Transcript PowerPoint-presentatie

Osteoporose preventie
na adjuvante systemische therapie
mammacarcinoom
Rianne Oosterkamp, internist-oncoloog
Waarom behoort osteoporose management
tot takenpakket van internist-oncoloog?
•Adjuvante therapie verbetert de overleving
• Indicatie adjuvante therapie uitgebreid
• Toename van aantal long term survivors
at risk for osteoporosis.
Mortaliteit van heupfracturen
De kans om binnen 1 jaar te overlijden na
een heupfractuur is 12-20%.
Van de overlevers kan < 50% zelfstandig blijven
wonen.
Risicofactoren osteoporosis mammacarcinoom
• Direct effect van het mammacarcinoom
(1 : 5: 23)
• Mogelijk direct effect van chemotherapie op bot
• Vervroegde menopauze  E2 depletie  botverlies
• Effect van anti oestrogenen en aromatase remmers
BMD
Botmineraaldichtheid, uitgedrukt in gram/cm2
De uitslag van de BMD wordt uitgedrukt in
een T en Z score
T-score
Botdichtheid uitgedrukt in het aantal
standdaarddeviaties dat deze afwijkt van
de gemiddelde piekbotmassa die op jong
volwassen leeftijd bereikt wordt.
Z-score
Aantal standdaarddeviaties dat de botdichtheid
afwijkt van de gemiddelde botmassa van mensen
van overeenkomstige leeftijd en geslacht.
WHO criteria voor osteoporose
Diagnose
Normale botmassa
Osteopenie
Osteoporose
Ernstige osteoporose
T-score
> -1
-1 tot - 2.5
< - 2.5
< - 2.5 en fractuur
Meting van botmineraaldichtheid
• Dual - Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)
• 2 D meting van botmineraaldichtheid
• Centrale Dexa
gouden standaard
heup en lumbale wervelkolom
Interpretation of a DEXA Scan
T score
Z score
Fracture Risk in the Normal Population
Average
BMD @ 35 years
16X
1 SD  hip BMD
 2.6x  hip #
8X
4X
1X
+1.0T
0
2X
-1.0T -2.0T -3.0T -4.0T
-2.5T
Osteoporosis
Behandeling osteoporose gewone populatie
Meerdere grote placebo gecontroleerde studies met
verschillende middelen bij postmenopauzale vrouwen
met osteoporose.
Primaire eindpunt: incidentie vertebrale
en non-vertebrale fracturen.
Relatieve risicoreductie 30-50% ( 5  2.3%)
Beste middelen risedronate (Actonel)
alendronate (Fosamax)
Behandelen bij BMD > - 2.0 voorkomt fracturen niet
Onduidelijk of preventieve behandeling
met bisphosphonaten zinvol is bij
mammacarcinoompatiënten at risk voor
osteoporose.
Meerdere studies gedaan
Primaire eindpunt:  BMD
niet fractuur
Zoledronic Acid For Bone Loss
Induced by Oestrogen Depletion
Accrual 1999-2004
Premenopausal patients
Stage I&II, <10pos nodes
ER+ / PgR+
Treatment duration: 3 years
Preoperative CT allowed
Surgery
(+RT)
Goserelin
3.6mg q28d
Randomize
1 : 1 : 1: 1
Tamoxifen 20 mg/d
Tamoxifen 20 mg/d +
Zoledronic acid 4mg q6m
Anastrozole 1 mg/d
Anastrozole 1 mg/d +
Zoledronic acid 4mg q6m
Gnant et al. SABCC 2004
Bone Mineral Density (BMD)
-Change at 2 Years (n=382)
• Ovarian Suppression (OS) + Anastrozole - 16%
• OS + Tamoxifen
- 8%
• OS + Tamoxifen + Zoledronic acid
No change
• OS + Anastrozole + Zoledronic Acid
No change
P = <.0001 for effect of Zoledronic acid
An 8 % fall in BMD approximately doubles fracture risk
Gnant et al. SABCC 2004
Z/ZO-FAST Trial Design
Zometa Femara Adjuvant Synergy Trial
Eligibility:
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
D
ER+/PgR+ BCa
PMW with
T score ≥ -2
Stratification:
- Adjuvant chemo
(yes or no)
- T score (> -1 or
between -1 and -2 )
UPFRONT Zoledronic acid 4 mg q 6 mo
+ Letrozole 2.5 mg/d*
DELAYED† Zoledronic acid 4 mg q 6 mo
+ Letrozole 2.5 mg/d*
0
1 yr
3 yr
5 yr
Final analysis
Accrual complete: ZO-FAST: N = 1066; ZFAST: N = 602
*Plus daily calcium (1,000–1,200 mg) and vitamin D (400–800 IU).
†Initiation determined by a postbaseline T score < -2, any clinical fracture, or an asymptomatic fracture at 36
mo.
Primary objective
% change in LS BMD at 12 mo
Secundary objective
Incidence of fractures at 3 yr
250 pts per arm—90% power to detect 3%
change in BMD and a common SD of 9% with a
significance level of .05 and a 25% dropout rate
Mean (SD) Percentage
2
Change in BMD (g/cm )
Upfront Group
6%
Delayed Group
% Change in BMD
4%
2%
0%
-2%
-4%
P<0.0001
-6%
P<0.0001
-8%
Month 6
Month 12
Lumbar Spine
Month 6
Month 12
Total Hip
Dus, de exacte waarde van bisphosphonaten
ter preventie van osteoporose bij vrouwen na
adjuvante systemische behandeling voor een
mammacarcinoom is nog niet duidelijk.
Wat moeten we nu doen?
ASCO Osteoporosis Algorithm for Breast Cancer
Patient
Breast Cancer Patient
Screened for Osteoporosis Risk
Low Risk
Screening for BMD
Not Recommended
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Monitor Annually
for Risk Status
by History
Hillner, et al.
J Clin Oncol 2003; 21,
4042-4057.
High Risk
Screening for BMD Recommended
DEXA of Hip ± spine
High Risk
All women age > 65 yrs
All women age 60-64 yrs with
•Family history
•Body weight < 70kg
•Prior non-traumatic fracture
•Other risk factors
Postmenopausal women of any age
receiving aromatase inhibitors
Premenopausal women with therapy
associated premature menopause
T Score > -1
T Score – 2.5 or lower
T Score – between
–1 and –2.5
Lifestyle Advice
Begin Calcium and Vitamin D
Begin Therapy
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Reassure
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Repeat BMD, Annually
Repeat BMD, Annually
Alendronate
or
Risedronate
or
Zoledronic acid
or
Raloxifene
Repeat BMD, Annually
High Risk
All women age > 65 yrs
All women age 60-64 yrs with
•Family history
•Body weight < 70kg
•Prior non-traumatic fracture
•Other risk factors
Postmenopausal women of any age
receiving aromatase inhibitors
Premenopausal women with therapy
associated premature menopause
Andere risicofactoren
Hyperthyreoïdie
Langdurige immobilisatie
Overmatig alkoholgebruik
Roken
Phenytoine, heparine, coumarine
ASCO Osteoporosis Algorithm for Breast Cancer
Patient
Breast Cancer Patient
Screened for Osteoporosis Risk
Low Risk
Screening for BMD
Not Recommended
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Monitor Annually
for Risk Status
by History
Hillner, et al.
J Clin Oncol 2003; 21,
4042-4057.
High Risk
Screening for BMD Recommended
DEXA of Hip ± spine
High Risk
All women age > 65 yrs
All women age 60-64 yrs with
•Family history
•Body weight < 70kg
•Prior non-traumatic fracture
•Other risk factors
Postmenopausal women of any age
receiving aromatase inhibitors
Premenopausal women with therapy
associated premature menopause
T Score > -1
T Score – 2.5 or lower
T Score – between
–1 and –2.5
Lifestyle Advice
Begin Calcium and Vitamin D
Begin Therapy
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Reassure
Lifestyle Advice
Begin Calcium and
Vitamin D
Repeat BMD, Annually
Repeat BMD, Annually
Alendronate
or
Risedronate
or
Zoledronic acid
or
Raloxifene
Repeat BMD, Annually
Praktische aanbeveling
•
vrouwen die AI gebruiken
•
vrouwen voortijdig in menopauze
Maak een base line DEXA
Bij T score < - 1.5
Of bij afname BMD > 5% per jaar
start met bisphosphonaat
Dank voor uw aandacht