Transcript Update on Metabolic Complications and Cardiovascular

Adaptado de
Actualización en complicaciones
metabólicas y enfermedad cardiovascular
en adultos infectados por VIH
Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVS
Centro de Salud Familiar La Fe
El Paso, Texas, EEUU
CONTEXTO
 La Importancia en el VIH
 Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
 Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
 Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Reducción de muertes por SIDA:
Los Beneficios del Tratamiento Efectivo
NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS
en personas que tienen 25-44 años, E.U., 1987-2002
Accidentes
Cancer
Enferm. Cardíaca
Suicidio
Homicidio
Enfermedad por VIH
Enferm. del hígado, Cr.
Evento cerebrovascular
Diabetes
2002
Caso de Paciente
 36 años HSM, VIH+ x10 años
– No presión alta, diabetes, obesidad, ni historia familiar
 Tratado previamente con ITRn-duales
 Tratamiento corriente: d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)
– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml
 Regresado a la clinica – despues infarcto cardiaco
¿Por qué?
Resultados inconsistentes: estudios de mayor
riesgo de Enfermedad cardíaca
en pacientes VIH+ con tratamiento ARV
Estudio
VA1
N
Tipo
Evento
ARV
Trat. De ARV o
Inh.Prot.
NO
No evaluado
ARVs
specificos
NO
Edad >40 a, diabetes,
Alta Presión
Efecto
Riesgos Tradicional
36,766
R
1,207
CHD
HOPS8
1807
P
84 CV
events
SMART9
5472
p
63
CHD
Trat. De ARV
intermitente
NO: complicaciones
con parando trat.
Edad
Kaiser3
4408
R
86 MI
Inh. Prot.
SI: VIH+ vs. VIHNO: Inh. Prot.
No evaluado
Medi-Cal4
28,513
R
NA
Trat. De ARV
SI: en 18–33 años
No evaluado
DAD2
23,490
P
345 MI
Trat. De ARV y
Inh. Prot.
SI
Fumar, edad, género,
alta res., diabetes
French5
34,976
R
49 MI
Inh. Prot.
SI
Edad
Johns
Hopkins6
2671
Case
control
43
CHD
HIV+ vs. HIV-
SI
Edad, alta pres.,
diabetes
Frankfurt7
4993
R
29 MI
Trat. ARV
SI
Edad >40
1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–10 4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–12
2. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, #144
5. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–86
3. Klein D,13th CROI, Denver 2006, #737
6. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132
7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–33
8. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, #735
9. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB
CONTEXTO
 La Importancia en el VIH
 Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
 Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
 Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Riesgos tradicionales contribuyen de manera
importante a la enfermedad cardiovascular en VIH
Historia
Familiar
Género
Obesidad
Inactividad,
y Dieta
Edad
Tabaquismo
Riesgos
de Enferm.
Cardiovasc
Colesterol*
Infección
por VIH
?
Diabetes
Trat. ARV
Naranja = Modifiable
Verde = No-Modifiable
Alta Presión
*sindrome
metabólico
Posibles causas no asociadas a colesterol, del
riesgo de ECV en pacientes tomando IPs
 Disfunción endotelial
 Permeabilidad endotelial aumentada
 Resistencia a la insulina
 Acumulación acelerada de lípidos en la pared
vascular
 Inflamación
 Respuesta disminuida a la lesión vascular
 Estres oxidativo aumentado
 Lipoatrofia / adiponectina reducida
M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007
Endothelia-Dependente Vasodilitación Dañado Severamente
con Indinavir en Sujetos Saludables (VIH-)
• 8 Sujetos varónes
saludables (VIH-)
• Indinavir 800 mg
3 x/d x 4 sem.
• Comparable al
daño de diabetes
tipo 2 de obesidad
La Evidencia para Inflamación Sistemica Aumentado
y Activación de Endothelia en VIH
• Proteina Reactivo C, IL-6, FNT tienen tendencia estar
mas alto de en la población general
• Niveles de PRC son asociado con mas progresion de la
enfermedad y mortalidad
• Elevado “VCAM-1, ICAM-1, vWF en VIH-no-tratados;
baja con terapia ARV
• Los estudios no estaban consistente sobre elevacion de
esos con algun med. mas de un otro
Prevalencia de Factores de Riesgo para
enfermedad cardiovascular en la Cohorte del
Estudio de D:A:D
Historia Familiar de ECV
ECV previa
Fumar
Hipertensión
Obesidad
Diabetes mellitus
Colesterol total elevado
Hipertrigliceridemia
0
10
20
30
40
50
% de D:A:D cohorte total
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
60
Estudio “HOPS” (VIH+):
infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales
 >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS)
 Resultados: 84 infartos en 57 pacientes:
Odds Ratio ajustado
– No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base,
CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de
colesterol total o LDL o trigliceridos.
– Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia
10
3.31
3.24
1.95
**
1.73
0.97
1
Edad >40
p<0.001
Diabetes
p<0.001
0.1
Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735
Colesterol
elevado
p=0.024
Presion
alta
p=0.059
HDL Col.
<40*
p=0.004
MV logistic regression analysis
of risk factors for CVD: (n=1807)
Complicaciónes metabólicas
de la terapia antirretroviral
 Adiposidad central
– Crecimiento abdominal (liposucción no funciona)
– Joroba de búfalo
– Crecimiento de senos en hombres y mujeres
mujer
– Acumulación grasa arriba de la clavícula
 Resistencia a la Insulina / Diabetes
 Problemas de Colesterol
– Aumento del nivel de triglicéridos
– Niveles bajo de colesterol “HDL”
Síndrome
metabólico
Adiposidad Central
“Joroba de
Búfalo”
Acumulación de grasa visceral
Sindrome metabólico “X”
Definición:
 Medida de Cintura:
> 102cm H, > 88cm M
 Nivel de triglicéridos:
> 150
 Colesterol HDL:
< 40 H, < 50 M
 Nivel de glucosa en sangre:
> 110
 Presión arterial:
> 130/85 mm Hg
Complicaciónes:
 Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales)
 Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)
Prevalencia de Diabetes en
infección por VIH
16
 Julio 1994–Junio 2000
 7,101,180 personas-año:
– 7,219 VIH+
(61% hombres)
– 2,792,971 VIH(30% hombres)
VIH
14
No VIH
Incidencia de Diabetes
(por 100 persona-año)
 California Medi-Caid
12
10
8
6
4
2
0
1824
Currier JS, et al. 9th CROI. Seattle, 2002. Abstract 677-T.
25- 35- 45- 55- 65+
34
44
54
64
Grupos de Edad
Factores de Riesgo de Diabetes
Riesgos clásicos
de Diabetes tipo-2
• Obesidad Central
• Inactividad Física
• Genético
– Historia famiiar
– Raza/etnia
• Edad (más viejos)
• Dislipidemia
Riesgos
VIH-asociados
• Lipoatrofia
• Grasa del higado y
Resistencia
de Insulina
•
•
•
•
•
•
musculos
Testosterona baja
Infección de HCV
Inhibidores de proteasa
Estres oxidativo
Citokinas elevadas
Adiponectina baja
Preguntas para Los Participantes:
Por favor usa la sistema de “Respuetas de Audience”
 Prevalencia entre sus pacientes VIH-infectados
– del Obesidad?
A. <25%
B. 25-50%
C. 50-75%
D. >75%
Caso de Paciente
 36 años HSM, d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)
– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml
– No presión alta, diabetes, obesidad, historia familiar
¿Por qué?
 Colesterol total = 350, trigliceridos = 750, HDL = 35
– Por meses – durante el tratamiento con RTV
– Hemos no lo tratabamos in fin de 1990’s
CONTEXTO
 La Importancia en el VIH
 Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Tratamiento antirretroviral: la evidencia
 Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
 Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Relación entre el infarto del
miocardio y el TARAE
RR
1
1.8
1.9
Incidencia de I.M.
Por 1000 PA
10
8
6
2.3
3.1
3.2
RR cada año de TARA
1.17
1.14
1.38
Total
Hombres
Mujeres
3.1
4.4
Todos los individuos
4
2
0
Ninguno < 1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
>6
Exposición a TARAE (años)
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
clinicaloptions.com/hiv
Estudio “D:A:D”: infarto cardíaco
en pacientes VIH+ tratados con ARV
RR (95% CI)
2
1
0.5
0.25
99/00
01
02
03
04/05
Riesgo general (RR)
Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia
familiar, tabaquismo, obesidad
Controlado por niveles de colesterol
En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años)
Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs
[RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23]
Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Factores de Riesgo para infarto de
miocardio en el estudio D:A:D
Por año adicional de TARAE
Edad > de 5 años
Sexo masculino
ECV previa
Fumar
Historia Familiar
0.1
1
10
100
Tasa ajustada de infarto del miocardio (95% CI)
Modelo multivariado de Poisson
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
clinicaloptions.com/hiv
Niveles de Colesterol antes y después de
la infeccion por VIH y del tratamiento con
antirretrovirales
Antes
de Infección por VIH
Preseroconversion
Media mg/dL
250
TARAE
HAART
Antes dePre-HAART
TARAE
200
CT
LDL
HDL
150
100
50
0
0
values no en ayunas
2
4
6
8
Años
Years
[ Estduio de “MACS” ]
Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978–82
10
12
14
Niveles
normales
de values
“NCEP”
Recommended
NCEP
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia – Factores de Riesgo
Pts con colesterol
anormal (%)
Colesterol
Total
> 6.2
(> 240)
LDL
> 3.4
(> 130)
HDL
< 0.9
(< 35)
No tratados
previamente
7
31
23
ITRn solamente
9
37
22
ITRn + IP
26
58
23
ITRn + ITRnn
22
54
16
ITRn + IP + ITRnn
43
68
22
mmol/L
(mg/dL)
 Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV
 También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia
Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”
Lípidos
Glucosa
 TC + TG con d4T ± ddI
 resistencia de insulina con
lipoatrofia
EFV
 TC + HDL,  TG
no  sensibilidad de insulina
NVP*
ENF
 TC + HDL,  TG
no 
? no 
no 
NRTIs
* NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”:
Tenofovir vs Estavudina
Media (95% CI) cambio a
la semana 96 (mg/dL)
P < .001
1.5
d4T+3TC+EFV
TDF+3TC+EFV
50
40
1.0
P < .001
30
20
0.8
P = .032
10
0
1.3
0.5
0.25
*
Colesterol
Media (95% CI) cambio a
la semana 96 (mg/dL)
60
0
LDL Directo
HDL
en ayunas
Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.
clinicaloptions.com/hiv
Diferentes cambio en lípidos entre los
NRTIs
Estudio Gilead 903
d4T vs. TDF (3TC + EFV)
Estudio Gilead 934
Colesterol total en ayunas
2
36
p<0.001
30
20
21
10
TDF + FTC + (EFV)
ZDV + 3TC + (EFV)
0
-10
Media de cambio desde
línea de base(mg/dL)
Media de cambio desde
línea de base(mg/dL)
40
TDF
d4T
1.5
1
0.5
0
0
4
16
24
32
48
Semana de estudio
TG
TC
LDL-C
HDL-C
Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique
por 39
Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89
Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med
2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs
RTV
LPV
IDV
NFV
APV/FPV
TPV
SQV
ATV
Lipidos
Glucosa
 TC/TG
 TC/TG
 TC/TG
 LDL/TG,  HDL
 TC/TG
 TC/TG
no 
no 
 resistencia a insulina
 resistencia a insulina
 resistencia a insulina
no  sensibilidad de insulina
no  sensibilidad de insulina
?
no  sensibilidad de insulina
no  sensibilidad de insulina
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs:
Lopinavir/r vs Nelfinavir
 Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve
Triglicéridos
1.02
0.90
80
70
60
60
0.79
0.68
50
0.56
40
30
20
0.45
0.34
0.23
10
0.11
0
0
LPV/r
NFV
Walmsley et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.
Cambio desde línea de
base hasta la semana
24 (mg/dL)
1.13
100
2.59
90
2.33
80
2.07
70
60
59
1.81
53
1.55
50
1.29
40
1.03
30
0.78
20
0.52
10
0.26
0
Cambio desde línea de
base hasta la semana
24 (mg/dL)
Cambio desde línea de
base hasta la semana
24 (mg/dL)
97
Change From Baseline
to Week 24 (mmol/L)
100
90
Colesterol total
0
LPV/r
NFV
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs:
Lopinavir/r vs Atazanavir/r
 BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2
fracasos en la TARAE
Cambio desde línea
base hasta semana 48
(%)
C. total
LDL-C†
HDL-C
TG†
35
30
25
15
6
5
2
1
-5
-15
-8*
-10
ATV/r
LPV/r
-7
-4*
*P < .0001 vs LPV/r; †valores en ayunas.
Johnson et al, AIDS 2005
clinicaloptions.com/hiv
Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs.
Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) :
No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio
Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a
FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID

Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la
semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso
Fasting lipid levels (mg/dL)

Lexiva/rtv
250
FPV + RTV at BL
FPV + RTV at Wk 48
Kaletra
LPV/r at BL
LPV/r at Wk 48
200
150
100
50
0
TC
LDL-C
HDL-C
Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48
Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82
TG
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs:
Atazanavir vs Efavirenz
 BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve
C. Total
200
+2%
+21%
200 mg/dL
160
+1%
+18%
HDL-C
+13%
+24%
6.00
BL
Wk 48
5.00
4.00
130 mg/dL
120
3.00
80
2.00
40 mg/dL
1.00
40
0
Media (mmol/L)
Media (mg/dL)
Media % 
240
LDL-C
0
ATV
EFV
ATV
EFV
ATV
EFV
P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs:
Atazanavir vs Efavirenz
Mean % : –9% +23%
Glucosa
Insulina
+3%
+9% +14%†
+4%
100
200
5.0
50
0
0.5
ATV EFV
0
Media (mg/mL)
1.0
4.0
60
3.0
40
2.0
20
1.0
0
ATV EFV
* P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48
† P < .04, cambio desde línea base hasta semana 48
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
BL
0
80
10
60
40
5
20
0
ATV EFV
Media (pmol/L)
100
80
100
Media (mmol/L)
1.5
Media (mmol/L)
Media (mg/dL)
2.0
150
15
Media (U/mL)
Trigliceridos*
0
Wk 48
clinicaloptions.com/hiv
Estudio 2NN: efectos lipídicos de los
NNRTIs
Efavirenz vs. Nevirapina
Cambios en lípidos
• Pacientes ayunaron por 3 horas antes
5%†
0
-4%
-10
ra
tio
– Todos– 3TC + d4T
10
LC
– Nevirapine (n=417)
20
TC
:H
D
– Efavirenz (n=289)
20%
TG
Tratamientos aleatorios
27%
LC

31%
43%
D
– Perfiles lipídicos
40%
35% 34%*
40
30
49%†
H
– Análisis prospectivo en
pacientes naïve
50
LD
LC
Estudio 2NN
a las semana 48
EFV arm
NVP arm
To
ta
lc
ho
le
st
er
ol

Mean change from baseline (%)
60
*p<0.05 and †p<0.001 vs. NVP arm
van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74
CONTEXTO
 La Importancia en el VIH
 Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Tratamiento antirretroviral: la evidencia
 Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
 Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Comparación de índices observados de infarto
del miocardio en D: A: D a las tasas previstas
usando la ecuación de riesgo de Framingham
MI por 1000 años
8
Observados: 126 casos totales
Predichos
7
6
5
4
3
2
1
0
0
<1
1-2
2-3
3-4
4+
Duración de TARAE en años
Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación Cardiovascular:
Ecuación de Riesgo de Framingham
Edad
Genero
Colesterol Total
Colesterol HDL
Fumador
Preción Sistolico
Tratdo por Presión Alto
Puntaje De Riesgo
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
(5.74 mmol/L)
(1.3 mmol/L)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación Cardiovascular

Estimar el riesgo cardíaco total:
– Pruebas en ayunas:
– Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa
– Antes de comensar o cambiar la terapia ARV,
Cada 3 a 6 meses despues, y
Cada año durante terapia ARV estable
– Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes
tipo 2 o con lipodistrofia severa

Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables :
– Presión arterial
– Fumar
Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31:257-275.
Dube, et al. CID. 2003;37:613-627.
Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o
muerte a 3 años con 1er regimen de
TARAE
Edad
< 50
UDI
No
Estadio CDC
A/B
Conteo CD4
Línea base:
< 50
50-99
100-199
200-349
> 350
Log VIH-1 ARN
Pre
6/12 mo
>5
<5
>5
<5
>5
<5
>5
<5
>5
<5
% 20.3
15.8
16.1
12.5
12.1
9.3
6.1
4.7
4.4
3.4
BD
<10K
BD
<10K
BD
<10K
BD
<10K
BD
<10K
% 10.6
7.5
11.2
7.9
7.7
5.4
4.5
3.1
3.4
2.4
http:// www.art-cohort-collaboration.org
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de la
persona VIH + promedio
 VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV
70000; NRTI+PI ART  CD4 380, CV indetectable después de 6
meses; LD+
 Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL),
HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT)
 Riesgo estimado de SIDA a 10 años  Riesgo de ECV estimado a 10 años
No conocido, pero a 3 años:
No intervencion
10%
Sin TARAE
40%
Fibratos
8-9%
TARAE cualquier desenlace
6.1%
TARAE ARN indetectable 6/12 2.4%
Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7%
IP  ABC / ATV / NNRTI
6%
No fumar
2%
No fumar y cambio de IP
Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
1%
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CONTEXTO
 La Importancia en el VIH
 Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
 Tratamiento antirretroviral: la evidencia
 Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
 Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciones cardiovasculares
Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación
Framingham) es significativo en relación
al riesgo estimado de SIDA (ecuación
ACC)
 triglicéridos
 colesterol
Dejar de fumar,
 ejercicio,
 peso,
control PA,
control diabetes
 HDL-C
?
?
Fibratos
CAMBIA
TARAE
Fibratos
Estatin (pravastatin,
rosuvastatin, fluvastatin)
Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciónes Cardiovascular
Si el riesgo cardiaco estimado
(ecuacion de Framingham)
significante en relación a la reisgo
estimado de SIDA
 triglicerides
 cholesterol
Quita al fumar,
 ejercisio,
 peso,
controla PS,
controla diabetes
 HDL-C
?
Fibratos
Omega 3
Cambia Ter.ARV
Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
?
Fibrate
Statinas
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Estimación de beneficios y riesgos
 El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de
la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal
extraordinariamente alto
 El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con
que se inicia
 Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo
cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento,
evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes
 Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla
disminución de:
– Riesgo de progresión del VIH y ECV
– Riesgo de cambio de TARAE
― Riesgo de intervención
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a
Atazanavir
6.00
Semana 0
200
Semana 12
5.00
160
4.00
120
3.00
80
2.00
40
1.00
Niveles de lípidos (mg/dL)
Niveles de lípidos (mg/dL)
240
0
0
Colesterol Total LDL-C
Wood, et al. JAIDS. 2004;36:684-692.
HDL-C
TGs
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ACTG 5186: Aceite de
pescado y Fenofibrato
triglicerides (mg/dL)
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso 1
Sujetos aleatorizados a recibir de
manera abierta aceite de pescado o
fenofibrato por 8 semanas (n=100):
– Capsulas de aceite de pescado 3
g b.i.d. con comidas
– Cada capsula de 1 g
contiene 500 mg de EPA más
310 mg de DHA (Advanced
Nutritional Technology, Inc)
– Fenofibrateo 160 mg q.d.
694
665
362
338
*
Pre-fish oil
*
Post-fish oil
Pre-fenofibrate Post-fenofibrate
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso 2
700
• Conclusión
369
377
279
600
280
*
414
*
279
*
500
triglicerides (mg/dL)
La combinación de aceite de pescado y
fenofibrato fue bien tolerada y resultó en
una posterior disminución en los
trigliceridos séricos en ayunas, por encima
de lo alcanzado con un solo agente. Por lo
tanto, esta estrategia podría ser una
opción en el tratamiento de la
hipertrigliceridemia.
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
400
300
200
100
0
Single Drug Fish oil+Feno
Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146
Group A
Group A combo Group B
Group A – Aceite de pescado después se añadio
fenofibrato;
Group B – Fenofibrato después A. de pescado.
Group B combo
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia: Pravastatina vs
Fenofibrato
 AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L
(> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL)
Fenofibrato (n = 60)
Pravastatina (n = 63)
-5%
17%
-45%
-21%
-8%
6%
-25%
-16%
NCEP
7%
3%
LDL
13%
14%
HDL
TG
67%
60%
56%
44%
Parametro
Cambio promedio, %
LDL
HDL
TG
Non-HDL
Proporcion de exito en la meta, %
Aberg J, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 723.
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio
de IP a NNRTI
Pravastatina
Bezafibrato
300
7.76
-10%
250
-27%
200
6.46
5.17
-46%
150
-38%
3.88
100
2.59
50
1.29
0
Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.
3
6
Meses
9
Media Colesterol Total
(mg/dL)
Media Colesterol Total
(mg/dL)
EFV
NVP
12
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones
Fibratos
Fluvastatina
Pravastatina*
Ezetimibe
Bajo potencial de
interacción
Aceite de pescado
Estatina + Fibrato
Atorvastatina
Rosuvastatina
Niacina
Lovastatina
Simvastatina
Uso con precaución
Contraindicado
* AUC ↑↑↑ con darunavir
1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003,
#870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, 2000. #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG,clinicaloptions.com/hiv
et al. 11th CROI.
2004. # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina
 Dieta: No hay estudios aleatorizados
 Metformina y ejercicio[1]
– Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial.
Razón cadera cintura
– Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa
subcutanea
– No parecen alterar lípidos
 Rosiglitazona[2,3]
– Mejora la resistencia a la insulina
– Empeora LDL-C y trigliceridos
– ¿Benefico para la lipoatrofia?
1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18:465-473.
2. Carr, et al. Lancet. 2004;363:429-438.
3. Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:786-794.
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Balanza de la terapia ARV
 LDL, TGA
 HDL
 Inflamación
Función
endotelial
 Sensibilidad
Insulina
 Grasa
Visceral