Transcript osteoporose.ppt

OSTEOPOROSE







definitie
pathofysiologie
soorten osteoporose
soorten fracturen
risicofactoren
diagnostiek
epidemiologie
Els-Heidi Bakker-voetman, medisch trainer
afdeling Medical Services
DEFINTIE OSTEOPOROSE
(WHO 1994)
Osteoporose is een systemische
skeletaandoening die wordt gekenmerkt door
een lage botmassa en micro-architecturele
degeneratie van het botweefsel, met als gevolg
een verhoogde botfragiliteit en kans op fracturen.
CRITERIA OSTEOPOROSE
(WHO 1994)
Ernst
BMD t.o.v.
piekbotmassa
 Normaal
 Osteopenie
 Osteoporose
 Ernstige osteoporose
tot - 1SD
-1 tot - 2,5 SD
< - 2,5 SD
< - 2,5 SD plus min. 1#
OSTEOPOROSE
 Verouderingsproces

versnelde resorptie (vooral na de menopauze):




osteoclasten
resorptiefase duurt ca. 3 weken
achterlaten van lacuna
botvorming


osteoblasten
botvormingsfase duurt 3 à 4 maanden
 Onvolledige botvervanging


trabekels smaller
perforaties => minder oppervlak
HOE OSTEOPOROSE HET
BOT AANTAST
normaal wervellichaam
osteoporotisch wervellichaam
SOORTEN OSTEOPOROSE
 primaire


type I
type II
 secundaire
PRIMAIRE OSTEOPOROSE
 wanneer alle andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten
 per leeftijdsgroep:




juveniel: bij prepuberalen
idiopatisch: bij jonge volwassenen
postmenopauzaal: bij vrouwen na de menopauze
seniele of involutie: bij ouderen
postmenopauzale osteoporose
 menopauze



periode na de laatste menstruatie
gemiddeld 53 jaar in NL
te vroeg: < 45 jaar
 negatieve botbalans
 toegenomen aantal botombouweenheden
PRIMAIRE OSTEOPOROSE
Indeling op basis van leeftijd (type I of II):
Type I
leeftijd:
geslacht v:m:
fracturen:
bot:
55-75
6:1
pols/wervels
trabeculair
Type II
boven de 70
2:1
heup/wervels
trabeculair + corticaal
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 endocriene aandoeningen
 andere systemische aandoeningen
 aangeboren aandoeningen
 voedingsdeficiëntie
 geneesmiddelengebruik
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 endocriene aandoeningen:






hypercorticisme
hypogonadisme
hyperparathyreoïdie
hyperthyreoïdie
Cushing-syndroom
groeihormoondeficiëntie
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 andere systemische aandoeningen:






reumatoïde arthritis
diabetes
multipel myeloom (ziekte van Kahler)
mastocytose
renale tubulaire acidose
leukemie
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 aangeboren:




osteogenesis imperfecta
hypofosfatemie
homocystinurie
hemolytische anemie
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 voedingsdeficiëntie:




malabsorptiesyndroom
calciumdeficiëntie
alcoholmisbruik
ondervoeding/scheurbuik
SECUNDAIRE
OSTEOPOROSE
 geneesmiddelengebruik:




glucocorticoïden
heparine
anticonvulsiva
methotrexaat
BOTMASSA IN
LEVENSCYCLUS
botmassa
1. actieve groei
2. skeletconsolidatie
3. langzaam verlies
4. snel verlies
5. minder snel verlies
6. geen snel verlies
4
leeftijd (jaren)
RISICOFACTOREN
OSTEOPOROSE
ontstaan osteoporose afhankelijk van:
 (piek)botmassa in volwassenheid
 snelheid van botverlies
 vaak meerdere risicofactoren aanwezig
RISICOFACTOREN
OSTEOPOROSE
 genetische factoren:

geslacht, familie, ras, tengere bouw e.d.
 endocriene factoren o.a.:


menopauze, functie ovaria verminderd
teveel glucocorticoiden (of medicinaal)
 voedingsfactoren:

calciumdeficientie, overmatig alcohol e.d.
 omgevingsfactoren o.a.:

gebrek aan lichaamsbeweging, sigaretten roken
ENKELE GETALLEN MBT
OSTEOPOROSE
 blanke vrouw 50 jaar (VS):


40 % kans op osteoporotische # rest van haar leven
kans op overlijden t.g.v. heupfractuur of borstkanker is gelijk
(2,8 %)
 een jaar na heupfractuur:


ca. 20% overleden
ongeveer 33 % langdurige zorg
verlies aan botdichtheid op hogere
leeftijd
in de wervelkolom, heup en pols
botdichtheid
1. wervelkolom
2. heup
3. pols
leeftijd (jaren)
drie voorkeursplaatsen van
osteoporosefracturen
SOORTEN
WERVELFRACTUREN
 viswervels: biconcave vorm

vooral middelste deel van de wervelkolom
 wigfractuur: voorkant wervel ingezakt
 compressiefractuur: totaal ingezakte wervel
 kunnen spontaan optreden en asymptomatisch zijn

slechts 1/3 klinisch manifest (ca. 15.000 in NL)
 soms lastig aantoonbaar op X-foto
 gevolgen:



kyfose en/of lordose, ‘dowager’s hump’, lengteverlies
acute fase: 1-4 weken, intense pijn
chronische fase: 6-12 maanden
SOORTEN
WERVELFRACTUREN
1. compressiefractuur
2. wigfractuur
3. tussenruimte bij ‘viswervels’
progressie van osteoporose in
wervelkolom
1. kyfose
2. dowager’s hump
40 jaar
60 jaar
70 jaar
HEUPFRACTUUR








bovenste deel femur
meestal heuphals
meestal door val
altijd ziekenhuisopname
in NL ca. 15.000 per jaar
complicatie: femurkop verliest bloedvoorziening
ca 20% overlijdt binnen 6 maanden na #
na 3 jaar nog > 20% geinvalideerd en tevens 24%
aanpassing van de woonomgeving
soorten heupfracturen
1. femurhals
2. kop
3. schacht
FRACTUUR VAN COLLES
(POLSFRACTUUR)
 meestal door val op uitgestrekte hand






distale fractuurstuk achter- en opwaarts gedisloceerd
ca. 15.000 per jaar in NL
maximale incidentie: 60 - 70e jr.
pijnlijk
4-6 weken gips
zelden fataal, wel regelmatig:


algodystrofie: pijn, gevoeligheid, stijfheid, zwelling, gestoorde
handmotoriek (Sudeckse atrofie)
soms aanhoudend
fractuur van Colles
1. ellepijp
2. spaakbeen
3. achter- en opwaartse
dislokatie
OVERIGE COMPLICATIES





angst, onzekerheid
afhankelijkheid
ademhalingsproblemen (borstholte gewijzigd)
evenwichtsstoornissen
pijn
EPIDEMIOLOGIE
 studies vooral gebaseerd op BMD en fracturen
 verband tussen botmassa, risicofactoren en #
 lastig onderscheid osteoporose en andere oorzaken
 Engeland: (bevolkingsonderzoek Trent)


incidentie alle # mannen na 65 jr. hoger
incidentie alle # vrouwen na 45 jr. hoger
 Noord-Amerika:

incidentie wervel, heup, Colles # boven 45 jr. neemt toe
EPIDEMIOLOGIE
 leeftijd, geslacht, ras, omgeving
 osteoporose en ras:



raciale verschillen botmassa
raciale verschillen incidentie #
in veel rassen cq landen laatste decennia een verhoogde
incidentie van fracturen (vergrijzing en seculaire trend)
 verschillen in botmassa van de wervelkolom

negers>polynesiërs>latijns-amerikanen>blanken>aziaten
 MEDOS onderzoek en WHO gegevens:

kans op heup # in Scandinavië groter dan in Mediterranee
DIAGNOSTIEK
 anamnese en lichamelijk onderzoek
 laboratoriumonderzoek
 meten van de BMD
 rontgendiagnostiek
DETERMINANTEN
PIEKBOTMASSA
 erfelijkheid
 voedingsfactoren
 hormonale factoren
 lichaamsbeweging
 andere omgevingsfactoren
ANAMNESE







huidige klachten
menopauzestatus
voeding/dieet
lichaamsbeweging
familieanamnese
geneesmiddelengebruik
andere risicofactoren
LICHAMELIJK ONDERZOEK





houding (status), wervelkolom, gewrichten
evenwicht, valneiging, spierkracht?
tengere bouw (gewicht, te weinig beweging?)
lengte (afname in loop van tijd)
huid:
-zonlicht?
-operatie baarmoeder/maag of darm (littekens?)
-steroïdentherapie (atrofie huid,vollemaansgezicht)
-alcoholmisbruik cq roken
LABORATORIUMONDERZOEK





differentiaaldiagnose
inzicht in botmetabolisme
snelheid resorptie/ botopbouw
uitgangswaarden en vervolg
botmerkers
LABORATORIUMONDERZOEK
 serum:





calcium (mmol/l)
fosfaat (mmol/l)
alkalische fosfatase (AF)
osteocalcine
parathormoon (assay)
 urine:



hydroxyproline
collageen crosslink
N-telopeptide
LABORATORIUMONDERZOEK
alkalische fosfatase:
 enzym dat fosfaat vrijmaakt
 door osteoblasten, maar ook via darm en lever
geproduceerd
 weinig sensitief en specifiek
 bij toename AF denken aan:




mineralisatiestoornis, ziekte van Paget
lever- of galaandoening, maligniteit
geneesmiddeleneffect
geledelijke toename bij vrouwen na 40e jaar
LABORATORIUMONDERZOEK
Osteocalcine:




(niet collageen) eiwit
door osteoblasten gemaakt tijdens botvorming
specifieke merker activiteit osteoblasten
bindt zich aan de botmatrix, komt deels in de
circulatie (via RIA techniek te meten)
 kan normaal, verhoogd of verlaagd zijn bij
osteoporose
LABORATORIUMONDERZOEK
HYDROXYPROLINE:
 Ontstaat bij afbraak eiwitten, m.n. collageen
 Maat resorptie botmatrix
 Gemetaboliseerd in lever, uitscheiding urine
beïnvloed door eiwitinname met voeding

meting in urine geeft wisselende resultaten
COLLAGEEN PYRIDINIUM
CROSSLINK
pyridinoline (Pyr) en deoxypyridinoline (D-Pyr)






niet reduceerbare pyridinium crosslinks
in volwassen vorm collageen
alleen bij collageen- en elastinemoleculen
uitgescheiden in urine (aan eiwit gebonden en ‘vrij’)
conc. urine meten d.m.v. fluorimetrie
verhoogd bij postmenopauzale vrouwen
N-TELOPEPTIDE (NTx):
 type I collagen cross-linked N-telopeptide
 specifieke marker botresorptie (urine)
 sensitiever dan pyridinoline of
deoxypyridinoline
PARATHORMOON (PTH)
 belangrijkste Ca regulerende stof
 direct effect op bot en nieren: => Ca hoger
 indirect door meer absorptie Ca in darmen via activatie
vitamine D in nieren
 serum PTH: radio immuno assay



DD:
osteoporose
hyperparathyroïdie
hypoparathyroïdie
serum PTH:
normaal
verhoogd
verlaagd
LAB. OSTEOPOROSE
serum Ca
serumfosfaat
serum AF
serumosteocalcine
N
N
N
L-N-H
urine:
hydroxyproline
pyridinolyne (Pyr)
deoxypyridinoline (D-Pyr)
N-telopeptide
H-N
H
H
H
METING VAN DE BMD
 DEXA = dual energy X-ray absorptiometrie
 QCT = quantatative computed tomography
 echografie
 single photon absorptiometrie (SPA)
 dual photon absorptiometrie (DPA)
DUAL ENERGY X-RAYABSORPTIOMETRIE









DEXA of DXA
rontgenbuis die twee foton-energiestralen opwekt
hoge resolutie
hoge precisie en nauwkeurigheid
altijd zelfde soort apparaat bij monitoring BMD!
korte scantijden (5 min.)
lage stralingsdosis
wervelkolom, femurhals, onderarm, totale lichaam
bij wervelkolom bij ouderen: pas op:

wervelcompressie, osteofyten, vaatverkalking
DEXA
QUANTITATIVE COMPUTED
TOMOGRAPHY






QCT
ruimtelijk onderscheid corticaal en trabeculair bot
driedimensionale meting (g / cm3)
lastiger techniek
kostbaar
relatief hoge stralingsdosis
QCT
ECHOGRAFIE
 toepassing bij botdensitometrie nog
bestudeerd
 beoordeling botstructuur
 correlatie met andere meetmethoden
 hulp bij screening?
 stralingsvrij
ECHOGRAFIEMETING VAN
HET HIELBEEN
RADIOGRAFIE
 alleen corticaal bot zichtbaar
 vooral voor opsporen fracturen
 wervelindeukingen
 niet waardevol voor beoordeling BMD
T-score en Z-score
 T-score:




aantal SD’s t.o.v een gezonde populatie
dus t.o.v. gemiddelde piekbotmassa
zelfde geslacht en ras
gebruikt voor de osteoporoseclassificatie (WHO)
 Z-score:


aantal SD’s t.o.v. leeftijdgenoten
zelfde geslacht en ras en leeftijd
VERDUBBELING RISICO OP
OSTEOPOROTISCHE #
 elke 1 SD onder piekbotmassa
 positieve familieanamnese voor
osteoporotische #
 reeds # bij patient in het verleden
 gebruik van corticosteroiden (langdurig)
INDICATIE VOOR METING
BMD
 risicofactoren o.a.:





vroege menopauze, langdurige amenorroe
osteoporose in familieanamnese
steroidengebruik
endocriene aandoeningen
langdurige immobilisatie
 bestaande osteoporotische #
 botverlies of hoogteverlies wervel X-foto
 vaststellen van effectiviteit behandeling