Transcript Prezentacja programu PowerPoint

Blood and blood products
Indications for transfusion
Janusz Andres
1
What is inside the package?
• Whole blood: polivinylochloride bag with
antykoagulants and conservants (100 ml in
450 ml)
• Adenine (50-ties)
• Today: citric-phosphorate-dextrose
2
Whole blood
• Additional volume: 1.4-2.5 ml/10 ml blood
• Acids (from 3 do 8 g/l) and glucose (ok. 45
g per 100 ml)
• Besides anticoagulants there are some
adjuvants: , phosphate, adenin, guanosin,
glukose, mannitol
3
Whole blood
• Changes in blood during storing (40C): NaK pump, K+ may reach 40 mEq/L lub 80
mEq/L after 3-4 weeks of storing (after 42
days 100 mEq/L), pH and ATP/ADP
decreases, xantine and hipoxantine
increases (reperfusion injury), adeniny –
metabolism, citrate - hipotensja
4
Whole Blood
• Leukocytes even after antyleukocytes
filters. Leukocytes are alive and induce
immunosupression (recipient DNA seen
even after year), old blood – increases of:
Il6, Il8, TNF alpha (in 28 day level may
increase 50 times), bradykinin, C3a, C5a,
serotonin
5
Whole Blood
• 70% erythrocytes must be alive (FDA) after 42
days, but after 24-48 h formation of eichinocytes i
and shistocytes (after 30 days 80%) –
„reanimated” 24 h after administration
• Microagregates (from 30 RBC) may induce flow
disturbances
• Decrease in 2,3DPG needs 24 h for Hb to be
normal in oxygen delivery
6
7
Risk factors in 90-ties
Infections
Viral
Frequency/unit
death/milion
Hepatitis A
1 / 1 000 000
0
Hepatitis B
1 / 50 000 – 1/170 000
0,14
Hepatitis C
1 / 30 – 1 / 150 000
<0.5
HIV
1 / 200 000 – 1/2 000 000
<0,5
Parvovirus B19
1/10 000
0
8
Current frequency of risk
HIV - 1: 1 400 000
HBV – 1: 31 000
HCV – 1 : 135 000
Bakterie – 1 : 4 000 000
vCJD – published
9
Risk factors
Immunological complications
 Linear increase in infection rate in gastrointestinal,
cardiac- and thoracic surgery



Increase lenght of stay in ICU
Cost increase
Cancer disease
10
Risk factors
Immunological complications
Hemolytic reactions
1 / 250 000
Delayed hemolytic reaction 1 / 1 000
TRALI
?
Transfusion-related acute lung injury
11
TRALI
Transfusion-related acute lung injury
Signs after 2-4 h
Dyspnea
Hipotention
Increase in temperature
Pulmonary oedema
1 / 5 000 Unit transfused
Antyleucocytes antibody
Predisposing factors:
infections
surgery
massive transfusions
12
FFP
• No erythrocytes, no metabolism
• 1 U FFP (200 ml): 400 mg fibrynogen and 1
UA/ml clothing factors
• V,VII most unstable
• Very complicated scanning system for
viruses
• Crioprecypitat: 180 mg fibrynogen (20 ml),
factor VIII 80-120 U
13
Indications for FFP transfusion
Massive blood transfusion
> 1 blood volume or > 10 U./24 godz.
+ hemorrage
+ increase in  PT, INR or aPTT
DIC
active hemorrage +  PT, INR lub aPTT
14
FFP transfusions (2)
Vit. K deficiency
Anticoagulant therapy
Liver injury
+
PT, INR, aPTT > 1,5x
+
Serious bleeding
Surgery
Invasive diagnostic procedures
15
Contraindication for FFP
transfusions
Volume replacement
Hypoalbuminemia and/or nutrition problem
Hypogammaglobulinemia
Hemofilia and/or von Willebrandta Syndrome
Genetic disorders (clothing factor deficiency)
16
Platelets
• 1 U consists with 5.5 x 1010 platelets w 50
ml of plasma (1 U „aphoresis” 30 x 1010)
• Storage in 22oC 5 days (in 4 0C plts dying)
• Only 40-60% platelets are active (no
nucleus, apoptosis)
• Interactions with leukocytes and cytokines
(stroke)
17
Indications for platelets infusion
• < 30-50 x 10 9/L with active bleeding and/or
risk of bleeding
• < 10 x 10 9/L always
• Expected effect: 5 x 10 9/L increase for 1
Unit transfused.
• HIT
18
Posttransfusion reactions
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Shock and hemolysis
Delayed hemolysis
Fever
Allergy
Volume overload
Pulmonary oedema
Sepsis
Thrombocytopenia
„Graft versus host reaction”
19
Conclusion 1
There is a risk
asssocieted with blood
and blood products
transfusion
20
When we have to transfuse?
1. Hemodynamic instability
2. Lost of blood
3. Hemoglobin level
21
Clinical scenario
Injury (bleeding?)
Diagnosis of bleeding
Tachycardia
Low blood pressure
Bad peripheral perfusion
Low diuresis
Hypovolemia
TRANSFUSION: what?
Stress reaction – catecholamin overshoot
Oxygen transport disturbances
22
Compensations mechanisms in DO2 in
anaemia
 Blood viscosity
*
 SVR
*
 venous return
 CO (up to Ht 30% no additional work for
the heart)
*
*
tachycardia
 contactility
 tissue O2 extraction
*
right shift of the Hb oxygenation curve
*
 level of 2,3-diphosphogliceride in
erythrocytes
23
Goal Directed Therapy
Rivers 2001
• ScvO2 > 70% increses survival in sepsis
• Do we have GDT in blood transfusion?
• What kind of goals? ScvO2, lactate, DO2?
24
Physiology and pathology
• DO2 = CI x Hb x Sa02 x 13.9
(ml/min/m2)
• Norma = 3 x 12 x 0.96 x 13.9 = 500
• Anemia = 6x 6 x 0.96 x 13.9 = 500
• Hipoksemia= 6 x 12 x 0.48 x 13.6 = 500
• Low output syndrome = 1.5 x 12 x 0.96 x
13.6 = 250
25
Oxygenation/Saturation
exercise
CO
SvcO2=SaO2 – (VO2/CI x Hb x 13.9)
hipoxaemia
anaemia
26
Physiology and pathology
V02=CI x Hg x (Sa02 – Sv02) x 13.9
norma=3 x 12 x (0.96-0.72) x 13.9=125
anemia=4.5x 6 x (096-0.63) x 13.9=125
hipoksemia=6x 12 x (0.48-0.36)x13.9=125
low output=1.5x 12 x (0.96-0.63)x13.9=125
exercises=4.5x12x (0.96-0.63)x13.9=250
27
Do we need blood for critical care pts?
Napolitano LM, Crit Care M, 2004
• Are there signs of oxygenation
improvement?
• Do transfusions really decrease mortality?
• What about the age of blood?
• When transfusions cause increase in
mortality?
28
Conclusion 2
The clinical scenario and individual
patient conditions are decision
making factors not the Hb level
29
Viele MK, Weiskopf RB., Transfusion
1994;43:396-401.
54 publications, 134 patients
Hb 5 – 8 g% no mortality due to anaemia
Hb < 5 g% - mortality rate 37%
30
Hebert PC. et al., JAMA 1999; 340:
409-417
Group I - transfusion restriction (n=418)
Hb 7 - 9 g%
mortality: 77 pts (18%)
Grupa II – liberal strategy (n=420)
Hb 10 – 12 g%
mortality: 101 pts (24%)
APACHE II < 20 p. and pts < 55 years old
– mortality decreases about 50% in gr.I
31
Criteria TRICC (Canada) Hebert
P.C. et. al. TATM 2002,2,15
• Hb 8.5 g/l versus 10.5 g/l in two groups
• Cardiac diseases (278 pts) and artificial
ventilation (714 pts)
• Eccept pts with MI and unstable CAD
transfusion trigger Hb 7 g% is save in both
groups
32
Increase risk of hypoxaemia
Age (> 65 lat)
Cardiovascular and pulmonary
diseases
Cerebrovascular diseases
33
Pts > 65 year with MI treated
nonivasively
•
•
•
•
•
Wu W.C. et al.NEJM 2001,345,1230-36
79 000 pts:
Low Ht at admission– increase mortality
Ht 30-33% + transfusion = better outcome
Ht > 36% +transfusion = higher mortality
rate
34
Rao JAMA 2004, 1555-1562 PTS with MI
and acute coronary syndrome
• Blood transfusion in pts with Ht > 33%
increases mortality
• The best results of transfusion in pts
with Hg 8 – 9 g%
35
ICU pts blood transfusion indications:
Marcucci C. 2005 Yearbook of IC
1. Except 2,3,4:
Hg 6g%, PvO2<32mmHg, Ex02>50%
2. Pts > 80 age: Hg 7g%
3. CAD: Hg 8g%
4. CNS, fever: Hg 7g%
36
ASA Guidelines
Rare indications with Hb > 10 g% and almost
always with Hb < 6 g%
Hb 6 - 10 g% decision make upon:
Risk of inadequate oxygenation
 Rate of bleeding
 Cardiopulmonary status of the patient
 Oxygen consumption/ requirements
37
When?
Hb
< 6 g%
yes
Hb
> 10 g%
no
Hb
6 – 10 g%
?
38
Conclusion 3
Patients with advanced age
and cardio-pulmonary deseases,
fever, unstable or critical state
require individual assesments
indications for blood transfusions
39
40
41
Thanks for your
attention
42
43
Wniosek końcowy (Hebert 2005)
• Przetaczamy krew od poziomu Hg
7g% (70 g/L)
• Pacjenci w stanach krytycznych
powinni mieć poziom Hg 7 – 9 g%
(70 -90 g/L)
44
Jak leczyć ostrą utratę krwi w
kardiochirurgii?
•
•
•
•
•
•
„Protamine”
„Prolene”
„Platelets”
„Plasma”
rFVIIa (NovoSeven)
„Prayer”
45
Fakty fizjologiczne
• Anemia: wpływa na krzywą dysocjacji,
wzrost CO, SV, HR, wzrost aktywności
układu współczulnego, obniżenie oporów
obwodowych, redystrybucja przepływu,
wzrost przepływu mózgowego i
wieńcowego, obniżenie kurczliwości m.
sercowego u chorego z chorobą wieńcową
46
Farmakologiczne metody
•
•
•
•
Aprotynina (Trascolan)
Kwas epsilon-aminokapronowy
Kwas tranexamowy
Operacje serca, wątroby, ortopedyczne,
47
48
Hebert PC NEJM 1999, 340,409-417
Opcja restrykcyjna ?
Cel:
Poziom hemoglobiny 7-9 g/dl (8,5+-0,7)
Przetoczono 2,6 (+-4) j kkcz
Uniknięto transfuzji u 33 % chorych
Opcja liberalna ?
900 chorych
Cel:
Poziom hemoglobiny 10-12 g/dl (11,2+0,7)
Przetoczono 5,6 (+-5,3) j kkcz
49
Nie uniknięto transfuzji
Wskaźniki transportu tlenu
PvO2
SvO2 < 55%
Paone G. Silverman N.A.; Circulation 1997; 96(suppl 9):
II 205-208
VO2
O2 ER (CaO2 – CvO2)/CaO2
> 50%  stęż. mleczanów
50
Optymalizacja wolemii
•
•
•
•
•
Normowolemia
Normotermia
Prawidłowe krzepnięcie
Krystaloidy „sprzyjają” krzepnięciu
Preparaty oparte na żelatynie mniej
upośledzają krzepnięcie niż koloidy
skrobiowe
51
Postępowanie śródoperacyjne w
ostrym krwotoku
Brak wskazań do uzyskania poziomu wyjściowego Hb
Utrzymywać normowolemię i normotermię (hipotermia
upośledza funkcję płytek, nasila krwawienie i częstość infekcji
po operacjach brzusznych)
Stosować mieszaninę hiperoksyczną
Optymalizować terapię płynową (krystaloidy przyśpieszają
krzepnięcie)
52
I
II
III
IV
Utrata krwi(ml)
Procent
<15
Objętość
750
15-30
800-1500
30-40
1500-2000
>40
>2000
Ciśnienie
Skurczowe
Rozkurczowe
-
zwiększone
obniżone
obniżone
b.niskie
b niskie
Tętno
-
100-120
120
>120
wolny >2s
wolny >2s
brak
>20/min
>20/min
Powrót
Włośniczkowy
normalny
Oddech
normaln
Diureza(ml/h)
> 30 ml
20-30
10-20
0-10
Stan mentalny
przytomny
niedotleniony
pobudzony
niedotleniony
podsypiający
nieprzytomny
normalny
53
Badania wpływu anemii na ochotnikach Weiskopf
RB i wsp.
JAMA 1998; 279:217-221
Przytomni, zdrowi pacjenci przed
zabiegiem chirurgicznym (n=11) + zdrowi
ochotnicy (n=21)
hemodilucja normowolemiczna do Hb 5g%
(po 2 i 4 h)
nie stwierdzono cech niedotlenienia
tkankowego (cewnik SG, Holter, poziom
mleczanów)
54
„Będziesz potępiony jeżeli to
zrobisz, będziesz potępiony jeżeli
tego nie zrobisz” CCM 2005 Spiess
Habib i wsp. CCM 2005: zarówno
anemia (poniżej 8 g%), jak i
wczesne (w czasie CPB)
przetoczenia krwi powodują wzrost
powikłań: niewydolności nerek ,
pobytu w szpitalu i śmiertelności
55
Okołooperacyjne odzyskiwanie, zmniejszanie
strat i ochrona WŁASNEJ KRWI
• Predonacja: koszty, szkolenie
personelu, duże marnotrastwo
• Hemodilucja normowolemiczna:
obciążenie płynami, rozcieńczenie
czynników krzepnięcia, „logistyka”
• Reinfuzja krwi wynaczynionej: koszty,
zakażenia, sprzęt
56
Świadkowie Jehowy
• 1872, USA ok. 6 mln wyznawców w 230
krajach, 8 mln sympatyków
• 1945 stanowisko co do niektórych zabiegów
i procedur medycznych
• Chory nieprzytomny
• Dziecko (poniżej 16 roku życia)
• Osoba w wieku 16-18 lat
57
Świadkowie Jehowy
Służba Informacji o Szpitalach w Polsce
Towarzystwo Strażnica ul Warszawska 14
05-830 Nadarzyn tel.:0-22 727-80-40
Fax: 0-22 729-86-71
email: [email protected]
58
Erytropoetyna w OIT
• 1988
• Niedokrwistość u chorych w OIT
spowodowana niedoborem EPO
• Corvin HL et al. CCM 1999, 27,2346-50,
podawanie EPO (rHuEPO) 300 IU/kg
istotnie zmniejsza przetoczenia
• Koszty terapii mogą być porównywalne z
krwią (400 USD w USA)
59
Cena krwi
• Od stycznia 1999 roku odpłatność za krew
• Koszty RCKiK/ilość jednostek dostarczana= cena
• W Polsce pobiera się ok. 780 000 jednostek krwi
rocznie
• Opłata wynosi 140 mln złotych (srednio 178 zł za
jednostkę (różnice o 100%)
• Koszty hemodylucji i predonacji powinny być
mniejsze
• Cena cell savera zwraca się po częstym używaniu
(400 razy w ciągu roku)
60
Wniosek
• Pomimo upływu 104 od poczatków
transfuzjologii nie znamy odpowiedzi
na dwa zasadnicze pytania:
• 1. Czy przetoczenie krwi dostarcza
tlenu?
• 2. Czy przetoczenie krwi wpływa na
wyniki leczenia?
61
„Będziesz potępiony jeżeli to
zrobisz, i będziesz potępiony
jeżeli tego nie zrobisz”
62