Transcript Slide 1
סדנת אדרנל
נובמבר 2013
קורס מבוא לרפואה פנימית – שנה ד'
סדנת אדרנל
מקרה מס' 1
בת , 40פנתה למרפאה עקב חולשה,
סחרחורת ,ירידה במשקל ,חוסר תאבון
ולעיתים בחילה .עברה ברור דרכי עיכול-
ללא ממצא .נבדקה ע"י פסיכיאטר
שהתרשם שמדובר בדיכאון והחל טיפול
תרופתי -ללא שיפור.
בבדיקה:
ל"ד , 100/60בטן -רכה ללא רגישות.
בבדיקות מעבדה:
נתרן 130מאק'/ליטר(תקין,)135-145 :
אשלגן 4.8מאק'/ליטר (תקין .) 3.5-5.0
שאלות ונקודות לדיון:
)1איזו תסמונת אנדוקרינית יכולה להסביר את תלונות
החולה?
)2אילו שאלות נוספות יש לשאול את החולה? אילו סימנים
נוספים יש לחפש בבדיקה גופנית?
)3מהי הבדיקה האבחנתית למצב זה? אילו בדיקות נוספות
כדאי לבצע?
)4מהי הסיבה הסבירה ביותר? מהי האבחנה המבדלת
לאטיולוגיה זו?
)5כיצד מטפלים במצב זה?
מקרה מס 1
.1תסמונת אדיסון
.2מחלות רקע-שחפתHIV ,
תרופות שנטלה לאחרונה-לשלול הפסקה מהירה של
סטרואידים
מחלות אוטואימוניות אצלה או אצל בני משפחתה
פטרת כרונית
מוצא
רקע למחלה פיטואיטארית קודמת
Clinical Features of Adrenal Insufficiency
Chronic syndrome
Symptoms:
Weakness & fatigue
Anorexia
Gastrointestinal symptoms
100%
100%
92%
Signs:
Weight loss
Hyperpigmentation (primary)
Hypotension
Salt craving (primary)
Postural symptoms
100%
92%
88%
19%
12%
Jane Austen
Asthenia
Diagnosis
Primary adrenal insufficiency:
Rapid ACTH test (Synacthen 250 mg)
Post-stimulation cortisol above 550 nmol/l (20 mg/dl) is
normal
Plasma ACTH levels
(metyrapone, insulin induced
hypoglycemia )
בדיקות נוספות שיש לבצע
תיפקודים פיטואיטארים נוספים
פרולקטין
LH, FSH, Estradiol, Testosterone
TSH, FT4, TT3
GH, IGF1
Adrenal Failure
Primary (Addison’s Disease)- adrenal •
dysfunction
Both GC and MC deficiency; ACTH.
Secondary- Pituitary Dysfunction •
Only GC deficiency; ACTH.
Etiology of Addison’s Disease
Autoimmune
(80%)
Isolated, Autoimmune polyglandular syndrome Type 1 &2,
Infections
TB, Histoplasmosis, CMV, HIV, syphillis, histoplasmosis,
coccidioidomycosis, and cryptococcosis.
Infiltration
Amyloidosis, Hemochromatosis
Hemorrhage
Anticoagulants, trauma, sepsis, surgery, pregnancy, Meningococcemia
Infarction
Etiology of Addison’s Disease
Metastasis, Lymphoma
Bilateral adrenalectomy
Drugs
•Inhibitors of steroidogenesis
•Increase metabolism of steroid hormones
Congenital hyperplasia
Familial GC deficiency
Secondary Hypoadrenalism (ACTH)
Iatrogenic
Abrupt withdrawal of Chronic steroid Rx
Pituitary
•Tumor
•Radiation
•Surgery
•Infarct
•Hemorrhage
Autoimmune Addison’s Disease
Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1
•AR inheritance
•More common in Iranian Jews
•Hypoparathyroidism
•Chronic Mucocutaneous Candidiasis
•Gonadal failure
Autoimmune Addison’s Disease
Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 2
)Schmidt’s syndrome(
50/106 population
F>M (X2-3)
3-5 decades
High prevalence of other autoimmune diseases (~50%)
Autoimmune thyroid disease
Type 1 DM
Incidence:
Pernicious anemia
Vitiligo
Alopecia
celiac
Autoantibodies are common
Family history of autoimmunity (40%)
Association with HLA B8, DR3 and DR4
Maintenance
•
Hydrocrtisone 15-20 mg in the morning & 5-10 mg
at 4-6 PM or prednisone 5-7.5 mg orally once a day
•
Fludrocortisone 0.05-2 mg/day (primary)
•
Follow clinical symptoms, weight, B.P., electrolytes
•
Educate patient to increase cortisol dose during
stress
3X3 rule.
Steroid Alert Cards and bracelets
prefilled syringes with 4mg dexamethasone
החולה המתוארת לעיל פיתחה מחלת חום חולפת .בעקבותיה החלה לסבול
מבחילה והקאה חוזרת.
היא הובאה לחדר מיון במצב של הכרה מעורפלת
עם ל"ד , 80/40דופק 120לדקה.
בבדיקות מעבדה:
נתרן 125 -מאק'/לליטר.
)6מהי האבחנה? כיצד מטפלים במצב זה?
)7כיצד ניתן למנוע סיבוך זה?
Acute Syndrome (Addisonian Crisis)
• Manifestations:
• Shock and hypotension
• Weakness, fatigue, lethargy
• Muscle, joint and abdominal pain (acute
abdomen)
• Fever, anorexia, vomiting
• Apathy, Clouded sensorium
• Hypoglycemia is rare
• The diagnosis should always be considered in
any patient with unexplained shock
Acute Syndrome (Addisonian Crisis)
Withdrawal •
Acute stress
Infection
trauma
Surgery
Dehydration
•
–
–
–
–
Acute syndrome
•
Hemorrhage •
Infarct •
Meningococcemia (Waterhouse-Friderichsen syndrome). •
Rare in secondary adrenal insufficiency. •
Treatment
This is a life threatening emergency!!!
Acute Crisis
• Hydrocortisone 100 mg IV, every 6-8 hours for 24 hr
• Correct volume depletion, dehydration, hypotension
and hypoglycemia with IV saline and glucose
• Correct precipitating factors, especially infection
• As soon as the patient is eating and drinking and off
IV fluids add 0.1 mg of fludrocortisone.*
מקרה 2#
מקרה מס' 2
בן , 50פנה למרפאה עקב השמנה ,הופעה של סוכרת
חדשה ,יתר ל"ד וירידה בתפקוד המיני .לציין עישון משך
שנים רבות.
• בבדיקה :ל"ד 30 -BMI , 160/95קג'/מ , 2פנים
עגלגלות ,בצקת קלה בגפיים התחתונות.
• בבדיקות מעבדה:
אשלגן 3.2מאק/ליטר (תקין .) 3.5-5.0
עקב חשד לתסמונת קושינג בוצעה בדיקת קורטיזול בצום:
600ננומול/ליטר (תקין .) 200-700
שאלות ונקודות לדיון:
(1האם יש צורך בהמשך ברור לתסמונת קושינג?
(2אילו שאלות נוספות יש לשאול את החולה? אילו
ממצאים נוספים יש לחפש בבדיקה גופנית?
)3מהן בדיקות הסקר ( ) screeningהמקובלות לאבחנה
של תסמונת קושינג?
החלטת על ביצוע מבחן דיכוי לילי עם דקסמתזון 1מג' .
רמת קורטיזול בצום לאחר דקסמתזון 200ננומול/ליטר( .תקין140 :
> ).
•
מה יכולות להיות הסיבות לחוסר דיכוי במבחן דקסמתזון
לילי?
)5בטבלה שלפניך מוצגות מספר תוצאות אפשריות לגבי הפרשת
קורטיזול בשתן ( )UFCבמבחני דיכוי עם דקסמתזון 2ו 8-מג' .כיצד
היית מתקדם בברור בכל אחד מהמקרים?
(6כיצד מטפלים בכל אחד מהמצבים לעיל?
(7באילו מקרים יש לשקול טיפול תרופתי בתסמונת
קושינג?
)8באילו מקרים יש לשקול אדרנלקטומיה דו צדדית בטיפול
בתסמונת קושינג?
Cushing’s Syndrome- Symptoms
Feature
%
Weight gain
91
Hirsutism, acne
82
Menstrual disturbances
76
Psychiatric dysfunction
60
Back pain
43
Muscular weakness
29
Infections
Cushing’s Syndrome- Signs
Feature
%
Obesity
Plethora
Moon face
HTN
Bruising
Striae
Muscle weakness
Edema
97
94
88
74
62
56
56
50
Cushing’s Syndrome- Lab
•DM +IGT
•Osteoporosis
•Hypercalciuria
• LH & FSH
• TSH
• GH
• TC; TG
• K
בדיקות סקר בתסמונת קושינג
• קורטיזול בדם בחצות
• 3X UFC
• מבחן דיכוי 1 mg overnight dexamethasone
suppression test.
Pseudo-Cushing’s syndromes
•
Some or all of the clinical features of
Cushing’s syndrome
• Some evidence of hypercortisolism
• All resolve with the resolution of the
underlying cause.
1. Alcohol
2. Depression
3. Obesity
סיבות לחוסר דיכוי במבחן דקסמטזון לילי
•
•
•
•
•
שימוש בתרופות שמאיצות פרוק של סטרואידים:
טגרטול
פניטואין
ריפמפין
למיקטל
Step-wise diagnosis of Cushing’s
syndrome
התוויות לטיפול תרופתי בתסמונת קושינג
•
•
•
•
גשר לניתוח
חולה עם סיכון ניתוחי גבוה
אחרי ניתוח שנכשל
לפני אדרנלקטומיה בחולה עם קושינג ממקור
אדרנלי -להקטין סיבוכים ניתוחים.
מקרים שבהם יש לשקול אדרנלקטומיה דו"צ
בתיסמונת קושינג
• תופעות לוואי לטיפול תרופתי
• מקרים עמידים לכל הנ"ל.
מקרה מס' :3
בן ,35סובל מיתר ל"ד מזה כשנה .בנוסף ,התקפים של
פלפיטציות ,הזעה וכאב ראש .טופל במספר תרופות
להורדת ל"ד ללא שיפור.
בבדיקה:
ל"ד 150/100עם אורטוסטטיזם ,דופק 104סדיר.
עלה חשד שמדובר בפאוכרומוציטומה.
שאלות ונקודות לדיון:
)1באילו מקרים יש לחשוד ביתר ל"ד משני?
)2אילו סיבות אנדוקריניות יש ליתר ל"ד משני?
)3מה מאפיין את לחץ הדם אצל חולים עם פאוכרומוציטומה?
)4מהן הסיבות לאורתוסטטיזם אצל חולים עם פאוכרומוציטומה?
)5אילו תסמונות משפחתיות עלולות לגרום לפאוכרומוציטומה?
)6כיצד מאבחנים תסמונת זו? באילו בדיקות הדמיה ניתן להשתמש?
)7כצד מטפלים במצב זה?
מקרה 3#
•
•
•
•
•
יל"ד עמיד לטיפול ביותר מ 3תרופות
גיל צעיר בהסתמנות <30
הופעה פתאומית של יל"ד
יל"ד התקפי
יל"ד מלווה בהיפוקלמיה
Endocrine Hypertension
Primary hyperaldosteronism
Cushing’s syndrome
Pheochromocytoma
5-15%
<0.1%
<0.1%
Other Causes of Endocrine HTN
• Hypothyroidism –diastolic HTN
• Hyperthyroidism- systolic HTN
• Acromegaly- salt retention
• Hyperparathyroidism
פאוכרומוציטומה
לחץ דם לאבילי
50%קבוע 50%פרוקסיזמאלי
אורטוסטטיזם-
• ואזוקונסטריקציה כרונית
• Volume depletion
Pheochromocytoma
Familial forms:
Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 (A & B)
Von Hippel-Lindau disease
Neurocutaneous syndromes:
Neurofibromatosis (Type I)
Ataxia telangiectasia
Tuberous sclerosis
Sturge-Weber syndrome
Familial non-syndromic
Pheochromocytoma-Biochemical
Diagnosis
• 24 hour urine collection for free CA
(dopamine, epinephrine and norepinephrine)
or
• 24 hour urine collection for CA metabolites
(metanephrine, normetanephrine and
VanillylMandelic Acid) more sensitive and
specific.
Or
• Plasma metanephrines and CA.
Highest sensitivity
Pheochromocytoma imaging
Only after the Dx of pheo is biochemically
confirmed!!!!!
• CT
• MRI
• I123MIBG
• PET
• SRS: Ga68-DOTA-TATE/-TOC/-NOC
PET-CT
Pheochromocytoma- Therapy
Surgical resection of tumor
• If localized to adrenal- laparoscopic
adrenalectomy
Prior to surgery
• Hypertension: α-blockade
(phenoxybenzamine, doxasocin, phentolamine)
• Tachycardia- β-blockade (only after α
blockade)
מקרה מס' :4
בת .60בבדיקת CTשבוצעה לבירור כאב בטן
חולף ,נמצא גוש בגודל 2.5ס"מ בבלוטת יותרת
הכליה משמאל .לא סובלת מיתר ל"ד ,שינוי
במשקל או תשעורת יתר.
הופנתה למרפאה כדי להעריך אם יש צורך בניתוח
לכריתת אדרנל.
שאלות ונקודות לדיון:
(1אילו שאלות נוספות כדאי לשאול את החולה?
מהי שכיחות הממצא בבדיקות ?CT
(2אילו בדיקות יש לבצע?
)3מהם השיקולים בהחלטה האם להמליץ על טיפול
ניתוחי או מעקב?
)4לאחר בירור ראשוני החלטת לעקוב אחר הגוש
האדרנלי .כיצד מתבצע המעקב?
CTבטן חוזר שבוצע לאחר כחצי שנה במסגרת
בדיקות המעקב הדגים הגדלה של הגוש לגודל
3.5ס"מ.
)5מה תמליץ לחולה?
Evaluation of Asymptomatic Adrenal Masses
• ~6% of adult/elderly subjects at autopsy have
adrenocortical adenomas.
• Determine whether the patient has a history of prior
malignancy.
• metastasis in about one-half of the patients.
• Determine whether the tumor is functioning
• (70–80%) are non-secretory.
• CT Features suggestive of malignancy include
•
•
•
•
•
large size (>4–6 cm)
irregular margins
tumor in-homogeneity
soft tissue calcifications visible on CT
high unenhanced CT attenuation values (>10 HU).
Incidentaloma
•Dexamethasone
suppression test in all
patients;
•Plasma renin
activity/aldosterone
ratio for hypertensives;
•sex steroid (DHEA
sulfate, estradiol) for
clinical signs in
females and males.
4# מקרה
6% in autopsy or CT
גודל
הפרשה הורמונאלית
מראה רנטגני
Bilateral adrenal mass
15% of incidentaloma
DD:
• Metastasis
• Congenital adrenal hyperplasia
• Bilateral cortical adenomas
• Lymphoma and other infiltrative diseases
Watch out for adrenal failure!
Pheochromocytoma
Adrenal adenoma
Adrenal carcinoma