Gikt

Meliha C. Kapetanovic Överläkare, docent Skånes universitetssjukhus Lund 141016

Man född 1949

• Debut av smärtor i flertal leder i kroppen 2-3

dagar tidigare

• Natten före besöket på VC vaknar mitt i natten av

kraftiga smärtor i dig III hö hand

• Labmässigt CRP 123, vita12, trombocytos,

kreatinin

↑

, PK 2,1

• Socialt: gift, arbetar som journalist, web master.

Tidigare rökare; måttlig alkohol konsumtion

• Tidigare sjudomar: DM typ II sedan 10-12 år

tillbaka, tidigare kost- och tablettbehandlad, insulin sedan 2003

• CVI 2003, TIA 2005 varefter Waran behandlad • Juni 2005 by pass opererad

Status

• Kraftigt överviktig, afebril, opåverkad • Munhålla, cor, pulmo: u.a. • Ledstatus: kraftig synovit i MCP III vä. med rodnad,

svullnad, värmeökning och mjukdelssvullnad över dig II, III och delvis handryggen

Diff. diagnoser



Septisk artrit

-akut insjuknade, CRP stegring, leukocytos, andra sjukdomar 

Gikt

-övervikt (urat ↑ , hypertension, hyperlipidemia och ateroskleros) -diabetes -hypertension ( s-urat korrelerar med renal vaskular resisens. S urat ↑ pga nedsatt renalt blodflöde) -nedsatt njurfunktion -diuretika behandling 

Palindrom reumatism

-akut insjuknande, högt inflammatoriskt pådrag

Utredning

• Ledpunktion (mikroskopi: bakterier, vita blodkroppar, kristaller, odling) • Ökat antal vita, ökat antal polymorfonuklära leukocyter • Nålformade urinsyre kristaller intracelulärt (fagocyterade av neutrofiler akut, makrofager senare) • S-urat i diagnostiskt syfte? (NEJ!)

Behandling?

Gout

• Affects 1-2% of adults in developed countries • The prevalence rises (due to shifts in diat and lifestyle, improved medical care, increased longevity) • The most prevalent inflammatory arthr. in developed countries, expecially in eldery men (Richette & Bardin, The Lancet, August 2009 ) • estimated overall prevalence as high as 3.9% in

the US general population in 2007–2008

(Zhu Y, Arthritis Rheum 2011)

Podagra

Rtg förändringar: usurer med ”overhanging edge ”

Orsaker

• Primär gikt:

enzym defekt i purinmetabolismen, ärtftlig (till ex G6PD brist: ökad sytes av puriner)

• Sekundär:

Ökad urat produktion

- ökad intag av purinrik föda, psoriasis, myeloproliferativa sjukdomar, hyperparatyroidism, perniciös anemi, cytostatika behandling) - alkohol (vissa sorter innehåller mer puriner, svår alkoholism ökar ATP degradation i levern) - Hypertension (urat korrelerar med renal vaskular resisens; urat nedsatt renalt blodflöde) ↑ pga - DM II med metabolt syndrom (hyperinsulinemia ger ökad reapsorbtion i prox tubuli) Minskad utsönding (alkohol pga ökad laktacidos, nedsatt njurfunktion, tiazid diuretika, ASA i lägre dos)

Behandling av akut giktartrit

1.

Vila och is (

Schlesinger et al J Rheum 2002)

2. NSAIDs max dos 1-2 veckor (

Schlesinger, Cochrane 2006)

3. Kolkicin (tidlösa-extrakt från löken); 0,5 mg var annan timme till besvärsfriheten (max totaldos 6-8 mg; avbrytes vid diarré) -Lägre dos (1.8 mg) är lika effektiv som hög dos (4.8 mg) inom 12 timmar (

Terkeltaub et al, Arthritis Rheum 2008)

-low-quality evidence that low-dose colcicine is effective in acute gout (Cochrane atabase Syst Rev. 2014)

4. Kortison intrartikulärt är effektiv

(Fernandez Rheumatol 1999; Zhang Ann Rheum Dis 2006)

5. Kortison systemiskt

-Naproxen 500 mgx2 och Prednisolon 35mg/dygn i 5 dagar är lika effektiva (Janssens et al, Lancet 2008) -Prednisolon 30 mg/dygn i 5 dagar+ Paracetamol 1g/dygn är lika effektiv som indometacin +paracetamol (

Man, Ann Emerg Med 2007)

Kolkicin (Colchicine) 0,25 mg och 0,5 mg

•Bryter cytoskelettala funktioner genom att hämma polymerisering av mikrotubuli, förhindrar aktivering, degranulering och migration av neutrofiler som medierar delar av den inflammatoriska reaktionen. Interfererar med intracellulär ansamling av inflammasomkomplex närvarande i neutrofiler och monocyter och som medierar aktivering av IL-1 beta.

•Dosering vid kreatininclearance <50 ml/min: högst 0,5-0,6mg per dag eller varannan dag, om kreatininclearance <10ml/min bör man inte ge kolchicin. Försiktighet vid samtidig behandling med cyklosporin vars koncentration ökar vid samtidig behandling.

•Behandling av gikt: Initialt 1 mg vid första tecken på skov och efter en timme 0,5 mg ytterligare. Profylax mot gikt: 0,5mg dagligen (max 1mg dagl).

•Biverkningar gastrointestinala (buksmärta, kramp, illamående, kräkning, diarré) -respiratoriska (faryngolaryngeal smärta 3%) -alopeci, ALP-stegring, aplastisk anemi, ASAT stegring, benmärgsdepression, CK-stegring, dermatos, granulocytopeni, hepatotoxicitet, hypersensitivitetsreaktioner, laktosintolerans, leukopeni, makulopapulösa utslag, muskelsvaghet, myalgi, myopati, myotoni, neuropati, oligospermi, pancytopeni, perifer neurit, purpura, utslag, rabdomyolys, trombocytopeni.

•Graviditet -passerar placenta. Studier visar emellertid ingen större teratogen effekt •Amning -passerar över i modersmjölken. Enligt bl a det amerikanska pediatriska sällskapet bedöms kolchicin kunna ges till ammande kvinnor

Behandling vid upprepade attacker

Drugs that raise serum urate concentrations

• Diuretics • Tacrolimus • Ciclosporin • Ethambutol • Pyrazinamide • Cytotoxic chemotherapy • Ethanol • Salicylates (low dose) • Levodopa • Ribavirin and interferon • Teriparatide

Drugs that lower serum urate concentrations

• Ascorbic acid • Benzbromarone • Calcitonin • Citrate • Oestrogens • Fenofibrate • Losartan • Probenecid • Salicylates (high dose) • Sulfinpyrazone

Behandling vid upprepade attacker

1. XO hämmare (Allopurinol, Febuxostat)

-Allopurinol: dosen ökas successivt från 100 mg/dygn till 300-900 mg/dygn vid normal njurfunktion Kontraindikationer: allvarlig toxisk reaktion medhudutslag, feber, hepatit försämrad njurfunktion -Febuxostat 80 eller 120 mg/dygn mer effektiv att sänka s-urat nivåer än allopurinol 300mg /dygn men lika effektiva i att förebygga flares eller minska tofi

( Becker et al, N Engl J Med, 2004; 50:2500-14)



2. Blockad av återresorption i proximala tubuli 3. Colchicine i låg dos

(0,5- 1 mg/dygn)

4. A2 hämmare

(Losartan= Cozaar) (Probenecid)

Profylaktisk behandling skall inte sättas ut under akuta attacker (Jordan et al; Rheumatology 2007)

Colchicine prophylaxis during initiation of allopurinol

• 43 patients with chronic gouty arthritis were randomized to receive colchicine 0.6 mg po bid or placebo when initiation allopurinol in a randomized, prospective, double blind, placebo controlled trial .

• Colchicine prophylaxis during initiation of allopurinol for chronic gouty arthritis for 6 months reduces the frequency and severity of acute flares, and reduces the likelihood of recurrent flares.

(

Borstad GC,et al Rheumatol. 2004 Dec;31(12):2429-32)

Biologisk behandling vid gikt

Lancet.

2011 Jan 8;377(9760):165-77.

IL-1 blockerare

• Anakinra (IL-1 receptor antagonist) (open labeled pilot studie med 10 patienter) -100 mg sc anakinra i tre dagar vid akut gikt; snabbt svar, inga biverkningar

(So et al. Arthritis Res Ther. 2007)

• Rilonacept (soluble receptor-Fc fusion protein som

hämmar både IL-1 alfa och beta)

3 randomiserade, dubbel-blinda studier (PRESURGE, PRE SURGE 2RE-SURGE) -Efter 16 veckor i dosen 160 mg/vecka reducerade skov mellan 68.1 to 76.9%.

(Shumacher H, Art&Rheum 2011, Schumacher HR Jr, Arth Care Res. 2012)

Canakinumab (human monoklonal antikropp mot IL-1beta, Ilaris)

doser ≥50 mg eller fyra 4-veckor doser gav bättre profilax mot skov än colchicin 0.5mg (Schlesinger N, Ann Rheum.Dis. 2011) -en dos canakinumab (150 mg) bättre symptomlindring och längre besvärsfrihet än 40 mg lederspan (Schlesinge et al, Ann Rheum Dis 2012) -godkänd som behovsstyrd behandling vid gikt (150 sc som engångsdos

under attack)

-Upprepad behandling först efter minst 12 veckor

Lancet.

2011 Jan 8;377(9760):165-77.

Andra behandlingar

• Vitamine C is uricosuric 500 mg vitamin C daily reduces urinacid levels compared to placebo 1000-1500 mg/daily: 35% risk reduction

(Choi HK, Arch Intern Med 2009; Gao X, J Rheumatol 2008)

• A number of urate-lowering medications are being developed that inhibit the renal urate transporter proteins URAT1, OAT4

and OAT10

• -Lesinurad (RDEA594): results from the randomized, doubleblind, placebo-controlled Phase IIB extension study revealed that 80–92% of the lesinurad/allopurinol combination groups maintained a serum uric acid of less than 6 mg/dl at 28 weeks compared with 33% of those on allopurinol alone.

Urinsyre oxydas (urikas; rasburicase från däggdjur)

 •

Tofi reduktion under pegloticase behandling

Rheum 2008) (HS Baraf et al, Arthritis

-behandling upp till 3 år fortsatt effekt med 59% av patienter kvar på behandlingen och urinsyre nivåer under 6mg/dl

(Becker MA, Ann Rheum Dis 2012)

•

Inj. Krystexxa (pegloticase) 8 mg iv var annan vecka

PEGylated, recombinant modified däggdjurs urikase tillverkad från genetski modifierad stam av Escherichia coli.

Andra behandlingar

Arhalofenate has been shown to have both uricosuric and anti inflammatory properties; inhibits uric acid uptake by URAT1, OAT4 and OAT10; suppresses production of IL-1b in response to MSU (Choi Y, Arth Rheum 2012) Ulodesine, a purine nucleoside phosphorylase inhibitor, which when added to allopurinol synergistically reduces serum uric acid concentrations (Hollister A, Arth Rheum 2012) Levotofisopam is a (S)-enantiomer of racemic tofisopam and a 2,3 benzodiazepine: in 13 patients uricosuric reducing serum urate levels (Noveck RJ at al., ACR 2012)

EULAR recommendations Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion

Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–8.

1. Identification of MSU crystals should be performed

characteristic imaging findings for a definite diagnosis of gout; if not possible, a diagnosis of gout can be supported by classical clinical features (such as podagra, tophi, rapid response to colchicine) and/or 2. In patients with gout and/or hyperuricaemia,

renal function should be measured

and assessment of cardiovascular risk factors is recommended 3. Acute gout should be treated with

low-dose colchicin

(up to 2mg daily),

NSAID and/or glucocorticoids

(intra-articular oral or intramuscular) depending on comorbidities and risk of adverse effects 4. Patients should be

advised a healthy lifestyle

weight, performing regular exercise, smoking cessation, avoiding excess alcohol and sugar sweetened drinks including reducing excess body

5. Allopurinol febuxostat

; should be the first line urate-lowering therapy; alternatives to consider next include uricosurics (eg, benzbromarone, probenecid) or

uricase

as monotherapy should only be considered in patients with severe gout in whom all other forms of therapy have failed or are contraindicated. Urate-lowering therapy (except uricase) should be started in a low dose and escalated to achieve a target serum urate

6. When introducing urate-lowering therapy,

patient education

on the risk and management of flare is essential; prophylaxis should be considered using

colchicine (up to 1.2 mg daily

), or if contraindicated or not tolerated NSAIDs or

low dose glucocorticoids may be used

. The duration of prophylaxis depends on individual patient factors.

7.In patients with

mild-moderate renal impairment, allopurinol

close monitoring for adverse events, starting at a low daily dose (50–100mg) up titrated to achieve usual target of serum uric acid

; febuxostat

and may be used with

benzbromarone

are alternative drugs that can be used without dose adjustment 8.The treatment target is

serum urate below 0.36 mmol/L (6 mg/dL),

eventual absence of gout attacks and resolution of tophi; monitoring should include serum urate level, frequency of gout attacks and tophi size and the

9.Tophi should be treated medically

by achieving a sustained reduction in serum uric acid, preferably below 0.30 mmol/L (5 mg/dL); surgery is only indicated in selected cases (eg, nerve compression, mechanical impingement or infection) 10.Pharmacological treatment of

asymptomatic hyperuricaemia is not recommended

to prevent gouty arthritis, renal disease or CV events

Tack för er uppmärksamhet!

Conditions Associated with Calcium Pyrophosphate or Apatite Crystal Deposition in Cartilage, Meniscus, Tendon, and Ligament

•Aging •Articular trauma •Hyperparathyroidism •Hypothyroidism •Hemochromatosis •Hypomagnesemia •Gout

CHONDROCALCINOCIS Most common locations of chondrocalcinosis include the meniscus and joint cartilage of the knee, the wrist triangular cartilage (between the distal radius and ulna), the pubic symphysis, shoulders, and ankles. Chondrocalcinosis is relatively common in the elderly and rare in those under age 55 unless associated with a metabolic abnormality such hyperparathyroidism or hemachromatosis.

Phase contrast microscopy. Synovial fluid aspirated during an acute attack of pseudogout and viewed with phase contrast illumination shows calcium pyrophosphate dihydrate crystals within several leukocytes (100×).