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Vers des soins de santé personnalisés:
Du jeans unisexe à l’habit sur mesure?
Dr.Jacques Turgeon, B.Pharm., Ph.D.
Directeur, Centre de recherche,
Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM)
février 2011
Les différents visages de la médecine personnalisée
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique
23andme
Médecine personnalisée : Définition
• En pratique clinique, on entend par médecine personnalisée
l’utilisation de nouvelles méthodes d’analyse moléculaire visant
à assurer une meilleure prise en charge de la maladie dont
souffre un patient, ou encore d’une prédisposition à cette
maladie.
• Elle vise l’atteinte de résultats médicaux optimaux en aidant les
médecins et les patients à choisir parmi les diverses options
thérapeutiques celles qui sont susceptibles de donner les
meilleurs résultats selon les profils génétique et
environnemental du patient1.
1. Personalized Medicine Coalition, November 2008
Médecine personnalisée : Définition
• Leroy Hood – « Je la définie comme la médecine P4™
fortement; prédictive, personnalisée, préventive, participative, ce
qui veut dire que le focus se fera sur le bien-être et la
participation ».
• Barack Obama et la loi 2010 sur la génomique et la médecine
personnalisée se défini comme : « tout modèle de pratique
médicale qui prône l’utilisation d’interventions préventives,
diagnostiques et thérapeutiques en utilisant la génomique et
l’historique familial afin d’améliorer la santé ». H.R. 5440
Médecine personnalisée : Vision
• Le traitement de plusieurs maladies, de même que des
stratégies de prévention et de dépistage, seront modulés par
l’utilisation de biomarqueurs efficaces.
• Les biomarqueurs sont des molécules biologiques présentes
dans le sang, dans les liquides corporels et les tissus
organiques.
• Les biomarqueurs ont, en somme, le potentiel de mener à la
découverte de traitements novateurs, de simplifier le processus
de développement des médicaments et de venir en aide aux
patients en leur offrant des traitements adaptés à leur situation
pathologique réelle (génétique et environnementale).
Impacts potentiels de la Médecine Personalisée
• Le diagnostic : l’obtention d’information génétique ou autre
pouvant contribuer à préciser davantage les caractéristiques de
la maladie dont souffre un patient, ou encore sa prédisposition à
certaines maladies.
• La sélection des patients : les biomarqueurs peuvent aider les
professionnels de la santé à mieux orienter leurs décisions
quant à la prise en charge globale du patient en fournissant de
l’information qui permet de déterminer quels patients sont les
plus susceptibles de réagir favorablement à une approche
thérapeutique donnée.
Impacts potentiels de la Médecine Personalisée
• La mise au point de médicaments : en combinant les données
sur la génétique, l’information fournie par des biomarqueurs et
sur la pertinence biologique d’un médicament, les entreprises de
recherche pharmaceutique peuvent être en mesure de prendre
des décisions plus rapides et plus éclairées tout au long du
processus de développement d’un médicament.
Soins de santé personnalisés
Génomique et risque de maladies
Acidose lactique, tyrosinémie
Génomique et risque de maladies
Cancer colorectal
Allele frequency
Renin Angiotensin System
82
208
336 380 416
16
Controls 30 35 40 45 50 55
MI Patients
Récepteurs et réponse au traitement
Herceptin
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: tamoxifen
Traitement individualisé
du cancer du sein: CYP2D6
Le génotype CYP2D6 PM réduit la survie chez des femmes
avec un cancer du sein ER+
100
N=212
90
80
EMS
70
60
50
40
PMS
30
20
10
0
0
1
2
3
4
Temps pour la réapparition de la maladie (années)
89-30-52: PHASE III TRIAL OF ADJUVANT THERAPY
WITH TAM ALONE OR COMBINED WITH FLU
5
Traitement individualisé
du cancer du sein: CYP2D6
Paroxétine et phénotype CYP2D6
Concentrations plasmatiques de l’endoxifen
Endoxifen
P=0.004
Endoxifen (nM)
4-OH Tamoxifen (nM)
4-OH Tamoxifen
Avant
Après
Avant
Flockhart et al. JNCI In Press, December 2003
Après
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: clopidogrel
Estérases
CYP2C19
CYP2B6
Acide carboxylique
(inactif)
CYP3A4
CYP3A5
Métabolite actif
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: clopidogrel
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: clopidogrel
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: clopidogrel
Interactions médicamenteuses
Institute of Medicine report
• Selon le rapport 2007 de l’Institute of Medicine intitulé
Preventing Medication Errors; Quality Chasm Series,
environ 1,5 millions d’effets secondaires pourraient
être prévenus chaque année aux États-Unis.
• Un groupe de chercheurs de l’Arizona a démontré que
seulement 28% de 64 pharmacies ont été capables
d’identifier correctement des interactions
médicamenteuses sévères.1
• Les systèmes informatiques actuels sont inefficaces.
1. Saverno et al., J Am Med Inform Assoc 2010.
Leading causes of deaths in the USA for 2006
Source: Centers for Disease Control
Pharmacogénétique: warfarine
In patients,
CYP2C9
genotype
explains a
limited fraction
of intersubject
variability in
warfarin dose
requirements.
Dose of Warfarin
Correlation between CYP2C9 genotypes
and warfarin dose
CYP2C9 Genotype
*adapted from Scordo 2002
Comparative studies
Covariates
Studies
Sconce et al.
Age
Weight,
Height or
BSA
2C9

H

(Blood 2005)
Wadelius et al.
VKOR
Herman et al.a
W


Limited
56

W

-
Limited
37

BSA


(Thromb Heamost 2006)
Takahashi et al.
9041,6484

W



-


(Pharmacogen Genom 2006
Schalekamp et al.
(CPT 2006)
Aquilante et al.*
(CPT 2006)
54

(Pharmacogenom J 2005)
Herman et al.b
No
3673
(Pharmacogenom J 2005)
Enrolled
patients are
ambulatory
patients with
no or limited
drug regimens
Rx
R2 %
6484

-


3673
No
Limited
No
Limited
60
57
39
51
Pharmacogenetic trial with warfarin
Clinical Pharmacology & Therapeutics 2008; 83:740-748.
Correlation between predicted
& observed dose
INR DAY4 as a phenotypic measure
Hospitalized
patients with
multiple drug
regimens
(on average
11±4 drugs)
Effet secondaire des médicaments
Pharmacogénétique: abacavir
Effet secondaire des médicaments
Pharmacogénétique: abacavir
Soins de Santé Personnalisés
• Gestion du risque :
– Quels sont les bénéfices associés à mettre en place ces nouvelles
mesures
– Quels sont les risques associés si on ne met pas en place ces novelles
mesures
– Quels sont les bénéfices associés à ne pas les mettre en place
– Quels sont les risques associés à les mettre en place.
• Retour sur l’investissement :
–
–
–
–
–
Quel est le coût ?
Quelle est la valeur d’une vie sauvée?
Est-ce que la fréquence est importante?
Si oui, quelle est la fréquence cible?
Besoin d’un ROI positif?.
Soins de Santé Personnalisés
•
•
•
•
•
•
Abacavir-induced hypersensitivity (HLA-B*5701) :1 in 20 patients
Familial hypercholesterolemia (LDL receptor) : 1 in 250 patients
ACE inhibitors-induced angioedema : 1 in 1 000 patients
Cerivastatin-induced rhabdomyolisis : 1 in 20 000 patients
Pioglitazone/rosiglitazone-induced hepatotoxicity :1 in 50 000 pts
Cisapride-induced torsades de pointes : 1 in 120 000 patients
Soins de Santé Personnalisés
• Sont déjà présents; font partie du quotidien.
• Attentes sont grandes; moyens sont limités
• Valeur individuelle indubitable
• Valeur sur l’efficience du système est indubitable
• Économie de coûts de système globaux?
• Aspect éthique: qui ne veut pas la pillule à 2 500$ ?
Objectifs
• Illustrer les divers visages des soins de santé
personnalisés
• Définir les principes relatifs aux soins de santé
personnalisés
• Donner des exemples en ce qui a trait au risque
individualisé de maladies
• Discuter d’exemples sur la variabilité inter-individuelle
dans la réponse au traitement.
• Présenter certaines données des aspects socioéconomiques
• Discuter des perspectives futures
Les produits dérivés des biotechnologies
• En 2008, il y avait 633 produits dérivés de la
biotechnologie en développment, dont 254 produits
contre le cancer et 162 contre différentes infections.
• Le développment d’un produit dérivé de la
biotechnologie est long et fastidieux. Leur utilisation
finale est souvent le résultat de découvertes fortuites.
Métabolisme des médicaments
Pharmacogénétique: clopidogrel