Transcript Slide 1
סדנת אדרנל נובמבר 2013 קורס מבוא לרפואה פנימית – שנה ד' סדנת אדרנל מקרה מס' 1 בת , 40פנתה למרפאה עקב חולשה, סחרחורת ,ירידה במשקל ,חוסר תאבון ולעיתים בחילה .עברה ברור דרכי עיכול- ללא ממצא .נבדקה ע"י פסיכיאטר שהתרשם שמדובר בדיכאון והחל טיפול תרופתי -ללא שיפור. בבדיקה: ל"ד , 100/60בטן -רכה ללא רגישות. בבדיקות מעבדה: נתרן 130מאק'/ליטר(תקין,)135-145 : אשלגן 4.8מאק'/ליטר (תקין .) 3.5-5.0 שאלות ונקודות לדיון: )1איזו תסמונת אנדוקרינית יכולה להסביר את תלונות החולה? )2אילו שאלות נוספות יש לשאול את החולה? אילו סימנים נוספים יש לחפש בבדיקה גופנית? )3מהי הבדיקה האבחנתית למצב זה? אילו בדיקות נוספות כדאי לבצע? )4מהי הסיבה הסבירה ביותר? מהי האבחנה המבדלת לאטיולוגיה זו? )5כיצד מטפלים במצב זה? מקרה מס 1 .1תסמונת אדיסון .2מחלות רקע-שחפתHIV , תרופות שנטלה לאחרונה-לשלול הפסקה מהירה של סטרואידים מחלות אוטואימוניות אצלה או אצל בני משפחתה פטרת כרונית מוצא רקע למחלה פיטואיטארית קודמת Clinical Features of Adrenal Insufficiency Chronic syndrome Symptoms: Weakness & fatigue Anorexia Gastrointestinal symptoms 100% 100% 92% Signs: Weight loss Hyperpigmentation (primary) Hypotension Salt craving (primary) Postural symptoms 100% 92% 88% 19% 12% Jane Austen Asthenia Diagnosis Primary adrenal insufficiency: Rapid ACTH test (Synacthen 250 mg) Post-stimulation cortisol above 550 nmol/l (20 mg/dl) is normal Plasma ACTH levels (metyrapone, insulin induced hypoglycemia ) בדיקות נוספות שיש לבצע תיפקודים פיטואיטארים נוספים פרולקטין LH, FSH, Estradiol, Testosterone TSH, FT4, TT3 GH, IGF1 Adrenal Failure Primary (Addison’s Disease)- adrenal • dysfunction Both GC and MC deficiency; ACTH. Secondary- Pituitary Dysfunction • Only GC deficiency; ACTH. Etiology of Addison’s Disease Autoimmune (80%) Isolated, Autoimmune polyglandular syndrome Type 1 &2, Infections TB, Histoplasmosis, CMV, HIV, syphillis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, and cryptococcosis. Infiltration Amyloidosis, Hemochromatosis Hemorrhage Anticoagulants, trauma, sepsis, surgery, pregnancy, Meningococcemia Infarction Etiology of Addison’s Disease Metastasis, Lymphoma Bilateral adrenalectomy Drugs •Inhibitors of steroidogenesis •Increase metabolism of steroid hormones Congenital hyperplasia Familial GC deficiency Secondary Hypoadrenalism (ACTH) Iatrogenic Abrupt withdrawal of Chronic steroid Rx Pituitary •Tumor •Radiation •Surgery •Infarct •Hemorrhage Autoimmune Addison’s Disease Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1 •AR inheritance •More common in Iranian Jews •Hypoparathyroidism •Chronic Mucocutaneous Candidiasis •Gonadal failure Autoimmune Addison’s Disease Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 2 )Schmidt’s syndrome( 50/106 population F>M (X2-3) 3-5 decades High prevalence of other autoimmune diseases (~50%) Autoimmune thyroid disease Type 1 DM Incidence: Pernicious anemia Vitiligo Alopecia celiac Autoantibodies are common Family history of autoimmunity (40%) Association with HLA B8, DR3 and DR4 Maintenance • Hydrocrtisone 15-20 mg in the morning & 5-10 mg at 4-6 PM or prednisone 5-7.5 mg orally once a day • Fludrocortisone 0.05-2 mg/day (primary) • Follow clinical symptoms, weight, B.P., electrolytes • Educate patient to increase cortisol dose during stress 3X3 rule. Steroid Alert Cards and bracelets prefilled syringes with 4mg dexamethasone החולה המתוארת לעיל פיתחה מחלת חום חולפת .בעקבותיה החלה לסבול מבחילה והקאה חוזרת. היא הובאה לחדר מיון במצב של הכרה מעורפלת עם ל"ד , 80/40דופק 120לדקה. בבדיקות מעבדה: נתרן 125 -מאק'/לליטר. )6מהי האבחנה? כיצד מטפלים במצב זה? )7כיצד ניתן למנוע סיבוך זה? Acute Syndrome (Addisonian Crisis) • Manifestations: • Shock and hypotension • Weakness, fatigue, lethargy • Muscle, joint and abdominal pain (acute abdomen) • Fever, anorexia, vomiting • Apathy, Clouded sensorium • Hypoglycemia is rare • The diagnosis should always be considered in any patient with unexplained shock Acute Syndrome (Addisonian Crisis) Withdrawal • Acute stress Infection trauma Surgery Dehydration • – – – – Acute syndrome • Hemorrhage • Infarct • Meningococcemia (Waterhouse-Friderichsen syndrome). • Rare in secondary adrenal insufficiency. • Treatment This is a life threatening emergency!!! Acute Crisis • Hydrocortisone 100 mg IV, every 6-8 hours for 24 hr • Correct volume depletion, dehydration, hypotension and hypoglycemia with IV saline and glucose • Correct precipitating factors, especially infection • As soon as the patient is eating and drinking and off IV fluids add 0.1 mg of fludrocortisone.* מקרה 2# מקרה מס' 2 בן , 50פנה למרפאה עקב השמנה ,הופעה של סוכרת חדשה ,יתר ל"ד וירידה בתפקוד המיני .לציין עישון משך שנים רבות. • בבדיקה :ל"ד 30 -BMI , 160/95קג'/מ , 2פנים עגלגלות ,בצקת קלה בגפיים התחתונות. • בבדיקות מעבדה: אשלגן 3.2מאק/ליטר (תקין .) 3.5-5.0 עקב חשד לתסמונת קושינג בוצעה בדיקת קורטיזול בצום: 600ננומול/ליטר (תקין .) 200-700 שאלות ונקודות לדיון: (1האם יש צורך בהמשך ברור לתסמונת קושינג? (2אילו שאלות נוספות יש לשאול את החולה? אילו ממצאים נוספים יש לחפש בבדיקה גופנית? )3מהן בדיקות הסקר ( ) screeningהמקובלות לאבחנה של תסמונת קושינג? החלטת על ביצוע מבחן דיכוי לילי עם דקסמתזון 1מג' . רמת קורטיזול בצום לאחר דקסמתזון 200ננומול/ליטר( .תקין140 : > ). • מה יכולות להיות הסיבות לחוסר דיכוי במבחן דקסמתזון לילי? )5בטבלה שלפניך מוצגות מספר תוצאות אפשריות לגבי הפרשת קורטיזול בשתן ( )UFCבמבחני דיכוי עם דקסמתזון 2ו 8-מג' .כיצד היית מתקדם בברור בכל אחד מהמקרים? (6כיצד מטפלים בכל אחד מהמצבים לעיל? (7באילו מקרים יש לשקול טיפול תרופתי בתסמונת קושינג? )8באילו מקרים יש לשקול אדרנלקטומיה דו צדדית בטיפול בתסמונת קושינג? Cushing’s Syndrome- Symptoms Feature % Weight gain 91 Hirsutism, acne 82 Menstrual disturbances 76 Psychiatric dysfunction 60 Back pain 43 Muscular weakness 29 Infections Cushing’s Syndrome- Signs Feature % Obesity Plethora Moon face HTN Bruising Striae Muscle weakness Edema 97 94 88 74 62 56 56 50 Cushing’s Syndrome- Lab •DM +IGT •Osteoporosis •Hypercalciuria • LH & FSH • TSH • GH • TC; TG • K בדיקות סקר בתסמונת קושינג • קורטיזול בדם בחצות • 3X UFC • מבחן דיכוי 1 mg overnight dexamethasone suppression test. Pseudo-Cushing’s syndromes • Some or all of the clinical features of Cushing’s syndrome • Some evidence of hypercortisolism • All resolve with the resolution of the underlying cause. 1. Alcohol 2. Depression 3. Obesity סיבות לחוסר דיכוי במבחן דקסמטזון לילי • • • • • שימוש בתרופות שמאיצות פרוק של סטרואידים: טגרטול פניטואין ריפמפין למיקטל Step-wise diagnosis of Cushing’s syndrome התוויות לטיפול תרופתי בתסמונת קושינג • • • • גשר לניתוח חולה עם סיכון ניתוחי גבוה אחרי ניתוח שנכשל לפני אדרנלקטומיה בחולה עם קושינג ממקור אדרנלי -להקטין סיבוכים ניתוחים. מקרים שבהם יש לשקול אדרנלקטומיה דו"צ בתיסמונת קושינג • תופעות לוואי לטיפול תרופתי • מקרים עמידים לכל הנ"ל. מקרה מס' :3 בן ,35סובל מיתר ל"ד מזה כשנה .בנוסף ,התקפים של פלפיטציות ,הזעה וכאב ראש .טופל במספר תרופות להורדת ל"ד ללא שיפור. בבדיקה: ל"ד 150/100עם אורטוסטטיזם ,דופק 104סדיר. עלה חשד שמדובר בפאוכרומוציטומה. שאלות ונקודות לדיון: )1באילו מקרים יש לחשוד ביתר ל"ד משני? )2אילו סיבות אנדוקריניות יש ליתר ל"ד משני? )3מה מאפיין את לחץ הדם אצל חולים עם פאוכרומוציטומה? )4מהן הסיבות לאורתוסטטיזם אצל חולים עם פאוכרומוציטומה? )5אילו תסמונות משפחתיות עלולות לגרום לפאוכרומוציטומה? )6כיצד מאבחנים תסמונת זו? באילו בדיקות הדמיה ניתן להשתמש? )7כצד מטפלים במצב זה? מקרה 3# • • • • • יל"ד עמיד לטיפול ביותר מ 3תרופות גיל צעיר בהסתמנות <30 הופעה פתאומית של יל"ד יל"ד התקפי יל"ד מלווה בהיפוקלמיה Endocrine Hypertension Primary hyperaldosteronism Cushing’s syndrome Pheochromocytoma 5-15% <0.1% <0.1% Other Causes of Endocrine HTN • Hypothyroidism –diastolic HTN • Hyperthyroidism- systolic HTN • Acromegaly- salt retention • Hyperparathyroidism פאוכרומוציטומה לחץ דם לאבילי 50%קבוע 50%פרוקסיזמאלי אורטוסטטיזם- • ואזוקונסטריקציה כרונית • Volume depletion Pheochromocytoma Familial forms: Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 (A & B) Von Hippel-Lindau disease Neurocutaneous syndromes: Neurofibromatosis (Type I) Ataxia telangiectasia Tuberous sclerosis Sturge-Weber syndrome Familial non-syndromic Pheochromocytoma-Biochemical Diagnosis • 24 hour urine collection for free CA (dopamine, epinephrine and norepinephrine) or • 24 hour urine collection for CA metabolites (metanephrine, normetanephrine and VanillylMandelic Acid) more sensitive and specific. Or • Plasma metanephrines and CA. Highest sensitivity Pheochromocytoma imaging Only after the Dx of pheo is biochemically confirmed!!!!! • CT • MRI • I123MIBG • PET • SRS: Ga68-DOTA-TATE/-TOC/-NOC PET-CT Pheochromocytoma- Therapy Surgical resection of tumor • If localized to adrenal- laparoscopic adrenalectomy Prior to surgery • Hypertension: α-blockade (phenoxybenzamine, doxasocin, phentolamine) • Tachycardia- β-blockade (only after α blockade) מקרה מס' :4 בת .60בבדיקת CTשבוצעה לבירור כאב בטן חולף ,נמצא גוש בגודל 2.5ס"מ בבלוטת יותרת הכליה משמאל .לא סובלת מיתר ל"ד ,שינוי במשקל או תשעורת יתר. הופנתה למרפאה כדי להעריך אם יש צורך בניתוח לכריתת אדרנל. שאלות ונקודות לדיון: (1אילו שאלות נוספות כדאי לשאול את החולה? מהי שכיחות הממצא בבדיקות ?CT (2אילו בדיקות יש לבצע? )3מהם השיקולים בהחלטה האם להמליץ על טיפול ניתוחי או מעקב? )4לאחר בירור ראשוני החלטת לעקוב אחר הגוש האדרנלי .כיצד מתבצע המעקב? CTבטן חוזר שבוצע לאחר כחצי שנה במסגרת בדיקות המעקב הדגים הגדלה של הגוש לגודל 3.5ס"מ. )5מה תמליץ לחולה? Evaluation of Asymptomatic Adrenal Masses • ~6% of adult/elderly subjects at autopsy have adrenocortical adenomas. • Determine whether the patient has a history of prior malignancy. • metastasis in about one-half of the patients. • Determine whether the tumor is functioning • (70–80%) are non-secretory. • CT Features suggestive of malignancy include • • • • • large size (>4–6 cm) irregular margins tumor in-homogeneity soft tissue calcifications visible on CT high unenhanced CT attenuation values (>10 HU). Incidentaloma •Dexamethasone suppression test in all patients; •Plasma renin activity/aldosterone ratio for hypertensives; •sex steroid (DHEA sulfate, estradiol) for clinical signs in females and males. 4# מקרה 6% in autopsy or CT גודל הפרשה הורמונאלית מראה רנטגני Bilateral adrenal mass 15% of incidentaloma DD: • Metastasis • Congenital adrenal hyperplasia • Bilateral cortical adenomas • Lymphoma and other infiltrative diseases Watch out for adrenal failure! Pheochromocytoma Adrenal adenoma Adrenal carcinoma