Hemofilia-Rivera y Villegas

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“Venganza es el objetivo de aquellos que se sienten de algún modo derrotados” “Tu envidia alimenta mi ego” "Tell me how bad I am... it makes me feel so good." - Lestat "Evil is a point of view." - Lestat

Hemofilias

Enfermedades hemorrágicas Coagulopatías hereditarias

Juan Pedro Rivera Palafox Jorge Edgar Villegas Camou Hematología z02

         Introducción Clasificación Hemofilias A y B Historia Epidemiología Genética (etiología) Gravedad Fisiopatología Presentación clínica     Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Complicaciones G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   Grupo heterogéneo Enfermedades hemorrágicas Diferentes mecanismos de la coagulación G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ Púrpuras Hemostasia primaria ◦ Coagulopatías Hemostasia secundaria Defectos combinados G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

  ◦ ◦ Coagulopatías hereditarias Deficiencia funcional o cuantitativa Factor VIII  Factor IX  Hemofilia A Hemofilia B    Defecto en cromosoma X Hemorragias en músculos y articulaciones de intensidad variable Mujer  Portadora G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Primeras generaciones del hombre Mutación de novo ◦ Difundió progresivamente Talmud (rabí Simon ben Gamaliel) Defecto hemorrágico Hereditario Afección a hombres Circunsición 4000 años G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ Reina Victoria de Inglaterra Mutación de novo Gran parte de la realeza europea ◦ ◦ Príncipe Alexis (ruso) Bisnieto de la Reina Victoria Pasaba largas temporadas en cama G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

    ◦ Otto 1839 Descricpión detallada ◦ Wright 1893 Alargamiento del tiempo de coagulación Addis 1910 ◦ ◦ ◦ Defecto en una proteína de la coagulación Mas adelante se identificó y purificó el factor VIII Pavlovsky 1947 Identificó la hemofila B G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ Incidencia mundial ◦ ◦ 1: 10 000 (HA) 1: 40 000 (HB) Prevalencia mundial ◦ 116 000 77 países EUA 15 000    México ◦ 2 000 ◦ ◦ 4 000-5 000 (HA) 1000 (HB) 45% Hemofilia grave Hemofilia A ◦ 80% G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ ◦ FVIII:C ◦ ◦ Hemofilia A Clásica FIX:C ◦ Hemofilia B ◦ Enfermedad de Christmas Alteración genética Brazo largo del cromosoma X Bandas cercanas G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Gen FVIII:C X(q28) 186 kb (0.1% cromosoma) 26 exónes ARNm 9kb Homología FV:C ◦ ◦ Sitio de síntesis Hepatocitos, bazo, nodos linfáticos y riñón Expresa como precursor de 2351 aa Gran tamaño  alta frecuencia de nuevas mutaciones G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ Mas de 600 mutaciones Inserciones, deleciones, mutaciones puntuales Mas de 40 genes anormales ◦ ◦ Deleción total  hemofilia grave Frecuencia elevada de mutaciones esporádicas Difuculta un Dx prenatal y análisis de portadores G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Gen FIX:C X(q27) 34kb ARNm 2.8kb

10 polimorfismos identificados México: 30 mutaciones en 31 familias estudiadas G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

  ◦ ◦ ◦ Ligada al cromosoma X Mujeres  portadoras Hombres  manifiestan Hijos 50% gen anormal ◦ 70-75% hemofílicos  familiares Mutación de novo 25% antecedentes G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

  ◦ ◦ ◦ Hemofilia en mujeres Casos raros Lyonización extrema al azar Hija de padre hemofílico y madre portadora Asociación con Sx de Turner Guia de Práctica clínica: Dx y Tx de Hemofilia pediátrica G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

   ◦ Defectos de síntesis {FVIII:C o FIX:C} plasmática ◦ Defectos cualitativos Factores disfuncionales Indistinguibles coagulometricamente G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

     Defecto en los mecanismos de la coagulación FX:C Retardo en la formación del coágulo Formación de fibrina tardía Predispone a hemorragias G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

    Igual en ambas hemofilias Variación en relación con el grado de deficiencia Hemorragia ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Síntoma por exelencia Intensidad variable Nivel circulante del factor Inhibidores Traumatismos Actividad física G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

    ◦ Deficiencia grave Hemorragias al mínimo traumatismo o con actividad física normal Sintomatología ◦ Secuelas y complicaciones del Sx hemorrágico Hemorragias espontáneas Hemartrosis, hematomas musculares, hemorragias quirúrgicas, gastrointestinales, de vías urinarias G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

 ◦ ◦ ◦ ◦ Hemartrosis Manifestación clínica mas frecuente Aumentada de tamaño, caliente, dolorosa Posición antiálgica (máx. capacidad, mín. distinción) Rodillas, tobillos y codos  ◦ ◦ ◦ ◦ Hematomas musculares Psoas, ilíaco, glúteos, gemelos, cuadripceps, bíceps Después de trauamtismos Tumefacción dolorosa Sx compartimental G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

 ◦ ◦ Hematuria Dolor lumbar, irradiado a pélvis Contracción dolorosa de ureteros por coágulos pequeños  ◦ ◦ Hemorragias GI Poco frecuentes Ligadas a alteraciones del tubo digestivo (úlceras, gastritis) G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

 ◦ ◦ ◦ Hemorragia en SNC Más graves Mortal Datos focales  ◦ ◦ Hemorragia postoperatoria Desconocimiento de la enfermedad Hemofílico leve sin Dx previo  Hemorragias bucales G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

“ Muchos de ellos, por complacer a tiranos, por un puñado de monedas, o por cohecho o soborno están traicionando y derramando la sangre de sus hermanos” Emiliano Zapata "Debes tener siempre fría la cabeza, caliente el corazón y larga la mano." Kung Tse “El que es capaz de sonreír cuando todo le esta saliendo mal, es porque ya tiene pensado a quien echarle la culpa” G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

“…Las mujeres confían a los médicos cosas que nunca comentan a otros hombres…”

TEMA

Hemofilia A y B

Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Tratamiento

Alumno: Jorge Edgar Villegas Camou G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores Sospechar en hijos de mujeres portadoras conocidas.

= No muestran hallazgos Muestra de sangre del cordón umbilical Vena periférica No historia familiar Casos Graves = Año de vida Casos Leves = Vida adulta G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores

Diagnóstico

Diferenciación Hemofilia A y B: Cuantificación de factores Estudios que evalúan la Hemostasia primaria: Cuenta de plaquetas (CP) Tiempo de hemorragia (TH)

›

Normales Estudios que evalúan la coagulación: Tiempo de protombina (TP) Tiempo de trombina (TT)

›

Tiempo de tromboplastina (TTPa)

›

Normales Alargados Alargamiento significativo = Nivel FVIII:C o FIX:C

al 50% G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores Dx Hemofilia: Procede a la cuantificación del FVIII:C y/o FIX:C Estudio “Material de Reacción Cruzada” (MRC): MRC positivo o cualitativo • Sustancia con similitud antigénica MRC negativo o cuantitativo • Biosíntesis del factor involucrado escasa Métodos de cuantificación: • • Coagulométricos Cromogénicos G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores Es indispensable realizar también la búsqueda de inhibidores contra el factor afectado.

Métodos: Determinación por Unidades Oxford responden al tratamiento.

Prueba clásica de bethesda Pacientes sin historia clínica previa y presencia de Modificación ala prueba de unidades bethesda Determinación de Nijmegen factor transfundido.

Técnica ELISA G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper) • La determinación se da en Unidades Bethesda (UB) : UB = Cantidad de anticuerpo que neutraliza el 50% de la actividad del factor VII o IX en plasma • La ISHT define dos tipos de inhibidor: Inhibidor de alta respuesta > 5 UB Inhibidor de baja respuesta < 5 UB G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Diagnóstico

Historia Familiar Estudio de laboratorio Pruebas de escrutinio Cuantificación Factores Inhibidores Hemofilia Estudio de Portadores Prueba modificada de Nijmegen: G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología