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PARTO PODÁLICO
Dra. María Daniela Navarro
Residencia de Toco ginecología
CLÍNICA DEL SOL
-2010-
 Se denomina presentación pelviana a
aquella en donde el polo pélvico o caudal
del feto esta en relación directa con el
estrecho superior, y el polo cefálico se ubica
en el fondo del útero. Se la denomina
también presentación de nalgas o podálica.
 Es la presentación mas frecuente después
de la de vértice. En las primeras etapas del
embarazo entre la semanas 26 a 30 el feto
adopta una situación variable dentro del
útero y a medida que el embarazo progresa,
en la semana 30 el feto adopta una posición
pelviana. Luego de la semana 30 se reduce
un 50% la presentación pelviana. En el
ultimo trimestre de la gestación el
porcentaje es menor al 7%.
 La presentación pelviana hace que el parto
sea mas complicado tanto para la madre
como para el bebe, así también como para
el medico. Al retrasar la aparición de la
cabeza del bebe, incrementa la probabilidad
de sufrimiento fetal.
Incidencia y Prevalencia
• La frecuencia de la presentación pelviana es
del 2.5 – 4% de todos los partos.
• Esta frecuencia aumenta a medida que
disminuye la edad gestacional.
Pronostico
• La mortalidad fetal en partos de nalgas es de 25.4% en comparación
de un 2.6% en el resto de las presentaciones.
• En el parto de presentación pelviana la morbimortalidad maternaperinatal crece proporcionalmente con el numero de maniobras
obstétricas practicadas pudiendo provocar lesiones fetales graves o
letales. El riesgo aumenta en presencia de un feto grande o con
malformaciones congénitas.
• La mortalidad fetal es mayor en la primípara que en la multípara.
• Los riesgos para la madre derivan de las intervenciones realizadas a
favor del niño: desgarro del cuello uterino, del segmento inferior,
lesiones vaginales o perineales durante el parto.
• La elección de la vía del parto (vaginal o cesárea) fue controversial
hasta que en los comienzos de este siglo luego de varias
investigaciones se encontró una reducción significativa del riesgo de
morbimortabilidad perinatal en el grupo de cesárea programadas
(electiva) en relación al grupo de parto vaginal programado.
Causas
Maternas
Multipariedad: se debe a la
flacidez útero abdominal. Esto
favorece los vicios de posición
del feto.
Pelvis estrecha: pueden ser
congénitas o adquiridas
(poliomielitis); lo cual dificulta la
movilidad fetal. Es mas
frecuente en la primíparas.
Tumores: miomas uterinos, tu.
ovarios pueden deformar la
cavidad y disminuir la elasticidad
del útero, también las
primíparas de edad avanzada
cuyo útero es cilíndrico,
estrecho, rígido e hipertónico .
Malformaciones uterinas:
úteros unicornes, bicornes o
tabicados.
Ovulares
Fetales
Polihidramnios: es el
aumento exagerado de
Prematuridad: se debe a
liquido amniótico lo cual
que el feto en el segundo
favorece la movilidad
trimestre se encuentra en
permanente del feto.
presentación pelviana.
Oligohamnios: es la
Gemelar: existe la
disminución marcada del
posibilidad que un feto se
encuentre en presentación liquido amniótico lo cual
dificulta la movilidad del
pelviana y el otro en
presentación cefálica (35% ). feto por la compresión del
Feto muerto: el feto pierde mismo.
Inserción baja de la
su tonicidad, hay
placenta: se opone a la
disminución del liquido
acomodación del feto.
amniótico por lo cual
Cordón umbilical corto:
dificulta su rotación.
limita los movimientos del
feto impidiendo su
rotación .
Variedad de Presentación Pelviana
Pelviana Completa:
Pelviana Incompleta (nalgas):
El feto conserva su
apelotamiento, con los muslo
flexionados sobre la pelvis y las
piernas flexionadas sobres los
muslos. También existe la
modalidad de pies y rodillas.
El feto adopta una actitud similar a la
podálica completa, con la diferencia que los
muslos están hiperflexionados sobre la
pelvis y la piernas en extensión completa
sobre el tórax, los pies se encuentran a los
costados de la cara fetal
Diagnostico
Maniobras de Leopold
1era. maniobra: es la relación que guarda los distintos segmentos
fetales entre si. En el fondo del útero se puede palpar un polo duro
regular, que pelotea y produce dolor pudiendo corresponder al polo
cefálico.
2da. maniobra: determina el dorso fetal que tiene una superficie plana
convexa, liza y resistente, por el contrario los miembros fetales son
blandos, desiguales, pequeños y móviles.
3era. maniobra: (unimanual) es la parte del feto que toma contacto
con el estrecho superior y que puede desencadenar un trabajo de
parto. Se palpa un polo voluminoso, irregular, blando que no pelotea y
no produce dolor.
4ta. maniobra: permite diagnosticar la presentación y el grado de
encajamiento del mismo.
Diagnostico
 Auscultación: el foco esta situado en el hombro anterior por encima del ombligo, ya que
el encajamiento se produce recién durante el parto.
 Tacto:
al comienzo del parto la presentación se encuentra sin encajamiento, pero
accesible, el segmento inferior esta mal ampliado y la bolsa de agua es
voluminosa. Esta debe ser respetada por lo tanto el tacto debe ser cuidadoso
realizándose en el intervalo de las contracciones. Cuando se produce la
dilatación completa con ruptura de la bolsa de las aguas se puede percibir una
masa blanda, el pliegue intergluteos, tuberosidades isquiáticas, sacro y ano. El
punto de reparo es el sacrocoxis y el punto de referencia es la cresta sacra. En
la presentación pelviana completa pueden tactarse los pies a los costados de
las nalgas. Y en la presentación incompleta se puede tactar dos columnas
verticales formadas por los muslos pegadas al tronco
 Ecografía:
permite identificar la presentación, posición, la variedad y ubicación
como así también la inserción de la placenta y cantidad de liquido
amniótico. También es útil para identificar mal formaciones fetales.
 Rayos X,
TAC, RMN:
Su uso no es aconsejable por producir daños en las gónadas de la madre y en
el niño predispone a los mielomas.
Variedades de Posiciones en
Presentación Pelviana
Sacroiliaca
izquierda
posterior
Sacroiliaca
transversa
derecha
Sacroiliaca
derecha
posterior
Sacroiliaca
transversa
izquierda
Sacroiliaca
izquierda
anterior
Sacroiliaca
derecha
anterior
Sacropubica
Sacrosacra
MECANISMO DEL PARTO
1er tiempo: acomodación
al estrecho
2º Tiempo: Descenso y
superior.
encajamiento.
 Reducción de los diámetros: por apelotonamiento
de los miembros se reduce el diámetro sacropretibial
quedando para regir el mecanismo de parto el
diámetro bitrocantereo (9,5 cm.).
 Orientación en un diámetro oblicuo: las variedad
de posiciones mas comunes son: SIIA, SIDP, SIDA,
SIIP. El diámetro bitrocantereo se orienta en el
oblicuo opuesto al de la cresta sacra y el surco
interglúteo.
 Al completarse este tiempo, muchas
presentaciones pelvianas completas pueden
transformarse en pelvianas de nalgas
 Desciende en la misma
orientación que adquirió en el
estrecho superior.
 El descenso es lento y
laborioso en la pelviana
completa y solo se cumple
después de la dilatación
completa y la rotura de la bolsa.
Por el contrario en la pelviana
incompleta se efectúa fácil y
precozmente.
MECANISMO DEL PARTO
3er. tiempo: Rotación interna de las
nalgas
 La nalga anterior, la más próxima a la
sínfisis, rota 45º y el diámetro bitrocantereo
ocupa el antero posterior de la pelvis
(subsacrosubpubiano).
 El sacro fetal queda en la hemipelvis en la
cual descendió.
4to. Tiempo: Desprendimiento
de las nalgas
 La nalga anterior se coloca debajo
del pubis. La posterior retropulsa el
cóccix y se exterioriza.
 En la pelviana completa los pies se
expulsan con las nalgas pero en el
modo nalgas el desprendimiento de
los miembros inferiores se completa
con la salida del abdomen
MECANISMO DEL PARTO
5to. Tiempo: Rotación externa de las
nalgas y acomodación de los hombros.
 Reducción del diámetro biacromial por
apelotonamiento.
 Orientación en un diámetro oblicuo: en
las variedades SIIA y SIDA, el occipital fetal
se encuentra hacia delante, por lo que el
diámetro biacromial puede utilizar el
mismo oblicuo que utilizó el bitrocantereo.
En las variedades posteriores debe utilizar
el oblicuo opuesto para dirigir el occipital
hacia delante.
6to. Tiempo: Descenso de los
hombros
 Lo hacen en el oblicuo en el que se
acomodaron.
 El encaje de los hombros
coincide con el desprendimiento
del abdomen y la parte inferior
del tórax.
MECANISMO DEL PARTO
7mo. Tiempo: Rotación interna de los
hombros y acomodación de la cabeza
 El hombro mas cercano a la sínfisis rota 45º y se
coloca por debajo de ella mientras que el otro se
pone en relación con el cóccix; el diámetro
biacromial coincide con el subsacrosubpubiano.
 En este tiempo se produce la acomodación de la
cabeza al estrecho superior, flexionando y
orientando su mayor diámetro en el oblicuo opuesto
al que utilizo el diámetro biacromial.
 Dado que la flexión no es completa, el diámetro
que rige el parto es el suboccipitofrontal (10,5 cm.).
8vo. Tiempo: Desprendimiento
de
los hombros y descenso de la
cabeza
 El hombro anterior se coloca debajo de
la sínfisis del pubis a la altura del
acromion o de la región deltoidea.
 El hombro posterior retropulsa el
cóccix, distiende el periné y se desprende
a nivel de la vulva. Para esto el feto realiza
un movimiento de inflexión lateral en
sentido anteroposterior, desprendiendo el
hombro anterior.
 Los brazos se desprenden junto con los
hombros.
MECANISMO DEL PARTO
9vo. tiempo: Rotación externa de los
hombros y rotación interna de la
cabeza.
 La rotación intrapélvica de la cabeza
lleva el diámetro suboccipitofrontal a
coincidir con el subsacrosubpubiano.
10mo. Tiempo: Desprendimiento
de la cabeza
 Coloca el suboccipucio bajo la sínfisis y
luego se desprende flexionándose,
apareciendo a nivel de la horquilla
mentón, boca nariz y frente.
ATENCIÓN DEL PARTO EN
PRESENTACIÓN PODÁLICA
Actitud a la bolsa de aguas:
 Se debe mantener intacta todo el periodo de dilatación.
 El polo podálico por ser mas voluminoso es inadecuado para
colaborar en la dilatación cervical.
 La presentación podálica suele ser tardía en introducirse al
canal del parto y la rotura de la bolsa de aguas puede
condicionar prolapso del cordón umbilical.
 El período de dilatación del parto en podálica suele ser mas
prolongado que en un parto de vértice.
 Solo se rompe la bolsa de agua cuando existe clara evidencia
que la dilatación cervical esta completa
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
1. Parto Completamente Espontáneo
En este tipo los 10 tiempos del parto en nalgas se
realizan en forma espontánea con la fuerza
generada por las contracciones uterinas y los pujos
de la madre, no hay intervención de quien atiende
en el desprendimiento fetal, limitándose su
intervención en recibir y aspirar al RN, seccionar el
cordón y atender el alumbramiento.
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
2. Asistencia del Parto en Nalgas
Los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los últimos el profesional
colabora o los realiza totalmente.
•Al comprobarse la dilatación cervical completa se realiza RAM
•Se insta a la madre a pujar durante las contracciones uterinas.
•El descenso del polo podálico se realiza lentamente.
•La expulsión de meconio es debido a la compresión del abdomen fetal en el canal
del parto.
•Producido el parto espontáneo de las nalgas y extremidades inferiores es preciso
cuidar que el abdomen fetal rote hacia el ano materno.
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
2. Asistencia del Parto en Nalgas
•En descenso de los hombros se debe realizar el asa de cordón por el lado ventral del feto para
impedir la tracción del cordón.
•Se debe tomar la pelvis del feto con ambas manos con una compresa para evitar que se
resbalen los guantes.
•El feto deben tomarse de la pelvis y no de las fosas lumbares.
•Tomando el feto por la pelvis se efectúa la rotación interna de los hombros colocando el
diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna.
•Se desprende el hombro anterior bajando el cuerpo del feto; luego levantándolo se desprende
el hombro posterior.
•En ocasiones se elevan los brazos, produciéndose el parto de los hombros y quedando las
extremidades superiores en el canal pelviano.
•Para obtener el descenso de los brazos existen dos maniobras
MANIOBRA DE PAJOT
 Se utiliza si el brazo no se desprende
con la maniobra de Rojas por estar
defleccionado.
 Se introduce la mano del operador
con la palma hacia abajo, hasta
alcanzar con los dedos índice y
medio la cara externa del brazo fetal
hasta el codo, y con el pulgar la cara
interna del mismo o el hueco axilar.
 Se desciende el brazo tomado con
un movimiento suave, sin apartarse
de la cara fetal (lavado de la cara).
 Se repite la maniobra con el otro
brazo.
MANIOBRA DE ROJAS
Consiste en hacer rotar el
cuerpo del feto en 180°,
primero hacia la izquierda
y luego hacia la derecha
traccionando hacia abajo
desde la pelvis fetal, el
desprendimiento se logra
con los movimientos de
rotación
MANIOBRA DE BRACHT








Ayuda manual para el desprendimiento de hombros y cabeza.
Sólo en partos que hasta ese momento evolucionaban espontáneamente.
Contraindicado cuando se advierte que los brazos están deflexionados.
La maniobra requiere que el diámetro biacromial se oriente en el diámetro transverso de la pelvis
con el dorso fetal hacia arriba.
Cuando aparecen los ángulos inferiores de las escápulas se toma el polo pelviano con ambas
manos colocando los pulgares en la cara posterior de los muslos fetales y los otros 4 dedos en la
región sacra del feto.
Sin traccionar se hace girar el feto alrededor de la sínfisis, llevándolo hacia el abdomen materno.
Simultáneamente un ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del abdomen materno.
Cuando la maniobra fracasa se pasa a las maniobras para hombros.
MANIOBRA DE MAURICEAU
Para desprendimiento de la cabeza.
Comprende 4 tiempos:
1) Flexión de la cabeza
2) Acomodación en el diámetro
anteroposterior de la pelvis
3) Tracción
4) Desprendimiento
 El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo del abdomen fetal dirigiendo la palma
de la mano hacia la vagina, se introduce en la boca del feto los dedos índice y medio
apoyándolos sobre la base de la lengua, para flexionar la cabeza fetal y orientarla en el
diámetro anteroposterior de la pelvis.
 Los dedos medio e índice de la otra mano se colocan sobre los hombros del feto en forma
de horquilla.
 Tracción hacia abajo para colocar el occipucio debajo de la sínfisis. El brazo del operador se
elevará hacia el abdomen materno para desprender la cabeza.
 Ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del abdomen materno.
FÓRCEPS DE CABEZA ÚLTIMA
Se emplea el fórceps de Piper que es
más largo, con curvatura pélvica
reducida y tallos largos y curvos y los
mangos están deprimidos por debajo
del arco de los tallos. Las hojas
fenestradas permiten una toma sencilla
con buena fijación del vértice. Se aplica
luego de la extracción de los hombros y
la posición sea mentoposterior. Se
deben seguir tres principios, se inserta y
se aplica desde abajo hacia arriba, la
aplicación es cefálica en vez de
biparietal y el mecanismo de extracción
es la flexión de la cabeza fetal elevando
los mangos del fórceps.
Maniobra de Praga
Cuando la espalda del feto no rota hasta adelante,
puede lograrse la rotación traccionando un poco más
fuerte sobre las piernas o la pelvis ósea fetales.
Maniobra de Praga (Modificada)
Si la espalda continúa en dirección posterior se toman los
hombros del feto con la espalda hacia abajo con dos dedos
desde abajo, y la otra mano tironea de los pies sobre el
abdomen de la madre.
Maniobra de Pinard
- Ayuda a traer los pies fetales al alcance del operador.
- Se llevan dos dedos a lo largo de una extremidad hasta
alcanzar la rodilla para empujar desde la línea media.
En general se produce una flexión espontánea y se siente
que el pie del feto golpea contra el dorso de la mano,
entonces se puede tomar el pie y traerlo hacia abajo.
ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
3. Gran Extracción en Nalgas
El obstetra debe realizar con sus
manos los 10 tiempos del parto. Se
realiza prácticamente sólo en la
extracción del segundo gemelo.
Esta maniobra presenta elevada
morbilidad perinatal.
Recomendaciones de Cesárea
en Presentación Podálica
 Primigesta.
 Bajo peso fetal(< 2000 gr).
 Cesárea anterior.
 Macrosomíafetal.
 Pelvis límite.
 Exceso de tamaño cefálico.
 Cefálica deflectadamultípara en condiciones
obstétricas desfavorables.
PROBLEMAS CON EL PARTO VAGINAL
• Feto pretérmino: mayor disparidad entre el tamaño de la cabeza y las
nalgas; es por eso, que a veces la cabeza puede experimentar traumatismos
al salir. Hay mayor porcentaje de retención de cabeza última, lo que causa
hipoxia fetal. Generalmente se indica la cesárea cuando el feto
aparentemente es sano pero muy pequeño
• Atrapamiento de un brazo fetal por detrás del cuello.
• La frecuencia de procidencia de cordón aumenta cuando el feto es pequeño
o cuando la presentación pelviana no es variedad nalgas.
• El Apgar al minuto, generalmente es menor en los fetos nacidos en pelviana
por parto vaginal que por cesárea.
• Dado que no hay tiempo para el modelaje de la cabeza, una pelvis
moderadamente estrecha, que no había causado problemas antes para un
feto de tamaño promedio en presentación cefálica, puede causar problemas
en el caso de un feto en pelviana.
• La hiperextensión extrema de la cabeza (5%) en un parto vaginal puede
causar lesión de la medula cervical. Indicación de cesárea.
• Fractura de humero, clavícula y fémur en las extracciones muy dificultosas.
Manejo Actual del Parto en Podálica
 Se requiere más evidencia científica para determinar el modo de parto en
podálica, sin embargo es muy difícil ya que cada vez hay menos operadores
capacitados para realizar el parto vía vaginal en forma segura, dificultándose
el entrenamiento de los residentes por las preocupaciones medico
legales.(Eller y Van Dorsen 1995).
 Estudios randomizados que compararon la cesárea programada en la
presentación podálica con el parto vaginal concluyeron que la
morbimortalidad neonatal y perinatal disminuye en forma importante si se
realiza la cesárea programada a expensas de un aumento modesto de la
morbilidad materna. (Hannahy Hofmeyr2001).
PRONOSTICO
Mayor riesgo tanto para la madre como para el feto
• Pronóstico materno:
– Mayor morbimortalidad por la mayor frecuencia de partos
instrumentales o por cesárea
• Pronóstico fetal:
– Los principales factores que contribuyen a la mortalidad perinatal
son: Partos de pretérmino, las anomalías congénitas y los
traumatismos de parto (Lesiones del plexo braquial, la faringe, en
la forma de desgarros por el dedo del Obstetra en la boca como
parte de la maniobra de Mauriceau).
– También la Morbimortalidad es mayor que en los partos en
presentación cefálica por retención de cabeza deflexionada o por
deflexión de los miembros superiores, con su secuela de asfixia
perinatal y/o traumatismo cráneo encefálico.
Conducta del Embarazo
• Se decidirá la vía del parto.
• Es importante realizar pelvigrafía y pelvimetría.
Indicaciones de cesárea:
- Estrechez pelviana u otras anomalías de la pelvis.
- Macrosomía fetal.
- Nuliparidad.
- Cabeza fetal deflexionada.
- Antecedentes de partos distócicos o fetos muertos.
- Antecedentes de cirugía sobre el útero.
- Malformaciones fetales que puedan alterar el mec. de parto.
- Rotura prematura de membranas.
- Placenta previa.
- Enfermedades maternas (preclamsia-DBT).
- Prematurez.
- La versión externa solo debe efectuarse si las condiciones son marcadamente
favorables y con control permanente de los latidos.
Versión Cefálica Externa
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Temprana: entre 34 y 36 semanas
Tardía: entre las 37 y 39 semanas
El factor más constantemente asociado con el éxito de una versión externa es la paridad.
La EG también es importante. Cuanto más temprano se lleve a cabo mayor será la
probabilidad de éxito.
Factores determinantes de una versión no exitosa: Líquido amniótico disminuido, peso
materno excesivo, localización anterior de la placenta, dilatación cervical, descenso de las
nalgas hacia la pelvis y ubicación anterior o posterior de la columna vertebral fetal.
Se lleva a cabo en una sala de Preparto o parto (Habitualmente).
Se realiza examen ecográfico para confirmar la presentación, evaluar que el líquido
amniótico sea adecuado, se confirman mediciones fetales compatibles con una gestación de
término, se estima peso fetal y se identifica la localización de la placenta.
Se realiza monitoreo
fetal constante.
Versión Cefálica Externa
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Pueden administrarse tocolíticos.
Primero se intenta la versión en sentido ventral del feto y luego se prueba con la técnica invers
si aquella no resulta exitosa.
Se administra Inmunoglobulina D a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas.
Se repite el monitoreo fetal luego del procedimiento.
Complicaciones:
– Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (40%)
– Hemorragias feto materno (4%)
– Lesión del Plexo braquial fetal (Un caso en la literatura – Petrikovski y colaboradores – 198
– Un deceso materno por embolia de líquido amniótico (Stine y colaboradores-1985).
FIN!!!