Transcript Protocolo Derivación TDAH

PROTOCOLOS EN
NEUROLOGIA
INFANTIL
Reunión Clínica Abril 2012
HHHA
INTEGRANTES EQUIPO DE TRABAJO

Equipo Neurología Infantil. Hospital Dr. HHA de Temuco. Servicio de
Salud Araucanía Sur. (A. Cabezas, C. Palminio, J. Garrido, A. Retamales, G.
Rivera.)

Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar
Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco.

Dra. Marjorith Alvarado V. Médico General. Hospital Familiar y
Comunitario de Carahue. Servicio de Salud Araucanía Sur.

TM. Liliana Palacios S. Tecnóloga Médica. Coordinadora de Unidades de
Apoyo Clínico. Servicio de Salud Araucanía Sur.
Protocolos en Neurología
Infantil
Epilepsia en el niño
TDA
Cefalea
Protocolos en Neurología
Infantil
CIRA: consejo integrador de redes asistenciales
EPILEPSIA EN EL NIÑO
OBJETIVOS
1. Orientar a médicos generales, médicos especialistas pediatras o
neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo
de la epilepsia en el niño, en etapa de diagnóstico y de tratamiento.
2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios
disponibles.
3. Beneficiar a niños con epilepsia, para otorgarles una atención
homogénea y de calidad.
4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario al
secundario y terciario.
5. Reforzar la definición de Epilepsia confirmada por especialista como
patología GES.
EPILEPSIA EN EL NIÑO
DEFINICIONES
EPILEPSIA

Se define (ILAE 1973 y OMS) como una afección crónica de etiología
diversa, caracterizada por crisis recurrentes generadas por una descarga
excesiva (hipersincrónica) de las neuronas cerebrales (crisis epilépticas),
asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y
paraclínicas.

Posteriormente la Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la ILAE
agregó el concepto de “no provocadas por alguna causa inmediatamente
identificable”.
CRISIS EPILÉPTICA

“Manifestación clínica presumiblemente originada por una descarga
excesiva de neuronas a nivel cerebral. Esta consiste en fenómenos
anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia,
motora, sensorial, autonómica, psicológica, que son percibidos por el
paciente o un observador”.
EPILEPSIA EN EL NIÑO
SÍNDROMES EPILÉPTICOS
 De acuerdo a la propuesta de la ILAE 2001, se define un
Síndrome epiléptico como un conjunto de signos y
síntomas que definen una condición epiléptica única.
 El concepto de síndrome epiléptico agrupa a pacientes
con cierto tipo de crisis, pero incluye características de
edad, anormalidades EEG, curso y pronóstico.
Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas (ILAE 1981)
I Crisis focales o parciales (Relacionadas a localización)
A. Crisis parciales simples (durante la crisis se conserva el nivel de conciencia).
1. Con signos motores
2. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales
3. Con signos y síntomas autonómicos
4. Con síntomas psíquicos
B. Crisis parciales complejas (existe alteración del nivel de conciencia.)
1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia
2. Con trastorno de conciencia desde el inicio
C. Crisis parciales con generalización secundaria
1. Crisis parciales simples que se generalizan
2. Crisis parciales complejas que se generalizan
3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan
II Crisis generalizadas (manifestaciones clínicas corresponden a activación de ambos
hemisferios cerebrales)
A. Ausencias
1. Típicas
2. Atípicas
B. Mioclónicas
C. Clónicas
D. Tónicas
E. Tónico-clónicas
F. Atónicas
III Crisis no clasificables
Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos y crisis
situacionales
1. Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados a una
localización (Parciales, focales)
2. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados
1.1 Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad)
• Convulsiones neonatales benignas familiares
• Convulsiones neonatales benignas
• Epilepsia mioclónica benigna del niño
• Epilepsia de ausencia de la niñez (picnolepsia)*
• Epilepsia de ausencias juvenil
• Epilepsia mioclónica juvenil*
• Epilepsia con crisis de gran mal al despertar
• Epilepsias con crisis reflejas
• Otras epilepsias generalizadas idiopáticas*
• Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales
(rolándica)*
• Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales
(Panayiotopoulos)
• Epilepsia primaria de la lectura
1.2. Epilepsias Parciales Sintomáticas
• Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de
Kojewnikoff)
• Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de
provocación
• Epilepsias según localización lobar.
- Epilepsias del Lóbulo Frontal Epilepsias del Lóbulo Parietal
Epilepsias del Lóbulo Temporal Epilepsias del Lóbulo
Occipital
2.1. Epilepsias generalizadas idiopáticas (dependientes de la edad)
2.2 Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas
• Síndrome de West*
• Síndrome de Lennox-Gastaut. Sindrome de Dravet
• Epilepsia con crisis mioclónicas -astáticas
• Epilepsia con ausencia mioclónicas
2.3. Epilepsias generalizadas sintomáticas
1.3. Epilepsias parciales criptogénicas (De etiología no constatada 2.3.1 Etiología inespecífica
oculta.)
Encefalopatía mioclónica precoz
Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión
Otras epilepsias generalizadas sintomáticas
2.3.2 Síndromes específicos
Crisis epilépticas como complicación de otras enfermedades
Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos
y crisis situacionales
3. Epilepsias y síndromes epilépticos en
los que no es posible determinar si
son generalizados o focales.
3.1. Epilepsias y síndromes epilépticos
que presentan a la vez crisis
generalizadas y crisis focales.
• Crisis neonatales*
• Epilepsia mioclónica severa de la
infancia
• Epilepsia con puntas-ondas continuas
durante el sueño lento
• Síndrome de Landau-Kleffner
• Otras epilepsias indeterminadas
3.2. Epilepsias y síndromes epilépticos
cuyas características no permiten
clasificarlos como generalizados o
focales
4. Síndromes especiales
4.1. Crisis en relación a una situación
en especial
• Convulsiones febriles*
• Crisis aisladas o estados epilépticos
aislados
• Crisis relacionadas a eventos
metabólicos o tóxicos agudos
Diagnóstico de Epilepsia
 El diagnóstico de la epilepsia es
eminentemente clínico, y se basa
primordialmente en la anamnesis
 Ante la sospecha de encontrarnos frente a
un paciente con epilepsia es importante:
 Confirmar mediante la historia clínica
que los episodios que sufre son
efectivamente crisis epilépticas.
 Identificar el tipo de crisis que padece.
 Definir el tipo de epilepsia.
 Identificar la etiología del cuadro
Criterios de ingreso hospitalario
 Primera convulsión febril en menor de 18 meses
 Convulsiones febriles o epilépticas con cambio importante
en sus características (patrón de crisis) o aumento
importante del número de crisis.
 Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis,
meningitis, lesiones postraumáticas, (maltrato infantil) etc.
 Sospecha de Síndrome de West.
 Alteración nueva del examen neurológico
 Primera crisis excepto: Epilepsia con ausencia típica de la
infancia , epilepsia Rolándica de la infancia
STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS
Definición (ILAE, OMS)
 “una condición caracterizada por una crisis epiléptica que se
repite tan frecuentemente o tan prolongada que crea una
condición fija y duradera”.
 Desde el punto de vista clínico, status es una condición
caracterizada por una “crisis epiléptica continua o
intermitente, sin recuperar conciencia completamente entre
convulsiones, de una duración de 30 minutos o más”.
Evaluación del niño con status epiléptico
A. Iniciar tratamiento
B. Búsqueda de etiología y factores desencadenantes
Las dos situaciones más frecuentes se refieren a:
1. Niño en tratamiento por epilepsia y que puede haber
suspendido la medicación.
2. Niño previamente sano que debuta con un status febril, en el
que debe descartarse una infección del sistema nervioso
central.

Debido a la frecuencia de status EPILÉPTICO en niños
secundario a infecciones del SNC, debe considerarse la
punción lumbar (PL), posterior a la fase inicial de
estabilización.
STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA.
- Guía Clínica MINSAL 2008 EPILEPSIA EN EL NIÑO, la cual va dirigida
principalmente al grupo de pacientes que debe atenderse en Atención Primaria de Salud.
- Consenso Chileno manejo de fármacos antiepilépticos en algunos sindromes
electro-clínicos y otras Epilepsias en niños y adolescentes. XI JORNADAS
INVERNALES DE EPILEPSIA Junio 2011 http://www.ibe-epilepsy.org/regions/
- Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic
scheme
- for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on
- Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun; 42(6):796-803.
- Guía Clínica “Epilepsia en el Niño” Ministerio de saludaño 2008. Grupo Normativo
Epilepsia Minsal. www.minsal.cl
- Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: Tratment of new onset
epilepsy. Neurology 2004: 62: 1252-1260.
- National Health System (NHS). Clinical Guidelines: Epilepsy, drugs therapy 2009.
- Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007, Epileptic Disord
2007;9(4) 353-412.
- Lavados .J, Germain L., Morales A., Campero M., Lavados P. A descriptive study of
- epilepsy in the district of El Salvador, Chile, 1984-1988. Acta Neurol Scand. 1992.
- Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la Liga Internacional Contra la Epilepsia.
- Diccionario de Epilepsia de la OMS
Protocolo Derivación
TDAH
Equipo Neurología Infantil
Abril 2012
Trastorno por Déficit
Atencional
 Entidad heterogénea y compleja
 Manifestada en la esfera conductual
 Intensidad desadaptativa en múltiples
áreas de desarrollo
 Alta tasa de comorbilidades
 Síntomas cardinales:
 Falla en el control voluntario de la
atención
 Hiperactividad
 Impulsividad
Criterios diagnósticos:
DSM-IV
A. Subtipo inatento:
1) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

A menudo no presta atención en los detalles. Errores por descuido.

A menudo tiene dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas

A menudo parece no escuchar cuando se le habla.

A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.

Tiene dificultades para organizar tareas y actividades

Evita tareas que requieran esfuerzo mental mantenido

Extravía objetos necesarios para tareas o actividades

Se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes.

A menudo es descuidado con las actividades diarias.
Criterios diagnósticos:
DSM-IV
A.
Subtipo hiperactivo / impulsivo:
2) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
- Hiperactividad






A menudo mueve en exceso pies o manos. Se mueve en su asiento.
Se para sin permiso en clase u otras situaciones.
Corre o salta en forma excesiva en momentos inapropiados
Dificultades para jugar o dedicarse tranquilo a actividades de ocio.
Siempre “en marcha” (como si tuviera un motor)
Habla en exceso.
- Impulsividad:



Precipita respuestas
Tiene dificultades para respetar turnos
Interrumpe actividades de otros
Criterios diagnósticos:
DSM-IV
B. Algunos síntomas de hiperactividad – impulsividad o
inatención estaban presentes antes de los 7 años.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se
presentan en 2 o más ambientes.
D. Debe existira pruebas claras de deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no se explican por otro cuadro mental.
Tratamiento TDAH
 Multimodal:
 Padres
 Educadores
 Psicólogos
 Médicos
 Farmacológico
 Estimulantes
 No estimulantes
Derivación TDAH
Todo niño que presente las características señaladas y que genere
un grado de desadaptación escolar, social y/o familiar clínicamente
significativo (y no sólo responder a la percepción de “niño inquieto”
por los profesores o los padres) debe ser derivado para atención por
neuropediatra, para inicio del tratamiento e intervenciones que
corresponda.
Condiciones de derivación

Haber sido evaluado por el médico / pediatra general / médico familiar, en
atención primaria para descartar cuadros médicos que simulen un TDAH.

Tener una evaluación formal dictaminada por un consejo de profesores en
relación al rendimiento académico y conducta del niño, pesquisando trastornos
específicos del aprendizaje.

Tener una evaluación psicológica y/o psicométrica a cargo del psicólogo del
colegio o del centro de atención primaria para descartar cuadros conductuales
concomitantes, (T.O.D.) o déficit cognitivos (si la sospecha clínica así lo
amerita), sobre todo en el niño que presenta mal rendimiento escolar y
repitencias.
Cefalea
Cualquier dolor que se localiza entre el occipucio y las
órbitas de las estructuras sensibles del cráneo y la bóveda
craneana.
1.Cefaleas Primarias
 Existe indemnidad anatómica de las estructuras tanto
intra como extracraneanas potencialmente involucradas
en la génesis del dolor.
 En este grupo se incluyen: Migraña, Cefalea Tipo
Tensión y Cluster, entre otras.
2.Cefaleas Secundarias:
En este grupo se incluyen:
Existe anormalidad de
cualquiera de las
estructuras intra o
extracraneanas asociadas
al origen del dolor.

Infecciones ( SN o
extraencefálicas: cavidades
paranasales, órbitas, etc.),

Hemorragias

Hipertensión intracraneana

Tumores o lesiones
expansivas cerebrales.
Migrañas
Existe historia familiar en 90%.
•
Prevalencia: 2,5% en
menores de 7 años.
-
Aumenta en la adolescencia
(8 a 23%).
-
Adolescencia: Prevalencia en
mujeres 3:2.
•
Migraña sin aura (común)
•
Migraña con aura (clásica)
Migrañas

Cefalea recurrente que se
manifiesta por ataques de 4 a
72 horas de duración.

Típicamente de localización
unilateral, pulsátil, de

Intensidad moderada a
severa,

Se agrava con la actividad
física de rutina y

Se asocia con náuseas y/o
molestias con la luz o el ruido
Modificaciones en los niños

Duración de 1 a 72 horas.

En niños menores se permite
inferir foto y fonofobia por su
comportamiento.

Puede ser bilateral
Cefalea tensional
 Mayor frecuencia en
adolescentes, 19% a los 12
años.
 Cefalea bilateral, frontal o
bitemporal
 Diaria o varias veces a la
semana
 Opresiva
 Intensidad leve a moderada
 Sin aura
 No se agrava con las
actividades de la vida
diaria
 Sin nauseas ni vómitos
 Puede tener fotofobia o
fonofobia
 Examen neurológico
normal
Tratamiento Farmacológico

PARACETAMOL
15 mg/kg cada 6 horas, hasta 1000 mg

IBUPROFENO
7,5 a 10 mg/kg cada 6 horas hasta 800 mg

NAPROXENO
5 mg/kg cada 8 a 12 horas, hasta 500 mg
CONSIDERAR PARA INICIO DE TERAPIA
PROFILÁCTICA CUANDO:

Los episodios son frecuentes: Más de dos veces por semana.

Episodios prolongados: Más de 72 Horas.

Cuando afectan las actividades diarias.

Cuando las crisis no responden a los tratamientos indicados en fase aguda.
FARMACOS DOSIS

FLUNARIZINA
5 mg en la noche: niños 15-‐25 k
10 mg en la noche: niños > 25 k

PROPANOLOL
10 mg, 2 veces al día: niños 15-‐25 k
20 mg, 2 veces al día: niños > 25 k

AMITRIPTILINA En la noche, 1 mg/kg/día.
Máximo 25mg/día
Cefalea
 El paciente debe controlarse a los 30 días, con un
calendario .
 Si los síntomas persisten, han aumentado o no hay
respuesta al uso de analgésicos o al tratamiento
profiláctico, debe derivarse al policlínico de
especialidad, a nivel secundario.
 Si hay mejoría, el paciente debe controlarse al tercer mes
de iniciado el tratamiento profiláctico, para comenzar el
retiro paulatino de este
Cefalea
Debe mantener controles periódicos en el consultorio u
hospital comunitario, al menos dos veces al año.
 En los controles debe vigilarse que durante la evolución
el dolor no cambie de carácter y que el niño no presente
síntomas y signos de cefalea orgánica.
 Ante la sospecha de cefalea de causa orgánica derivar lo
antes posible a servicio de urgencia del HHHA
Referencia prioritaria a
policlínico de especialidad:
Paciente con cefalea de cualquier periodo de evolución, pero
que cumple con 1 o más de las siguientes “Características
de Alarma”:
Características de alarma”:

Cefalea cuya severidad aumenta
progresivamente.

Cambio en el patrón temporal de la
cefalea.


Asociada a síndromes
neurocutáneos.
Deterioro en el rendimiento escolar.

Cefalea estrictamente unilateral.

Cambios de conducta.

Cefalea de inicio brusco: “la peor
cefalea de su vida”.

Aumento de la circunferencia craneana.


Cefalea que interrumpa el sueño, o que
se exacerba con el ejercicio o maniobras
de Valsalva.
Cefalea que no responde a
tratamiento farmacológico de
primera línea.

Cefalea asociado a examen neurológico
alterado.

Niño menor de 5 años.
Referencia normal a policlínico de especialidad de
neurología (no urgente)
No urgente
 Cefalea primaria que no responde a tratamiento o
cambia en sus características.
 Primer episodio de migraña con aura.
 Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla
criterios diagnósticos de migraña, cefalea tensional.
Referencia al Servicio de
Urgencia
 Cefalea de inicio explosivo.
 Cefalea con fiebre y signos meníngeos.
 Cefalea con edema de papila.
 Cefalea con focalidad neurológica.
CONTRARREFERENCIA A APS U HOSPITAL
COMUNITARIO
 Serán derivados todos los pacientes cuya etiología de
la cefalea haya sido clarificada y que sea susceptible de
tratar en este nivel, confeccionándose un informe
médico del estudio, diagnóstico y tratamiento.
Fin
Muchas Gracias !!!!!!
Equipo de Neurología Infantil