Disseminated Intravascular Coagulation
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Transcript Disseminated Intravascular Coagulation
Coagulação Intravascular
Disseminada
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Keith Lewis, MD
Alzira Sarmento, MD
Paula Rocha, MD
UCINP do Hospital Maria Pia,
Porto - Portugal
CID
Síndrome adquirido
caracterizado por
coagulação intravascular
generalizada.
A coagulação é sempre o
evento inicial.
A morbilidade e mortalidade
relacionam-se com a
extensão da trombose
intravascular.
Causas múltiplas
6
Trombose
Plaquetas
Gló
Glóbulos rubros
Fibrina
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Revisão da Hemostase
Cascata da coagulação
Hemostase
Subendothelial matrix Hemostatic plug Endothelial cell
WBC
Endotélio vascular
WBC
Fibrin
RBC
Platelets
Mecanismos
anticoagulantes
Sistema fibrinolítico
Plaquetas
Dinâmica de fluxo
sanguíneo
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3
Endotélio Vascular
Endotélio Vascular
expressa:
3
Hemostase
Trombomodulina
Activator
do
Plasminogénio Tecidular
Tromboplastina
Tecidular/Factor
Tecidular
Subendothelial matrix
WBC
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Hemostatic plug Endothelial cell
WBC
Fibrin
RBC
Platelets
Coagulação
Via Intrínseca
Via Extrínseca
Via Comum
Via de Contacto
Via do Factor Tecidular
Factor
5
Vias da Coagulação
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
principal na DIC
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
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XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Mecanismos Anticoagulantes
Antitrombina III (AT-III):
Vias de Coagulação
Principal inibidor da cascata da
coagulação
5
Inibe a trombina
Inibe a activação dos factors IX, X,
XI e XII.
Actividade potenciada pela
heparina.
Inibidor da via do Factor Tecidular
TFPI
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TFTF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
Www.coumadin.com
XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Mecanismos Anticoagulantes
Proteína C
Activada pela
Trombina/Trombomodulina
Actividade anticoagulante e
fibrinolítica
A Vitamina K e Proteína S são
cofactores
Proteína S
5
Vias da Coagulação
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TFTF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
Www.coumadin.com
XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Sistema Fibrinolítico
Plasmina
Produzida
a partir do
Plasminogénio pelo activador do
Plasminogénio tecidular (TPA)
Degrada Fibrina e Fibrinogénio
(Produtos de degradação da
fibrina - PDF)
Degrada factores V, VIII, IX, XI
e XII.
A actividade é inibida pela
Antiplasmina.
7
Fibrinolise
Plasminogen
Extrinsic: tt-PA, urokinase
Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
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Inibidores Fibrinolíticos
Antiplasmina
Inactiva rapidamente a
plasmina.
Actua lentamente na
plasmina sequestrada no
coágulo de fibrina.
Inactiva lentamente os factores
XI e XII.
7
Fibrinolise
Plasminogen
Extrinsic: tt-PA, urokinase
Activation
Inibidor do Activador do
Plasminogénio 1 (PAI-1)
Inibe a função do Activador do
Plasminogénio Tecidular (TPA)
Também apresenta alguma
actividade inibitória sobre a
uroquinase, plasmina, trombina,
Proteína C, factor XII e
calicreína.
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
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Balanço Hemostático
PAI-1
Antiplasmina
Factor Tecidular*
Factores da
Coagulação
Procoagulante
Prot. S
Prot. C
TFPI
Sistema
Fibrinolítico
ATIII
Anticoagulante
CID
Síndrome adquirido
caracterizado por
coagulação
intravascular sistémica
A Coagulação é sempre o
evento inicial
ACTIVAÇÃO SISTÉMICA
DA COAGULAÇÃO
Deposição
intravascular
de fibrina
Deplecção de
plaquetas e
factores da
coagulação
Trombose dos
vasos de pequeno
e médio calibre
Hemorragia
Falência
Multiorgânica
MORTE
Fisiopatologia da CID
Activação da Coagulação Sanguínea
Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
Fibrinólise alterada ou ineficaz
Citoquinas
Fisiopatologia da CID
Activação da Coagulação Sanguínea
Factor
Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de
trombina através da via extrínseca
complexo
TF
activa factores IX and X
(factor tecidular)
Células
endoteliais
monócitos
Extravascular:
• pulmão
• rim
• células epiteliais
Fisiopatologia da CID
Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
Redução
dos níveis de antitrombina III
Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína
S
Regulação insuficiente da actividade do Factor
Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular
(TFPI)
inibe
actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa
Fisiopatologia da CID
Fibrinólise alterada
Supressão
relativa na altura da activação máxima da coagulação
devido ao aumento do Inibidor do Activador do Plasminogénio
tipo 1
Fisiopatologia da CID - Citoquinas
Citoquinas
IL-6
e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CID
TNF-
Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da
fibrinólise
Modula a actividade da IL-6
IL-10
pode modelar a activação da coagulação
Inflamação
Coagulação
Diagnóstico de CID
Presença
da doença associada a CID
Quadro clínico compatível
Evidência
Estudos
clínica de trombose, hemorragia ou ambas.
laboratoriais
Nenhum
teste isolado é apropriado
Testes seriados são mais úteis que um teste isolado
Condições Associadas a CID
Malignidade
Pulmonar
Leucemia
ARDS/RDS
Doença
Embolismo
Metastática
Cardiovascular
Após
paragem cardíaca
Enfarte agudo miocárdio
Próteses
Hipotermia/Hipertermia
Pulmonar
Acidose grave
Anóxia grave
Doença vascular do
colagénio
Anafilaxia
Condições Associado a CID
Infecção/Septicemia
Bacteriana
trauma
Gram - / Gram +
cirurgia
extensa
necrose tecidular
TCE
Vírus
CMV
Varicela
Hepatite
Fungos
Hemólise intravascular
Doença Hepática Aguda
Lesão Tecidular
Obstétricos
Embolia
de LA
Descolamento da placenta
Eclâmpsia
Abortamento
Manifestações Clínicas de CID
Alterações isquémicas –
as mais precoces
ORGÃO
Pele
SNC
Renal
Cardiovascular
Pulmonar
GI
Endocrino
ISQUÉMICO
HEMOR.
Pur. fulminante
Gangrena
Acrocianosis
Delirium/Coma
Enfarte
Oliguria/Azotemia
Necrose cortical
Disfunção cardíaca
Petéquias
Equimose
Dispnea/Hipoxia
Enfarte
Úlceras, enfartes
Enfartes das
suprarrenais
Hemorragia
Hemorragia - sinal clínico
pulmonar
mais evidente
Hemorragia
massiva
Hemorragia
intracraniana
Hematuria
Manifestações Clínicas de CID
Achados Microscópicos na CID
Fragmentos
Esquizócitos
Plaquetas escassas
Estudos Laboratoriais usados na CID
D-dímeros*
Antitrombina III*
F. 1+2*
Fibrinopeptídeo A*
Factor Plaquetário 4*
Produtos de Degradação
da Fibrina
Contagem de plaquetas
Teste de Protamina
Tempo de trombina
Fibrinogénio
Tempo de Protrombina
PTT activado
Teste de Protamina
Tempo de Reptilase
Níveis de factores de
coagulação
* Os testes mais fiáveis
Diagnóstico Laboratorial
Trombocitopenia
Contagem
de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida
Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT)
Presença de produtos de degradação da fibrina
produtos ou D-dímeros positivos
Níveis baixos de inibidores da coagulção
AT
III, proteína C
Níveis baixos de factores de coagulação
Factores
V, VIII, X, XIII
Níveis de fibrinogénio não são úteis para diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Falência hepática grave
Défice de Vitamina K
Doença hepática
Púrpura trombocitopénica trombótica
Anomalias congénitas do fibrinogénio
Síndrome de HELLP
Tratamento da CID
Interromper o processo desencadeante.
O único tratamento comprovadamente eficaz
Terapêutica de Suporte
Terapêuticas não específicas
Terapia de substituição com plasma e plaquetas
Anticoagulantes
Inibidores fisiológicos da coagulação
Terapêutica com Plasma
Indicações
Hemorragia
activa
Técnicas invasivas
Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas
Terapia profilática sem benefícios comprovados
Plasma fresco congelado (PFC):
Fornece
factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e
plaquetas em quantidades balanceadas
Dose habitual: 10-15 ml/kg
Terapêutica com plaquetas
Indicações
Hemorragia
activa
Técnicas invasivas
Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas
Plaquetas
Dose:
aproximadamente 1 Unidade/10kg
Sangue
Administrar o necessário para manter o
fornecimento adequado de oxigénio:
Perda
sanguínea pela hemorragia
Destruição de GR (hemólise)
Terapêutica Inibidora da Coagulação
Antitrombina III
Concentrado de Proteína C
Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)
Heparina
Antitrombina III
O principal inibidor da cascata da coagulação
Níveis
diminuídos na CID
Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias
O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos
normais de AT-III (>125-150%).
Dados
experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção
ou na atenuação da CID no choque
Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na
função dos órgãos.
Estudos
clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação
da CID e melhoria na evolução clínica.
Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.
Concentrados de Proteína C
Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a
trombomodulina.
Proteína S funciona como cofactor
Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em
estudos que mostram:
Doentes
com deficiência congénita mais susceptíveis a doença
tromboembólica.
Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis.
Os níveis relacionam-se com o prognóstico.
Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da
morbilidade e mortalidade na CID devida a sepsis.
Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)
O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e
macrofagos
O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e
factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da
protrombina
A inibição do TF pode também ter efeitos antiinflamatórios
Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem
promissores.
Heparina
Uso muito controverso. Dados controversos.
Pode estar indicada em pacientes com evidência
clínica de depósitos de fibrina ou trombose
significativa.
Geralmente contra-indicada em pacientes com
hemorragia significativa ou com alterações do SNC.
A dose e a via de administração variam.
Necessário níveis normais de AT-III.
Terapêutica Anti-fibibrinolítica
Raramente indicada na CID
A fibrinólise
é necessária para eliminar trombos da micro
circulação.
O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.
Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida
nas seguintes condições:
Hemorragia
que não responde a outras terapias e :
Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.
Evidência de que a coagulação intravascular terminou.
Agentes: ácido tranexâmico , ác -aminocaproico
Conclusão
CID é um síndrome caracterizado por coagulação intravascular
sistémica.
A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose
intravascular tem grande importância na morbilidade e
mortalidade.
Relação importante entre a inflamação e a coagulação.
A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas.
O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o
controlo da causa subjacente.