Transcript INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

por André Alexandre
 Conceitos:
• Hematose insuficiente: Captação de 02 ou
eliminação de CO2
• PaO2 < 60 mmHg ou
• PaCO2 > 50 mmHg
 Tipo
I: IR hipoxêmica (componente respirató-
rio)
 Tipo II: IR hipercapnica (componente ventilatório)
 Insuficiênia Ventilatória
(I):
• Sem ventilação não há renovação do ar alveolar
• Retenção de CO2 leva à hipercapnia (PaCO2
>50) e acidose respiratória
• Síndrome de Carbonarcose:
Acidose liquórica
2. Rebaixamento do nível de consciência
3. Edema cerebral e hipertensão intracraniana
4. Instabilidade hemodinâmica
1.
 Insuficiênia Ventilatória
(II):
• Acidose respiratória: pH baixo com PaCO2 alta
• Acidose aguda, crônica e crônica agudizada
• Exemplos de gasometrias:
1. pH 7,15
HCO3- 27 mEq/L
PaCO2 80 mmHg
BE +1,5 mEq/L
2. pH 7,32
HCO3- 40 mEq/L
PaCO2 80 mmHg
BE +10 mEq/L
3. pH 7,15
HCO3- 42 mEq/L
PaCO2 120 mmHg
BE +10 mEq/L
 Insuficiênia Ventilatória
(III):
• Causas Agudas de IR Extrapulmonar:
Causas Bulbares: herniação encefálica, trauma, esclerose lateral
amiotrófica, drogas depressoras SNC
Nervo Frênico: trauma medular C2-C3, poliomielite, Guillain-Barrè
Causas Musculares Primárias: miastenia gravis, paralisia periódica
hiper/hipocalêmica, distrofia muscular
Causas Musculares Secundárias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA,
TEP
Obstrução das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalácia,
macroaspiração, angina de Ludwig, difteria
Caixa Torácica: queimadura circunferencial, esclerose cutânea difusa
PCR
 Insuficiênia Ventilatória
Terapêutica
(IV):
• Ventilação mecânica com pressão positiva
1. Não invasiva: pacientes conscientes, com pH >
7,25, sem sinais de grande esforço ventilatório
2. Intubação: sinais de gravidade (batimento de
asa de nariz, tiragem, musc. acessória, respiração agônica), pH < 7,25, estado confusional ou
rebaixamento da consciência.
• Atenção! Retentores crônicos de CO2 usar baixo fluxo (1 a 3 L/min) para evitar bradipneia!
 IR
Hipoxêmica (I):
• Falha na ventilação dos alvéolos
• Mistura com sangue mal oxigenado
:
Hipoventilação
Hipoxemia do ar rarefeito: FiO2 < 0,21
Distúbio V/Q
Shunt arteriovenoso pulmonar
 Classificação
1.
2.
3.
4.
 IR
Hipoxêmica (II):
Distúrbio V/Q:
• Alvéolos mal ventilados (baixo V) e normoper-
fundidos (Q normal)
• Relação V/Q diminuída
• Ocorre na pneumonia, DPOC, asma, atelectasia,
doenças intersticiais, embolia, congestão, SDRA
 IR
Hipoxêmica (III):
Shunt Arteriovenoso Pulmonar:
• Passagem de sangue venoso por capilares não
ventilados (V/Q = zero)
• Ocorre hipoxemia quando > 5% do sangue sofre
shunt
 IR
Hipoxêmica (IV):
Shunt Arteriovenoso Pulmonar:
1. Shunt parenquimatoso: alvéolos atelectasiados
ou preenchidos com líquido (EAP cardiogênico e não cardiogênico)
2. Shunt vascular pulmonar: sd. Osler-WeberRendu, sd. Hepatopulmonar
o Shunt cardíaco Direita-Esquerda: causa hipóxia
(cardiopatias congênitas cianóticas) mas não IR
 IR
Hipoxêmica (V):
Propedêutica:
• PaO2 normal: 100 – (0,3 x Idade) mmHg
1. Hipoventilação: PaCO2 aumentada e pH
baixo
2. Ar rarefeito: anamnese e Gradiente
alveoloarterial – P(A-a)O2 < 15 mmHg
PAO2 = 150 – (1,25 x PaCO2)
 IR
Hipoxêmica (VI):
Propedêutica:
3. Distúrbio V/Q: PaO2 se eleva > 500 mmHg
após VM com FiO2 100%
4. Shunt: PaO2 não se eleva a mais de 300
mmHg após VM com FiO2 100%



Eco c/ doppler: identifica shunts intracardíacos
Rx tórax: infiltrados alveolares sugerem shunt
parenquimatoso
Cintilografia de perfusão pulmonar: no shunt
vascular pulmonar mostra contraste no coração
e cérebro
 IR
Hipoxêmica (VII):
Propedêutica:
Avaliação da gravidade:
 Relação PaO2/FiO2 (P/F):
• P/F entre 200 e 300: lesão pulmonar aguda
• P/F < 200: hipoxemia grave (SDRA)
 SDRA
(I):
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
 Definição:
• Injúria inflamatória
• EAP não cardiogênico e distúrbio V/Q
• Atelectasia
• Membrana Hialina
• IR hipoxêmica refratária por shunt parenquimatoso
• Fibrose do interstício e bronquíolos, hipertensão
pulmonar e óbito
 SDRA
(II):
Etiologia:
 Injúria Pulmonar Direta:
• Sd. de Mendelson (aspiração de cont. gástrico)
• Pneumonia (pneumocistose na AIDS)
• Contusão pulmonar por trauma torácico
• Afogamento
• Inalação de produto tóxico
• Embolias
 SDRA
(III):
Etiologia:
 Injúria Pulmonar Indireta:
• Sepse (infecção intra-abdominal X pneumonia
•
•
•
•
•
•
bacteriana nosocomial)
Choque
Grande queimado/politraumatizado
Hemotransfusão maciça
Pancreatite Aguda
Abuso de dorgas (heroína)
Pós Tx de pulmão
 SDRA
(IV):
Clínica e Diagnóstico:
1.
2.
3.
4.
5.
Instalação aguda
Taquidispneia, taquicardia, cianose, agitação,
esforço ventilatório
Infiltrado misto bilateral em ¾ dos campos
pulmonares ao Rx
P/F < 200
Ausência de ICC esquerda (BNP e eco normais, pressão capilar pulmonar < 18 mmHg)
 SDRA
(V):
Tratamento:
• VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg:
•
•
•
•
evita volutrauma que piora a inflamação
Pressão de Platô < 30 cmH2O: previne
barotrauma (enfisema intersticial e subcutâneo,
penumotórax)
Modo Assistocontrolado (AC) com ventilação com
pressão constante (PCV)
Pressão positiva no final da expiração (PEEP)
terapêutica (entre 10 e 25 cmH2O): reduz FiO2
necessária
Decúbito ventral: casos mais graves
1. Qual a melhor definição síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA)?
a)
Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia
de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 250 na ausência de
disfunção ventricular esquerda;
b)
Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax,
relação PO2/FiO2 menor que 200 na ausência de
disfunção ventricular esquerda;
c)
Infiltrado radiológico nos quatro quadrantes na radiografia
de tórax, relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de
disfunção ventricular esquerda;
d)
Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax,
relação PO2/FiO2 menor que 200 com pressão de oclusão
de artéria pulmonar < 15 mmHg;
e)
Infiltrado radiológico bilateral na radiografia de tórax,
relação PO2/FiO2 menor que 300 na ausência de
disfunção ventricular esquerda.
2. São condições que podem aumentar a
PaCO2 e elevam a condução respiratória,
exceto:
a) Sepse
b) Hiperalimentação
c) Espaço morto diminuído
d) Ventilação minuto diminuída
e) Febre
3. Qual procedimento que, comprovadamente, reduz morbimortalidade em
pacientes com síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA)?
a) Manobras de recrutamento alveolar;
b) PEEP elevado;
c) Estratégia ventilatória com baixos volumes
e pressão de plateau < 30 cmH2O;
d) Estratégia ventilatória com altos volumes e
PEEP elevado;
e) Posição prona.
4. O uso de ventilação não invasiva por
máscara em pacientes com insuficiência
respiratória de diversas causas tem, na
prática, como maior limitação:
a) Os distúrbios do sono;
b) A dificuldade de manejar as secreções
respiratórias;
c) A baixa tolerância dos pacientes ao
método;
d) O favorecimento de ocorrência da acidose
respiratória;
e) A necessidade de uso de sedativos.
5. Com relação aos critérios diagnósticos de
SARA, marque a opção correta:
a) A relação PaO2/FiO2 é menor que 200;
b) Há presença de velamento costofrênico
bilateralmente;
c) A pressão capilar pulmonar deve estar
acima de 20 mmHg ou descartar insuficiência ventricular esquerda por outros
métodos;
d) Alterações
radiológicas precedem os
sintomas dispneicos;
e) A PaCO2 elevada é critério diagnóstico
bastante sensível.