоохранения

Эффективность

Реальность Результат после преломнения надежд действенности через реальность эффективности

know everything about new drugs at the time we approve them.

information we know We try to leverage the

. We use the expertise we have in-house to decide if the benefits outweigh the risks for populations with the approvable indication.

Нельзя так же забывать, что есть влияние фармкомпаний на результат

Действенности

 Мета-анализ  MEDLINE (с 1948 г. по сентябрь 2010 г.), EMBASE (с 1980 по сентябрь 2010 года), методологии Кокрановского регистра (выпуск 4, 2010 г.)  Спонсирование клинических исследований со стороны фармацевтических компаний приводит к более благоприятным результатам и выводам, чем спонсорство со стороны других источников (университеты, фонды и тд).

 Основной показатель - снижение относительно и абсолютного риска (absolute risk reduce – ARR и relative risk reduction – RRR)

Cochrane Methodology Review Group. Industry sponsorship and research outcome. Published Online: 12 DEC 2012.

Действенность

И

Эффективность Сезонный грипп (N1H1) РКИ 1 Действенность 10 РКИ 3 N =726 N =2413 до 36 часов (12 часов) 2 Средняя продолжительность течения снижена на 29 часов - 25-32% (p<0,05) Тяжесть симптомов снижены на 37-40% (p<0,05) Средняя продолжительность снижена на 21 час (12-29 часов, 95% ДИ) Осложнение: аб + пневмония снижение на 55% Эффективность Когортное 4 N =760 Смертность снижена на 3,8 vs 6,8% Эпидемио логическое 5 N =31674 Осложнение: аб + пневмония снижение на 15-20%

1 Lancet. 2000 27;355(9218):1845-50; 2 J Antimicrob Chemother. 2003; 51 :123 –9; 3 Cochrane Database Syst Rev. 2012 18;1:CD008965. doi: 4 J Antimicrob Chemother апреля 2010; 65 (suppl_2) : ii11-ii24; 5 Medscape J Med. 2008; 10 : 131

Основной запрос в НТА.

Сравнение эффектов медицинских технологий между собой

Сравнительная эффективность (relative effectiveness) Сравнительная действенность (relative efficacy)

European Union Pharmaceutical Forum, High Level Pharmaceutical Forum 2005 –2008. Final report, 2008

Оценка сравнительной действенности или эффективности БЫСТРАЯ – чаще для инновационных средств Сравнительную действенность (83% применяют) Сравнительную эффективность Одна технология сравнивается с другой или несколькими альтернативными Ограниченны по времени Новый продукт Новые показания для известного продукта Проблемы с определением эффективности для уже имеющихся в практике ПОЛНАЯ – Тоже самое Но нет ограничение по времени Но после внедрения в систему здравоохранения, годы Самое главное – особое внимание на влияние на болезнь

Sarah Kleijnen, Value in health 2012:15;954-960.

Всех интересует реальность.

Исследования сравнительной эффективности Исследования сравнивающие выгоду и вред от различных медицинских технологий для профилактики, диагностики, лечения и мониторирования здоровья в «реальном мире».

U.S. Department of Health and Human Services, Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research. Report to the President and the Congress, 2009.

ЦЕЛЬ Сравнительные исследования эффективности ОТВЕТИТЬ НА ЗАПРОС 1.

Пациента 2.

Врачей 3.

Лиц принимающих лечение КАКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА В КОНКРЕТНОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ

U.S. Department of Health and Human Services, Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research. Report to the President and the Congress, 2009.

Практическое значение

Принятия решений

• Возмещения затрат • Страховой медицины • Системы разделение рисков • В целом в системе здравоохранения как социальном институте

Berger M.L, et al. Value in Health 2012; 15: 217-230.

Особенности исследований по сравнительной эффективности  Характеризуются большим размером выборки  Длительностью проведения  Внешняя валидность важнее внутренней  Внутренняя валидность показывает, насколько полно исследование решает поставленные перед собой задачи  Внешняя валидность характеризует применимость его результатов к условиям повседневной практики и возможность их обобщения

Sox, Goodman, 2012; Berger et al, 2012

Основной вид исследований



Прагматические клинические исследования



Обсервационные клинические исследования

А это сложно? А это дорого?

Прагматические клинические исследования • • • • • Рандомизированное проспективное клиническое исследование Рандомизации вмешательства, ведение пациента осуществляет врач - специалист в определенной области Проводится среди пациентов, имеющих характерные сопутствующие заболевания или состояния (например, пожилой возраст) и получающих сравниваемые варианты лечения в обыденной практике Также исследуются заболеваниям демографические группы по данным Сравниваются текущие терапии, проводимые в стационарах и амбулаторных условиях.

Обсервационные исследования • Исследование, в котором участники не рандомизированы • Выбор лечения, в данном случае, осуществляется пациентом или его лечащим врачом • Может быть проспективным или ретроспективным.

Что мы знаем в настоящее время ?

         Действенность

НЕ РАВНО

Эффективность Действенность – фармацевтические компании – регуляторные органы Эффективность – врачи и пациенты Совпадение может быть для «протокольных стационарных» заболеваний (к примеру, гемобластозы у детей) Эффективность – чаще вообще не знаем В РФ - фармаконадзор На этом фоне – основной запрос в Оценке медицинских технологий -

сравнительная эффективность

Формируются адаптивные подходы для переноса данных по действенности и эффективности из страны в страну, НО крайне сложно Формируются подходы к адаптации действенности к эффективности

Перенос данных из страны в страну .

Возможно

? ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ РКИ в специализиро ванных центрах.

Мета-анализы.

РЕЗУЛЬТАТ Действенность ВОЗМОЖНОСТЬ ПРЯМОГО ПЕРЕНОСА ДАННЫХ Допустимо, т.к. плацебо «универсально», ошибки - общие для стран МИНИМИЗАЦИЯ ОШИБОК Анализ чувствитель ности Обсерваци онные исследования. Фармакоэпи демиология.

Real-world.

Эффективность Почти не допустимо, разные системы здравоохране ния, стандарты, протоколы Анкетиро вание, Адаптация, Анализ чувствитель ности

Адаптация действенности к эффективности – сравнительная эффективность ?

[Hershman D.L., et al. J Clin Oncol. 2012]

Эффективность Действенность Рандомизация в сравнении с плацебо; селекция пациентов; специализированные медицинские центры Обсервационное исследование; гетерогенная популяция; типичная практика (стандарты) Операционные (трансляционные) исследования Исследование сравнительных технологий ИЛИ рандомизация, но в натуральных условиях; РКИ в сравнении с контролем; ИЛИ* непрямые сравнительные исследования; ИЛИ фармакометрия

Рекомендации методологические

Основной запрос - обсервационные сравнительные исследование в натуральных прагматических условиях Важно – единая технология и методологии проведения (в ЕС уже 9 руководств) В РФ – нет механизмов для самостоятельного запуска.

Путь кооперация со странами со схожей здравоохранения через ISPOR и создание НТА-агенств системой

ISPOR в Санкт-Петербурге

В ноябре 2012 г. открыто отделение ISPOR в СПб Через ассоциацию фармкластеров РФ готовим предложения для Правительства РФ по внедрению ОМТ (поручение) Октябрь 2013 года – обучающий семинар для лиц принимающих решение На базе отделения ISPOR планируется создание Регионального агенства ОМТ