Transcript 20120912川越エリア座談会

川越の糖尿病患者様のために
～EASD／ADA糖尿病治療ステートメントを考える～
川越エリア糖尿病治療座談会
川越東武ホテル ３階『芙蓉の間』
2012年９月12日 19：00～21：00
埼玉医科大学 総合医療センター 内分泌・糖尿病内科
Department of Endocrinology and Diabetes,
Saitama Medical Center, Saitama Medical University
松田 昌文
Matsuda, Masafumi
“Patient-Centered Approach”
「個々の患者の噌好､ニーズ､価値観に敬意を払い
かつそれらに対応したケアを提供する」
「患者の価値が全ての臨床的な意思決定を
誘導することを保証する」
●患者がどの程度の関与を望むのかを計る
●意思決定を共有する一ライフスタイルの選択などの
最終決定は患者側に寄り添う
●可能な治療選択肢を探求する
Diabetologia 55:1577-96, 2012, Diabetes Care 35:1364-1379, 2012
HbA1c 6%
7%
8%
Diabetologia 55:1577-96, 2012, Diabetes Care 35:1364-1379, 2012
わが国の2型糖尿病急増の背景
環境因子
遺伝因子
50年で脂肪
高脂肪食・運動不足
摂取量4倍
50年で4倍
2300万人
肥満・内臓脂肪蓄積
相互作用
膵臓
脂肪組織
骨格筋
糖
尿
病
患
者
数
増
加
率
肝臓
インスリン抵抗性
インスリン分泌低下
2210万人
インスリン作用不足
30
35倍
890万人
20
（欧米人の
約2分の1）
1620万人 1320 予
万人 備
1370万人
880
群
690
万人
2型糖尿病発症
万人
680
万人
10
740
万人
890 患
万人 者
1
0
55 60
70
80
90
02
08
1997
2002
2007
門脇 孝;日本臨牀,68,5,788, 2010.
高齢化の見通し
（世界人口の推移）
45
(%)
世界
40
38.8
先進国
35
開発途上国
30
日本
25
23.0
20
15
10
5
4.9
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
UN,world Population Prospects:The 2010 revision
(URL:http://www.un.org/esa/population/unpop.htm)
高齢化の見通し
（川越高齢化率）
24
(%)
23.0
23
23
22
22
21
21.0
20.4
21
20
20
19
川越
埼玉県
全国
平成22年国勢調査
高齢化の見通し
（埼玉県と全国高齢化率の比較）
40
(%)
埼玉県
35
全国
29.2
30
26.9
25
20
15
30.5
28.3
29.7
33.8
31.3
25.5
23.1
20.2
31.8
33.7
20.7
16.4
2005→2035
10
増加高齢化率
1
埼玉
17.4%
2
奈良
16.8%
3
千葉
16.6%
全国
13.5%
5
0
H17
H22
H27
H32
H37
H42
H47
（2005）
（2010）
（2015）
（2020）
（2025）
（2030）
（2035）
『日本の都道府県別将来推計人口』（平成19年5月推計）
国立社会保障・人口問題研究所
死因別死亡割合
（H22年度 川越市と全国の比較）
悪性新生物
心疾患
脳血管疾患
糖尿病
高血圧性疾患
その他
1.3% 0.5%
川越
29.3%
全国
29.5%
19.4%
15.8%
10.7%
10.3%
1.2%
0%
20%
40%
38.8%
42.6%
0.6%
60%
80%
100%
厚生労働省「平成22年人口統計」
川越市ホームページ H23統計かわごえ
Diabetologia 55:1577-96, 2012, Diabetes Care 35:1364-1379, 2012
病態
糖毒性
罹病期間
遺伝素因
空腹時
高血糖
脂肪毒性
内臓肥満
インスリン
分泌不全
インスリン
抵抗性
インクレチン
食後高血糖
作用不足
年齢
膵β細胞
過食
機能障害 運動不足
脂質代謝
異常
血管合併症
低血糖リスク
心理条件
経済的条件
2型糖尿病患者介入アルゴリズム
インスリン強化療法
Mono therapy
生活習慣改善
HbA1c(NGSP値) ＞10.0%
診断
(放置すると問題)
HbA1c(NGSP値)＜6.9%
Glinide/α-GI/ DPP4I
+
TZD/BG
維持療法
HbA1c(NGSP値) ≧6.9%
GLP-1 analogue・SU
+
(TZD/BG)
+
（α-GI/DPP4I/Glinide）
本邦における経口血糖降下薬とその作用
経口血糖降下薬
2型糖尿病の病態
種類
インスリン抵抗性
増大
インスリン
分泌能低下
糖
毒
性
インスリン作用不足
イ
ン
改ス
リ
善ン
系抵
抗
性
ビグアナイド薬
肝臓での糖新生の抑制
チアゾリジン薬
骨格筋･肝臓でのインスリン感
受性の改善
イ
ン
促ス
進リ
系ン
分
泌
スルホニル尿素薬
食後高血糖
高
血
糖
空腹時高血糖
主な作用
食
改後
善高
系血
糖
速効型インスリン
分泌促進薬
インスリン分泌の促進
より速やかなインスリン分泌の
促進･食後高血糖の改善
DPP4阻害薬
α-グルコシダーゼ
阻害薬
炭水化物の吸収遅延･食後高
血糖の改善
川越市広報室撮影
2009年11月14日
心血管障害への無作為介入成績の患者背景(メタ解析)
ピオグリタゾン群
対照群
n=12,506
n=10,212
7,040（56.3）
5,466（43.7）
57.4（10.13）
5,950（58.3）
4,262（41.7）
57.9（10.02）
9,231（73.8）
1,525（12.2）
655（5.2）
86.5（19.03）
308（5.90）
7,829（76.7）
1,033（10.1）
508（5.0）
87.4（18.72）
30.9（5.49）
心血管疾患治療歴, n（%）
高血圧
動脈硬化性疾患
冠動脈疾患
脳動脈疾患
脳卒中
末梢血管疾患
うっ血性心不全
5,716（45.7）
3,894（31.1）
3,237（25.9）
867（6.9）
778（6.2）
858（6.9）
371（3.0）
4,719（46.2）
3,625（35.5）
3,003（29.4）
868（8.5）
763（7.5）
833（8.2）
347（3.4）
心血管疾患治療歴, n（%）*
ACE 阻害薬
アスピリン
スタチン
ベータ遮断薬
Ca拮抗薬
4,641（37.1）
4,054（32.4）
3,148（25.2）
3,059（24.5）
2,407（19.2）
3,991（39.1）
3,601（35.3）
2,763（27.1）
2,779（27.2）
2,112（20.7）
性, n（%）
男
女
年齢, mean（SD）, 歳
人種, n（%）
白人
アジア人
アフリカ系黒人
体重, mean（SD） kg
BMI, mean（SD）, kg/m2
* どちらかの群で20%を超えたものを記載。
2009年末までに終了した36の無作為化試験（第Ⅱ相～第Ⅳ相：22,718例）を解析対象として、ピオグリタゾン投与群
（12,506例）と対照群（プラセボ投与又は対照薬投与：10,212例）の心血管イベントの発症状況を比較検討した。
主要評価項目は、「心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中のいずれかの発症」。
Perez A .et.al.：ADA 72th Scientific Sessions,2012, Philadelphia.
アクトスの心血管イベントに及ぼす影響
（36の無作為化試験によるメタアナリシス）
（%）
10
カプランマイヤー法
ハザード比 0.82（95%CI: 0.71~0.95）
p=0.007
8
累
積
発
症
率
18％
リスク減少
対照群
ピオグリタゾン群
6
4
2
0
0
200
400
800
1,000
3,118
3,090
1,989
1,974
1,200 （日）
追跡期間（日）
例数
対照 10,212
ピオグリタゾン 12,506
600
6,365
6,268
4,667
4,536
3,945
3,887
2009年末までに終了した36の無作為化試験（第Ⅱ相～第Ⅳ相：22,718例）を解析対象として、アクトス投与群
（12,506例）と対照群（プラセボ投与又は対照薬投与：10,212例）の心血管イベントの発症状況を比較検討した。
主要評価項目は、「心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中のいずれかの発症」。
Perez A .et.al.：ADA 72th Scientific Sessions,2012, Philadelphia.
糖尿病と癌／関連と因果関係
因果関係を検証する研究方法として、大規模コホート研究はバイアスを避けて実証
データを得るために最も有用な疫学研究であるが、1つの研究から得られた関連から
は、偶然・バイアス・交絡による可能性を否定できない。したがって、複数の疫学研究
からのエビデンスに基づき、動物実験などのデータも参考にしながら因果関係の
有無を判断しなくてはならない。
無作為化比較試験
コホート研究
症例対照研究
糖尿病
糖負荷試験
空腹時血糖
HbA1c
自己申告糖尿病
癌
罹患・死亡
因果関係
交絡
肥満、喫煙、飲酒、
運動不足、肝疾患など
バイアス
偶然
診断、因果逆転、
対象・対照の選
択、思い出しなど
α-エラー、検出
力不足など
津金昌一郎（国立がん研究センター）;Diabetes Frontier,22,1,2011.
ピオグリタゾンと癌発症リスクとの関係①
ハザード比
（95%信頼区間）
前立腺癌
乳癌（女性）
肺癌／気管支癌
結腸癌
非ホジキンリンパ腫
癌患者例数
n= 2,105
n= 1,561
n= 1,637
n= 1,260
n=569
ピオグリタゾン投与例＊
1.0
（0.8- 1.2）
1.0
（0.8- 1.3）
1.0
（0.8- 1.3）
0.9
（0.7- 1.1）
1.3
（1.0- 1.8）
他のTZD投与例
1.0
（0.7- 1.3）
0.9
（0.7- 1.2）
0.9
（0.6- 1.3）
1.1
（0.8- 1.5）
0.7
（0.4- 1.2）
メトホルミン投与例
1.0
（0.9- 1.1）
0.9
（0.8- 1.0）
1.0
（0.8- 1.1）
1.0
（0.9- 1.2）
1.0
（0.8- 1.2）
インスリン投与例
0.8
（0.7- 0.9）
1.0
（0.9- 1.2）
1.1
（0.9- 1.3）
1.1
（0.9- 1.3）
1.0
（0.8- 1.3）
SU薬投与例
1.0
（0.8- 1.1）
1.0
（0.8- 1.1）
1.2
（1.0- 1.4）
1.0
（0.9- 1.2）
1.1
（0.9- 1.5）
他の経口血糖降下薬投与例
1.2
（0.8- 1.8）
0.7
（0.4- 1.3）
0.9
（0.6- 1.5）
1.0
（0.6- 1.7）
1.7
（1.0- 3.1）
他の糖尿病薬使用なし
0.8
（0.7- 1.0）
0.9
（0.7- 1.1）
1.0
（0.8- 1.2）
1.0
（0.8- 1.2）
1.0
（0.7- 1.4）
同一薬の処方なし
1.2
（0.9- 1.5）
0.9
（0.7- 1.2）
1.1
（0.8- 1.4）
1.0
（0.7- 1.4）
1.2
（0.7- 1.9）
※ハザード比は、年齢、糖尿病治療歴、試験に参加した期間、性別、人種、収入、喫煙、登録時HbA1c値、糖尿病罹病期間、
糖尿病診断、クレアチニン値、うっ血性心不全の有無で補正した。＊ ピオグリタゾン非投与例を対象(HR=1.0)とした。
KPNCのデータベースから1997年から2005年のデータを用い、ピオグリタゾン治療と10種類の癌の発生リスクと
Ferrara A. et al;Diabetes Care,34,923,2011.
の関連を検証した。
Kaiser Permanente Northern California (KPNC) health plan
ピオグリタゾンと癌発症リスクとの関係②
ハザード比
（95%信頼区間）
子宮癌
膵癌
腎癌
直腸癌
メラノーマ
n= 552
n=431
n=430
n=390
n=373
ピオグリタゾン投与例＊
1.1
（0.8- 1.5）
1.2
（0.8- 1.7）
0.7
（0.4- 1.1）
1.2
（0.8- 1.8）
1.3
（0.9- 2.0）
他のTZD投与例
1.2
（0.8- 1.9）
1.0
（0.6- 1.8）
1.3
（0.7- 2.3）
0.7
（0.4- 1.5）
1.0
（0.5- 1.8）
メトホルミン投与例
0.9
（0.8- 1.2）
1.2
（1.0- 1.5）
1.3
（1.0- 1.6）
0.9
（0.7- 1.2）
0.8
（0.6- 1.1）
インスリン投与例
1.0
（0.8- 1.3）
3.1
（2.4- 4.0）
1.3
（0.9- 1.7）
1.0
（0.7- 1.4）
1.1
（0.8- 1.5）
SU薬投与例
1.1
（0.9- 1.4）
2.3
（1.7- 3.2）
1.1
（0.8- 1.4）
1.2
（0.9- 1.7）
1.3
（0.9- 1.8）
他の経口血糖降下薬投与例
1.0
（0.5- 2.1）
1.2
（0.6- 2.4）
0.6
（0.2- 1.9）
0.5
（0.1- 1.9）
0.9
（0.3- 2.3）
他の糖尿病薬使用なし
0.8
（0.6- 1.1）
0.9
（0.6- 1.4）
1.2
（0.8- 1.7）
0.9
（0.6- 1.4）
1.1
（0.7- 1.7）
同一薬の処方なし
0.8
（0.5- 1.4）
2.3
（1.4- 4.0）
0.8
（0.4- 1.5）
0.9
（0.5- 1.6）
1.7
（1.0- 2.9）
癌患者例数
※ハザード比は、年齢、糖尿病治療歴、試験に参加した期間、性別、人種、収入、喫煙、登録時HbA1c値、糖尿病罹病期間、
糖尿病診断、クレアチニン値、うっ血性心不全の有無で補正した。＊ ピオグリタゾン非投与例を対象(HR=1.0)とした。
KPNCのデータベースから1997年から2005年のデータを用い、ピオグリタゾン治療と10種類の癌の発生リスクと
Ferrara A. et al;Diabetes Care,34,923,2011.
の関連を検証した。
Kaiser Permanente Northern California (KPNC) health plan
アクトスと膀胱癌発症リスクに関する主な研究報
告
調査名又は
アクトス投与による膀胱癌発症リスク
引用された
掲載雑誌名
ハザード比（95%信頼区間）
データベース
1.2（0.9‐1.5）
カリフォルニア州
の医療保険
データベース
CNAMTS2）
1.22（1.05‐1.43）
フランス医療保険
データベース
（SNIIRAM）
Hepatology3）
0.95（0.70‐1.29）
KPNC（中間報告）1）
1.305（0.661‐2.576）
Diabetes Care4）
1.16（0.83‐1.62）
主解析
Br J Clin Pharmcol5）
BMJ6）
台湾国民健康
保険登録
データベース
プロペンシティ・
スコアを用いた解析
1.22（0.80‐1.84）
英国医療保険
データベース
（GPRD）
1.83（1.10‐3.05）
1）Lewis JD et al.； Diabetes Care ,34,916,2011.
2）Neumann A.;Diabetologia,55,1953,2012
3）Chang C.H. et al；Hepatology. 2011 Dec 2.
4）Tseng C.H.et.al.; Diabetes Care,35,2,278,2012
5）Li Wei et al；Br Clin Pharmacol,2012
6）Azoulay L.et.al.；BMJ,2012
膀胱癌の発生リスク（アクトス投与歴有無での比較）
（%）
累
積
膀
胱
癌
発
症
率
3
ピオグリタゾン投与歴あり（Pio）
ピオグリタゾン投与歴なし（None）
2
二重盲検期間
カプランマイヤー法
HR 0.98（95%CI 0.55-1.77）
p=0.959
追跡観察期間
最短
最長
投与歴あり
1
投与歴なし
0
例数
Pio 2,783
None 2,455
0
2,323
1,971
1,824
1,464
1,526
1,206
1,000
2,000
3,000 （日）
ランダム化からの期間
PROactive
開始時
ピオグリタゾン
n=2,605
プラセボ
n=2,633
PROactive終了後
追跡開始時
ピオグリタゾン
n=1,820
プラセボ
n=1,779
追跡観察6年
非 TZD
n=1,449
ピオグリタゾン
n=246
他 TZD
n=144
非 TZD
n=1,497
ピオグリタゾン
n=179
他 TZD
n=127
プラセボ群に割り付けられた患者のうち試験終了後にピオグリタゾンが投与された179名は投与歴ありとして解析した。
Spanheimer R.；ADA 72th Scientific Sessions,2012, Philadelphia.
2011年11月14日