Transcript Prolapsus Génital

PROLAPSUS GÉNITAL AVEC
INCONTINENCE URINAIRE
Ben Ltaifa Manel
Ben Lamine Zeineb
Ben Mahjoub Nesrine
DÉFINITION
Le prolapsus génital est la conséquence de la ptose
des organes pelviens à des degrés divers.
Il représente l’anomalie la plus fréquente des
troubles de la statique pelvienne en gynécologie.
C’est une affection courante dont le diagnostic est
cliniquement facile, mais dont le traitement
chirurgical est complexe.
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La description du prolapsus génital est divisée en
trois étages :
antérieur, fundique et postérieur. En avant, la
colpocèle antérieure est accompagnée par la
vessie (cystocèle).
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En arrière, le plus souvent c’est le rectum qui
habite la colpocèle postérieure (rectocèle)
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Le cul-de-sac de Douglas : on parle d’élytrocèle
qui peut contenir des viscères.
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La descente du fond vaginal est accompagnée par
l’utérus (hystéroptose).
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Toutes les combinaisons sont possibles, en
sachant toutefois que le prolapsus le plus
fréquent est la cystocèle.
PHYSIOPATHOLOGIE
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la survenue d’un prolapsus génital est la conséquence
d’un trouble de la statique pelvienne intéressant la
vessie ,l’utérus et le rectum. C’est une défaillance des
moyens de fixité des organes pelviens :
• La déficience des muscles releveurs et du noyau
musculaire du périnée.
• Le changement d’axe de l’utérus qui devient vertical
ou se met en rétroversion.
• La disparition de la tonicité et de l’élasticité des
amarres utérines, ligaments larges et utéro-sacrés.
CLASSIFICATION
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Le degré de gravité du prolapsus est coté entre 0
et 3, selon la descente par rapport à la vulve.
Selon l’importance du prolapsus on le classe en 3
stades :
-Stade 1 : prolapsus restant localisé dans le
vagin.
- Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve.
-Stade 3 : prolapsus s’extériorisant hors du vagin.
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Prolapsus du premier degré: la vulve est béante et la
rupture du périnée est associée à une cystocèle
accompagnée ou non d’urêtrocèle. L’atteinte des
ligaments utéro-sacrés est minime.
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Prolapsus du second degré: la cystocèle du second degré,
est volumineuse, elle est accompagnée d’une rectocèle.
Les ligaments utéro-sacrés sont allongés. Le col utérin
apparaît à la vulve entre les deux masses.
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Le Prolapsus du troisième degré est évident avec son
utérus partiellement ou totalement extériorisé
accompagné de volumineuses cystocèle et rectocèle et
la distension du plan suspenseur principal (plan pubosacré) est associée à un allongement du col utérin. Il
faut alors rechercher une éventuelle élytrocèle.
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Prolapsus de 3eme degré : on peut nettement voir le col
utérin à la vulve.
LES FACTEURS DE RISQUES
Les facteurs de risque sont soit acquis, soit
constitutionnels.
les facteurs de risque acquis:
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-Le traumatisme obstétrical est le facteur prépondérant
dans la genèse du prolapsus: la survenue d’une
déchirure, l’utilisation d’un forceps, une épisiotomie
insuffisante..
-Les situations d’hyperpression abdominale telle que
l’obésité, l’effort lors de la défécation , le port de charges
et certaines activités sportives..
-L’âge et la ménopause favorisent également la
dégradation des tissus.
les factures de risque constitutionnels:
La prédisposition individuelle (comme en témoigne
l’existence de prolapsus chez les vierges), probablement
par défaut de développement de la musculature pelvipérinéale.
L’EXAMEN CLINIQUE
Le diagnostic se base sur l’Interrogatoire et examen physique.
 L’interrogatoire précise et recherche :
– les facteurs de risque
– les antécédents chirurgicaux et plus particulièrement les
interventions pour prolapsus ou une incontinence
– l’histoire du prolapsus : circonstances de découverte,
évolution, traitements déjà entrepris ;
– les tares et traitements associés
– le désir de grossesse chez les patientes jeunes
– l’activité sexuelle chez les patientes âgées
– les troubles pelviens associés : incontinence anale ou difficulté
à évacuer les selles, incontinence urinaire ou dysurie,
impériosités mictionnelles, hémorragies génitales ;
– surtout, le gêne fonctionnel quotidien qui est la principale
justification chirurgicale.
L’examen physique:
*la poussée abdominale commandée extériorise les
lésions.
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*L’examen au spéculum: montre l’état du col,parfois
porteur d’ulcérations (colposcopie,voire biopsie)
*Par une valve vaginale (ou la moitié d’un spéculum de
Collin) on refoule la paroi vaginale postérieure pour
rechercher un prolapsus antérieur et vice versa pour le
prolapsus postérieur .
Enfin, les deux valves sont réunies pour rechercher le
prolapsus du fond vaginal, en tirant éventuellement sur
le col utérin à l’aide d’une pince de Pozzi. La
classification est faite sur l’extériorisation maximale
observable.
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La valve antérieure permet d’exposer la colpocèle
postérieure : il existe une rectocèle faisant saillie à la
vulve (deuxième degré).
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La valve postérieure permet d’exposer la colpocèle
antérieure : il existe une cystocèle extériorisée(troisième
degré) accompagnée par le col utérin vulve (hystéroptose
du deuxième degré).
*Le toucher vaginal permet de préciser :
-le volume du corps utérin et sa situation (rétroversé ou
non)
-l’état des éléments musculo-aponévrotiques de soutien,
en particulier la tonicité des releveurs (on demande à la
femme de contracter ses muscles périnéaux au tour des
doigts vaginaux)
-l’existance d’un elytrocèle se recherche en combinant le
TV au TR.
*Le toucher rectal: confirme le Rectocèle.
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Rechercher toujours une incontinence urinaire associée
en demandant à la patiente de tousser.
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Les examens complémentaires:
*parfois, une cystographie avec ou sans opacification de
l’urètre
*un Colpocystogramme: opacification de la vessie,
rectum et de l’utérus pour bien préciser le degré du
prolapsus.
*frottis vaginal : systématique
*ECBU: éliminer une infection urinaire associée
*echo rénale et pelvienne: retentissement du prolapsus
sur l’appareil urinaire.
*bilan urodynamique++
débimétrie,cystomanométrie,uréthromanométrie, UIV.
TRAITEMENT
Le traitement du prolapsus est complexe. Il doit
d’abord être prophylactique:
*éviter les traumatismes obstétricaux trop importants
(larges épisiotomies, forceps, effort expulsif sur vessie
pleine..)
*Il faut aussi prendre en considération l’âge de la
femme, le degré de descente, l’importance des symptômes
fonctionnels et le désir exprimé par la patiente de
conserver sa fonction génitale, obstétricale et sexuelle.
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Il existe plusieurs moyens thérapeutiques notamment
la chirurgie qui représente le dernier recours (en cas
de gêne impotante)
Les moyens thérapeutiques:
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Le pessaire il s'agit le plus souvent d'un anneau introduit dans
le vagin pour maintenir l’utérus dans sa position normale. C’est la
seule alternative à la chirurgie chez les patientes non opérables,
mais il demande une surveillance régulière pour dépister les
complications qui peuvent être: une infection vaginale, des
ulcérations vaginales,les cancers du vagin et les compressions
urétérales sont exceptionnels.
Il ne corrige pas l’incontinence urinaire.
Il est conseillé de revoir les patientes 1 mois après la pose,
puis tous les 3 à 6 mois pour changer l’anneau.
La rééducation périnéale avec électrostimulation a une action
sur les troubles urinaires associés et sur la pesanteur pelvienne,
mais elle est ne peut pas corriger le trouble anatomique.
L’hormonothérapie chez la patiente ménopausée, permet
d’améliorer la trophicité locale, de réduire les troubles urinaires et
de faciliter la rééducation ou la chirurgie.
La chirurgie:Le traitement chirurgical repose sur
deux principes :
– n’opérer que les patientes gênées ;
– traiter dans le même temps les trois étages (colpocèle
antérieure, fundique et postérieure) .
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Un temps antérieur vésico vaginal :
la constitution d’un plancher sous-vésical solide par
plicature du fascia de Halban
une plicature des tissus péri- et sous-urétaux destinée
à prévenir une incontinence
 Une colpectomie antérieur à la demande
Un temps postérieur recto-vaginal:
un clivage de la cloison recto-vaginale jusqu’au cul de
sac de douglas
parfois, plicature du fascia du fascia situé sur la face
antérieur du rectum
myorraphie des releveurs et une suture des muscles
superficiels du périnée(périnéorraphie)
une colpectomie à la demande.
Un temps vaginal variable:
se limite parfois à une amputation haute du col, avec
transposition et fixation en avant de l’isthme des
ligaments cardinaux
le plus souvent c’est une hystérectomie vaginale
parfois, c’est une simple fixation de l’isthme au disque
lombo-sacré (technique de Huguier).
 Les
indications du traitement:
Chez une patiente jeune peu gênée , désirant conserver
sa fécondité et accoucher par voie basse; il n’y pas
d’indication chirurgicale.
Pour une gêne moyenne, le traitement médical des
troubles génitaux associés (sécheresse vaginale,
pesanteur pelvienne, incontinence urinaire d’effort) peut
permettre de retrouver une qualité de vie satisfaisante.
Enfin, le traitement chirurgical est choisi en cas de
gêne importante.
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L’existence d’une incontinence urinaire indique :
une cure d’incontinence par la voie basse sera proposée en
fonction de son importance et du bilan urodynamique
procédé TVT :la mise en place d’une bandelette de
tissus synthétiques sous le tiers distal de l’urètre.
La voie haute pour certaines patientes est indiquée
opération de Burch: suspension de la face antérieur
du vagin para urétral aux muscles releveurs.
La voie basse est préférée en raison de sa bénignité et
surtout parce qu’elle s’oppose efficacement au
développement de l’élytrocèle.
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L’élytrocèle ou Hernie de Douglas: doit être traité
par voie basse, haute ou combinée par une résection
plus ou moins importante Douglassectomie avec une
libération éventuelle d’une ventro-fixation antérieure.
le prolapsus du col après une hystérectomie subtotale
est traité par exérèse secondaire du col par voie basse.
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En l’absence de désir de grossesse et chez la femme en
période péri-ménopausique, on peut proposer une
hystérectomie vaginale avec cystorraphie et
périnéorraphie.
L’annexectomie bilatérale par voie basse sera effectuée
chez les femmes ménopausées.
L’hystérectomie vaginale, avec cloisonnement vaginal :
colpocléisis, s’adresse à des femmes âgées ayant
renoncé à toute activité sexuelle. En cas d’incontinence
urinaire patente ou potentielle associée, on complète
la cure de prolapsus par TVT ou IVS.
CONCLUSION
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Le prolapsus génital est une pathologie fréquente de la
patiente âgée. Sa prise en charge tient compte
uniquement du handicap fonctionnel.
Le prolapsus génital non opéré peut s’aggraver avec
le temps, mais il existe aussi 15% de récidives après
chirurgie .
Une incontinence urinaire d’effort est associée au
prolapsus dans seulement la moitié des cas, mais
l’examen clinique du prolapsus refoulé peut découvrir
une incontinence masquée. La descente du col vésical,
si elle existe, doit être traitée dans le même temps
opératoire, sous peine de voir apparaître une
incontinence après l’intervention.
MERCI
ATTENTION.
POUR VOTRE