Transcript Транспапиллярные вмешательства

Тетерин Юрий Сергеевич
научный сотрудник
отделения неотложных
эндоскопических исследований
НИИ Скорой Помощи
имени Н.В. Склифосовского
г. Москва
Тема дискуссии:
«Транспапиллярные
вмешательства»
первый вопрос:
Возможно ли выполнять
транспапиллярные
вмешательства
без рентген-контроля?
Если да, то в каких
случаях?
транспапиллярные
вмешательства без рентгенконтроля
Да, возможно! - при блокаде
терминальной части холедоха, вклиненным в БДС
конкрементом (с выбуханием продольной
складки) (выполняем атипичную надсекающую
ПСТ игольчатым папиллотомом)
NB! – только как временная процедура (только
с целью разрешения острой ситуации), с
последующим (на следующий день)
выполнением транспапиллярных вмешательств
под рентгенологическим контролем
второй вопрос:
Какие варианты
эндоскопической тактики
встречаются в
клинической практике у
больных с механической
желтухой калькулезного и
опухолевого генеза?
при механической желтухе
калькулезного генеза: ЭРХГ+
• ПСТ+ литоэкстракция (ЛЭ)
• ПСТ+литотрипсия с последующей ЛЭ
• ПСТ+ ревизия и санация протоков
• ПСТ+при выявлении признаков гнойного
холангита и/или при невозможности
выполнить полностью ЛЭ (крупные или
«трудные» конкременты) – выполняется
назобилиарное дренирование (НБД) , с
целью адекватного оттока желчи и
постоянной санации желчного дерева –
временно (5-7 дней)!
при механической желтухе
опухолевого генеза
ПСТ
ЭРХПГ
стентирование
бужирование/дилятация
стентирование
НБД
(БД/ПДД)
НБД
• при необходимости дилятация и бужирование области стриктуры
• билио- /панкреатодуоденальное (двойное) стентирование
•
•
(пластиковыми или металлическими (СРС) стентами)
назобилиарное дренирование (временное)
при невозможности проведения струны выполнение
антеградного дренирования или сочетанного анте- и
ретрогадного вмешательства
Транспапиллярные вмешательства
за 2012 год (n=196)
Структура исследований:
ЭРХПГ + коррекция положения БД стента
4
ЭРХПГ + ПСТ
35
ЭРХПГ + ПСТ + холедохоскопия с браш – биопсией 3
Атипичная ПСТ
3
ЭРХПГ + ПСТ + ЛЭ
56
ЭРХПГ + НБД /НБД без ПСТ
17/15
БД стентирование /СРС
39/16
ПД стентирование
7
Двойное БД и ПД стентирование
1
третий вопрос:
Алгоритм профилактики
осложнений
транспапиллярных
вмешательств.
Осложнения
транспапиллярных
вмешательств по данным
разных авторов
составляют от 1,5 до 9%
при летальности 0,5-1,5%
Корнилов Ю.М. с соавт., 1996;
Перминова Г.И., Соколов А.А. и др., 1996;
Ярема И.В. с соавт., 1997;
Шаповальянц С.Г. с соавт., 1998;
Соколов А.А., 2003 и др.
Поскольку в настоящее время
методы сонографии, КТ, ЯМР
почти не уступают по
результативности ЭРХПГ, то
выполнение ретроградной
холангиографии только в
диагностических целях мы
считаем нецелесообразным и
небезопасным действием.
Профилактика осложнений
транспапиллярных вмешательств
ЭГДС торцевой оптикой перед ЭРХПГ – обязательно.
 Дозированное использование современных водорастворимых
контрастных веществ (Омнипак, Урографин ) в разведении (1:3;
1:2) , с последующей их полной аспирацией (особенно в случае
контрастирования Вирсунгова протока)
 Хорошая аналгезия перед транспапиллярными
вмешательствами (с целью снижения перистальтики,
профилактики спазма сфинктера Одди, и комфортной седации
больного).
Проведение манипуляции под в/в или интубационным (редко)
наркозом
Минимально возможный объем вмешательств
 Использование инструментов с каналом для
направляющей струны.
Профилактика кровотечения:
У пациентов с высокими показателями билирубина - выполняем
ЭПСТ канюляционным методом в смешанном или режиме
коагуляции при умеренном натяжении папиллотома.
При сочетании контактной кровоточивости и явлений коагулопатии
по возможности не проводим ЭПСТ, и заменяем баллонной
дилатацией устья БДС (при необходимости НБД).
Выполняем порционное (последовательное) рассечение
продольной складки БДС и ЭПСТ минимально допустимой длины
(достаточной для адекватного оттока желчи и/или возможности
дренирования)
В качестве эндоскопического гемостаза применяем инъецирование (инфильтрацию) сосудосуживающих препаратов в
края разреза (1-5мл 0,1% раствор адреналина в разведении
физ.раствора в соотношении 1:10, 1:20)
Профилактика панкреатита:
Попытки канюляции БДС свыше 5 раз и более 15-20 минут недопустимы (чем
меньше, тем лучше).
Используем только разведенный и подогретый раствор контраста; вводим
минимальное количество контраста в Вирсунгов проток (≤ 5 мл), с последующей
его полной аспирацией.
При проведении ЭПСТ используем ток в режиме резания, избегая режима
коагуляции.
Выполняем ЭПСТ достаточной длины (размеров)
Стремимся выполнять ЭПСТ канюляционным способом, при её неэффективности
переходим к нетипичным способам
По возможности используем инструменты с каналом для направляющей струны
и атравматичные струны-проводники – канюляция по проводнику!
Аспирационный контроль положения папиллотома
Рентген-контроль положения папиллотома
Профилактика холангита:
 пациентам с высоким риском применяем медикам. терапию
(а/б, противовосп., дезинтоксикац.) до манипуляций:
- с наличием опухоли, особенно в области ворот печени;
- с наличием исходного холангита;
- с наличием крупного камня, вероятность удаления
которого сомнительна;
- выраженного расширения желчных протоков и
небольшого выходного отверстия холедоха в ДПК после
папиллотомии.
 минимальная травматизация БДС, терминальных отделов
общего желчного и панкреатического протоков
 тщательно стерилизуем инструменты, что исключает
возможность возникновения постманипуляционного
холангита.
Выполняем адекватную декомпрессию желчных путей (НБ
дренажи и стенты)
Осложнения после ТПВ
(всего 196 вмешательств за 2012 г.)
Осложнения (n=9) – 4,5%
Кровотечение – 2 (1%) – в т.ч. 1 рецидив
Панкреатит – 6 (3 %) - в т.ч. 1 панкреонекроз
РДП – 1 (0,5%)
Спасибо за внимание
Осложнения после
транспапиллярных вмешательств
Ранние осложнения:
• кровотечения 4-5%
• острый панкреатит 0,7-10%
• РДП 0,4-1.0% (применение торцевых (игольчатых)
папиллотомов сопровождается перфорацией кишки в 12.522% наблюдений)
• холангит 0,7 -2,6% (в ряде исследований 27% случаев
возникновения холангита после выполнения ЭРХПГ)
Поздние осложнения:
= 3,7-25% (проявляются спустя
несколько месяцев и более после эндоскопических ТПВ)
окклюзия и миграция стента
• формирование стриктур желчных протоков с последующим
развитием МЖ
• развитие острого холецистита у пациентов с сохраненным
желчным пузырем
•