Transcript Disseminated Intravascular Coagulation

Coagulação Intravascular
Disseminada
Versão Original:
Versão Portuguesa:
Keith Lewis, MD
Alzira Sarmento, MD
Paula Rocha, MD
UCINP do Hospital Maria Pia,
Porto - Portugal
CID




Síndrome adquirido
caracterizado por
coagulação intravascular
generalizada.
A coagulação é sempre o
evento inicial.
A morbilidade e mortalidade
relacionam-se com a
extensão da trombose
intravascular.
Causas múltiplas
6
Trombose
Plaquetas
Gló
Glóbulos rubros
Fibrina
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Revisão da Hemostase






Cascata da coagulação
Hemostase
Subendothelial matrix Hemostatic plug Endothelial cell
WBC
Endotélio vascular
WBC
Fibrin
RBC
Platelets
Mecanismos
anticoagulantes
Sistema fibrinolítico
Plaquetas
Dinâmica de fluxo
sanguíneo
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3
Endotélio Vascular

Endotélio Vascular
expressa:
3
Hemostase
 Trombomodulina
 Activator
do
Plasminogénio Tecidular
 Tromboplastina
Tecidular/Factor
Tecidular
Subendothelial matrix
WBC
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Hemostatic plug Endothelial cell
WBC
Fibrin
RBC
Platelets
Coagulação





Via Intrínseca
Via Extrínseca
Via Comum
Via de Contacto
Via do Factor Tecidular
 Factor
5
Vias da Coagulação
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
principal na DIC
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
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XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Mecanismos Anticoagulantes

Antitrombina III (AT-III):



Vias de Coagulação
Principal inibidor da cascata da
coagulação


5
Inibe a trombina
Inibe a activação dos factors IX, X,
XI e XII.
Actividade potenciada pela
heparina.
Inibidor da via do Factor Tecidular
TFPI
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TFTF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
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XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Mecanismos Anticoagulantes

Proteína C




Activada pela
Trombina/Trombomodulina
Actividade anticoagulante e
fibrinolítica
A Vitamina K e Proteína S são
cofactores
Proteína S
5
Vias da Coagulação
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
IX
Tissue Factor + VII
X
Contact
XI
TF Pathway
TFTF-VIIa
PL
XIIa HKa
Common Pathway
Prothrombin
XIa
IXa
PL (Tenase)
VIIIa
Xa
(Prothrombinase)
Protein C, Protein
S, Antithrombin III
PL
Thrombin
Fibrinogen
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XIII
Va
Fibrin
(weak)
XIIIa
Fibrin
(strong)
Sistema Fibrinolítico

Plasmina
 Produzida
a partir do
Plasminogénio pelo activador do
Plasminogénio tecidular (TPA)
 Degrada Fibrina e Fibrinogénio
(Produtos de degradação da
fibrina - PDF)
 Degrada factores V, VIII, IX, XI
e XII.
 A actividade é inibida pela
Antiplasmina.
7
Fibrinolise
Plasminogen
Extrinsic: tt-PA, urokinase
Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
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Inibidores Fibrinolíticos

Antiplasmina



Inactiva rapidamente a
plasmina.
 Actua lentamente na
plasmina sequestrada no
coágulo de fibrina.
Inactiva lentamente os factores
XI e XII.
7
Fibrinolise
Plasminogen
Extrinsic: tt-PA, urokinase
Activation
Inibidor do Activador do
Plasminogénio 1 (PAI-1)


Inibe a função do Activador do
Plasminogénio Tecidular (TPA)
Também apresenta alguma
actividade inibitória sobre a
uroquinase, plasmina, trombina,
Proteína C, factor XII e
calicreína.
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
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Balanço Hemostático
PAI-1
Antiplasmina
Factor Tecidular*
Factores da
Coagulação
Procoagulante
Prot. S
Prot. C
TFPI
Sistema
Fibrinolítico
ATIII
Anticoagulante
CID


Síndrome adquirido
caracterizado por
coagulação
intravascular sistémica
A Coagulação é sempre o
evento inicial
ACTIVAÇÃO SISTÉMICA
DA COAGULAÇÃO
Deposição
intravascular
de fibrina
Deplecção de
plaquetas e
factores da
coagulação
Trombose dos
vasos de pequeno
e médio calibre
Hemorragia
Falência
Multiorgânica
MORTE
Fisiopatologia da CID
Activação da Coagulação Sanguínea
 Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
 Fibrinólise alterada ou ineficaz
 Citoquinas

Fisiopatologia da CID

Activação da Coagulação Sanguínea
 Factor
Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de
trombina através da via extrínseca
 complexo
 TF
activa factores IX and X
(factor tecidular)
 Células
endoteliais
 monócitos
 Extravascular:
• pulmão
• rim
• células epiteliais
Fisiopatologia da CID

Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
 Redução
dos níveis de antitrombina III
 Actividade reduzida do Sistema proteína C -proteína
S
 Regulação insuficiente da actividade do Factor
Tecidular pela via do Inibidor do Factor Tecidular
(TFPI)
 inibe
actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa
Fisiopatologia da CID

Fibrinólise alterada
 Supressão
relativa na altura da activação máxima da coagulação
devido ao aumento do Inibidor do Activador do Plasminogénio
tipo 1
Fisiopatologia da CID - Citoquinas

Citoquinas
 IL-6
e IL-1 medeiam a activação da coagulação na CID
 TNF-
Medeia a desregulação das vias fisiológicas anticoagulantes e da
fibrinólise
 Modula a actividade da IL-6

 IL-10
pode modelar a activação da coagulação
Inflamação
Coagulação
Diagnóstico de CID
 Presença
da doença associada a CID
 Quadro clínico compatível
 Evidência
 Estudos
clínica de trombose, hemorragia ou ambas.
laboratoriais
 Nenhum
teste isolado é apropriado
 Testes seriados são mais úteis que um teste isolado
Condições Associadas a CID


Malignidade
Pulmonar
 Leucemia
 ARDS/RDS
 Doença
 Embolismo
Metastática
Cardiovascular
 Após
paragem cardíaca
 Enfarte agudo miocárdio
 Próteses


Hipotermia/Hipertermia




Pulmonar
Acidose grave
Anóxia grave
Doença vascular do
colagénio
Anafilaxia
Condições Associado a CID

Infecção/Septicemia

 Bacteriana

 trauma
Gram - / Gram +
 cirurgia
extensa
 necrose tecidular
 TCE
 Vírus
CMV
 Varicela
 Hepatite

 Fungos


Hemólise intravascular
Doença Hepática Aguda
Lesão Tecidular

Obstétricos
 Embolia
de LA
 Descolamento da placenta
 Eclâmpsia
 Abortamento
Manifestações Clínicas de CID
Alterações isquémicas –
as mais precoces
ORGÃO
Pele
SNC
Renal
Cardiovascular
Pulmonar
GI
Endocrino
ISQUÉMICO
HEMOR.
Pur. fulminante
Gangrena
Acrocianosis
Delirium/Coma
Enfarte
Oliguria/Azotemia
Necrose cortical
Disfunção cardíaca
Petéquias
Equimose
Dispnea/Hipoxia
Enfarte
Úlceras, enfartes
Enfartes das
suprarrenais
Hemorragia
Hemorragia - sinal clínico
pulmonar
mais evidente
Hemorragia
massiva
Hemorragia
intracraniana
Hematuria
Manifestações Clínicas de CID
Achados Microscópicos na CID



Fragmentos
Esquizócitos
Plaquetas escassas
Estudos Laboratoriais usados na CID








D-dímeros*
Antitrombina III*
F. 1+2*
Fibrinopeptídeo A*
Factor Plaquetário 4*
Produtos de Degradação
da Fibrina
Contagem de plaquetas
Teste de Protamina







Tempo de trombina
Fibrinogénio
Tempo de Protrombina
PTT activado
Teste de Protamina
Tempo de Reptilase
Níveis de factores de
coagulação
* Os testes mais fiáveis
Diagnóstico Laboratorial

Trombocitopenia
 Contagem
de plaquetas < 100,000 ou diminuição rápida
Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT)
 Presença de produtos de degradação da fibrina
produtos ou D-dímeros positivos
 Níveis baixos de inibidores da coagulção

 AT

III, proteína C
Níveis baixos de factores de coagulação
 Factores

V, VIII, X, XIII
Níveis de fibrinogénio não são úteis para diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Falência hepática grave
 Défice de Vitamina K
 Doença hepática
 Púrpura trombocitopénica trombótica
 Anomalias congénitas do fibrinogénio
 Síndrome de HELLP

Tratamento da CID

Interromper o processo desencadeante.

O único tratamento comprovadamente eficaz
Terapêutica de Suporte
 Terapêuticas não específicas

Terapia de substituição com plasma e plaquetas
 Anticoagulantes
 Inibidores fisiológicos da coagulação

Terapêutica com Plasma

Indicações
 Hemorragia
activa
 Técnicas invasivas
 Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas


Terapia profilática sem benefícios comprovados
Plasma fresco congelado (PFC):
 Fornece
factores de coagulação, fibrinogénio, inibidores e
plaquetas em quantidades balanceadas
 Dose habitual: 10-15 ml/kg
Terapêutica com plaquetas

Indicações
 Hemorragia
activa
 Técnicas invasivas
 Doente com elevado risco de complicações hemorrágicas

Plaquetas
 Dose:
aproximadamente 1 Unidade/10kg
Sangue

Administrar o necessário para manter o
fornecimento adequado de oxigénio:
 Perda
sanguínea pela hemorragia
 Destruição de GR (hemólise)
Terapêutica Inibidora da Coagulação
Antitrombina III
 Concentrado de Proteína C
 Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)
 Heparina

Antitrombina III

O principal inibidor da cascata da coagulação
 Níveis
diminuídos na CID
 Anticoagulante e com propriedades anti-inflamatórias

O objectivo terapêutico é atingir níveis superiores aos
normais de AT-III (>125-150%).
 Dados
experimentais indicam um efeito benéfico na prevenção
ou na atenuação da CID no choque

Reduz a gravidade da CID, a duração e produz alguma melhoria na
função dos órgãos.
 Estudos
clínicos mostraram evidência laboratorial de atenuação
da CID e melhoria na evolução clínica.
 Benefício evidente não foi estabelecido em estudos clínicos.
Concentrados de Proteína C



Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a
trombomodulina.
Proteína S funciona como cofactor
Uso terapêutico na CID é experimental e baseado em
estudos que mostram:
 Doentes
com deficiência congénita mais susceptíveis a doença
tromboembólica.
 Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a sepsis.
 Os níveis relacionam-se com o prognóstico.
 Estudos clínicos mostraram diminuição significativa da
morbilidade e mortalidade na CID devida a sepsis.
Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)




O Factor Tecidular exprime-se nas células endoteliais e
macrofagos
O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e
factor Xa parea inibir a formação de trombina a partir da
protrombina
A inibição do TF pode também ter efeitos antiinflamatórios
Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem
promissores.
Heparina
Uso muito controverso. Dados controversos.
 Pode estar indicada em pacientes com evidência
clínica de depósitos de fibrina ou trombose
significativa.
 Geralmente contra-indicada em pacientes com
hemorragia significativa ou com alterações do SNC.
 A dose e a via de administração variam.
 Necessário níveis normais de AT-III.

Terapêutica Anti-fibibrinolítica

Raramente indicada na CID
 A fibrinólise
é necessária para eliminar trombos da micro
circulação.
 O seu uso pode levar a trombose disseminada e fatal.

Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à vida
nas seguintes condições:
 Hemorragia
que não responde a outras terapias e :
 Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.
 Evidência de que a coagulação intravascular terminou.

Agentes: ácido tranexâmico , ác -aminocaproico
Conclusão





CID é um síndrome caracterizado por coagulação intravascular
sistémica.
A coagulação é o evento inicial e a extensão da trombose
intravascular tem grande importância na morbilidade e
mortalidade.
Relação importante entre a inflamação e a coagulação.
A morbilidade e a mortalidade permanecem elevadas.
O único tratamento comprovadamente eficaz é a reversão ou o
controlo da causa subjacente.