Transcript HARI 2 2013
MANAGEMENT OF NEONATAL SEPSIS o Divisi Perinatologi – Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI – RSCM PENYEBAB KEMATIAN NEONATUS DI INDONESIA Mortality profiles. Geneva, World Health Organization, 2007 2 SEPSIS DI PERAWATAN NEONATUS Sepsis neonatorum merupakan penyebab utama kematian di unit perawatan neonatus di negara berkembang Angka kejadian sepsis di RSCM : 88,8 per 1000 kelahiran hidup (2008) 1,2 per 1000 kelahiran hidup (2010) 7,3 per 1000 kelahiran hidup (Jan-Juli 2012) Setelah ada JAMPERSAL SEPSIS DI PERAWATAN NEONATAL Di negara maju, angka infeksi Rumah Sakit di unit perawatan neonatus jauh lebih rendah (5-10 per 1000 kelahiran hidup) Langkah pengendalian infeksi sederhana dan efektif harus diterapkan dengan benar SEPSIS Sindrom atau sekumpulan gejala dari respons inflamasi sistemik (SIRS) terhadap proses infeksi pada bulan pertama kehidupan Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) : respons inflamasi sistemik terhadap trauma, luka bakar, pankreatitis dan infeksi Etiologi mikroorganisme (bakteri, virus, jamur) Bone RC, et al. Chest 1992; 101:1644Child Health Research Project.Baltimore, Maryland, 1999; 3(1):6-12 5 HEALTHCARE-ASSOCIATED INFECTIONS (HAIS) Infeksi yang didapat pada waktu intrapartum, selama perawatan atau kurang dari 48 jam setelah keluar dari rumah sakit dan tidak termasuk infeksi transplasental (seperti: TORCH, HIV, sifilis) The Center for Disease Control and Prevention (CDC), 2002 AWITAN TERJADINYA SEPSIS NEONATORUM Early Onset Late Onset •< 72 jam - ≥ 72 jam •berkaitan dengan infeksi - berkaitan dengan infeksi vertikal/maternal genital tract nosokomial / HAI – Healthcare- •Dapat juga berkaitan dengan kondisi lingkungan persalinan yang buruk, atau Associated Infection) prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, Goldmann DA. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. 7 7 The Lancet 2005;365:1175-1185 SEPSIS AWITAN DINI VS AWITAN LAMBAT Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3,5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%. Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O’Sullivan MJ, et al. Risk Factors and Opportunities for Prevention of Early-onset Neonatal Sepsis: A Multicenter Case-Control Study. Pediatrics 2000; 105: 21-26 FAKTOR RISIKO Risiko Mayor 1. Ketuban pecah >24jam 2. Ibu demam (suhu intrapartum >380C) Risiko Minor 1. 2. 3. Korioamnionitis 3. 4. Denyut jantung janin yang 4. menetap >160x/ menit 5. Ketuban berbau 5. 6. 7. 8. Ketuban pecah > 12 jam Ibu demam (suhu intrapartum >37,5C) Nilai Apgar rendah (menit ke-1< 5 , menit ke-5< 7) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) < 1500 gram Usia gestasi < 37 minggu Kehamilan ganda Keputihan pada ibu Ibu dengan infeksi saluran kemih (ISK) / tersangka ISK 9 Health Technical Assistance-Sepsis, Depkes, 2008 DIAGNOSIS Gambaran klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatorum tidak spesifik, mirip sekali dengan kelainan lainnya Gejala yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman Bervariasi dari mulai sederhana komplikasi 10 HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum DIAGNOSIS Gambaran klinis SSP Letargi, refleks hisap buruk, Pucat, sianosis, dingin, clummy skin Respiratorik Takipnu, apnu, merintih, retraksi pencernaan tidak dapat dibangunkan, poor or high pitch cry, iritabel, kejang Kardiovaskuler Saluran limp, Muntah, diare, distensi abdomen Hematologik Pendarahan, jaundice Kulit Ruam, purpura, pustula HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum 11 DIAGNOSIS Gejala & tanda klinis (NON SPESIFIK) Bayi tidak mampu menyusu Refleks hisap tidak ada/lemah Temperatur >37,7 OC atau <35,5 OC Laju napas >60x/menit Retraksi dada yang berat Napas cuping hidung Merintih Krepitasi Letargis atau kesadaran menurun Kejang Ubun-ubun membonjol Sianosis Waktu pengisian kapiler lambat Keluarnya pus dari telinga Kemerahan di sekitar umbilikus yang meluas ke 12 kulit DIAGNOSIS Laboratorium Penunjang Baku Emas : Kultur Darah Spesifitas : 96% Sensitivitas : 82% Leukositosis (Leukosit > 34.000/L) Leukopenia (Leukosit < 5.000/L) Netrofil imatur > 10% Imatur: total neutrofil (IT) Ratio > 0,2 Trombositopenia < 100.000/L CRP > 10mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin > 8,1 mg/dL atau > 2 SD di atas nilai normal IL-6 or IL-8 > 70 pg/mL PCR positif Toll Like Receptor (TLR) 2 & 4 HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum 13 PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATAL TATA LAKSANA UMUM Termoregulasi Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Pemantauan ventilasi dan sistem kardiovaskuler Perbaiki perfusi jaringan (NaCl loading, darah/plasma, obat inotropik, dll) Obat anti kejang bila terjadi neonatal fit, jitteriness, dll PEMAKAIAN ANTIBIOTIK RASIONAL penggunaan antibiotika secara empiris sesuai dengan pola kuman dan resistensi kuman penyebab yang tersering ditemukan di tempat tersebut Segera setelah didapatkan hasil kultur darah, jenis antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola resistensinya Bila hasil kultur steril dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotika harus dihentikan 15 HTA Indonesia 2008. Sepsis Neonatorum PENCEGAHAN SEPSIS Utamakan pemberian nutrisi melalui oral atau enteral. •Hindarkan pemberian secara parenteral jika perlu Pemberian ASI Eksklusif Penerapan Perawatan Metode Kanguru Praktik Cuci Tangan NUTRISI PARENTERAL PADA BAYI SEPSIS Makin sakit dan kecil seorang bayi cadangan nutrisi minimal dan perlu dukungan nutrisi lebih besar Bayi sepsis mempunyai kebutuhan energi lebih tinggi karena katabolisme minimal 60 kkal/kg/hari selama sepsis akut dan 25-30% pada penyakit paru kronik NUTRISI PARENTERAL... Pemberian lipid parenteral jangka pendek, tidak memiliki dampak bermakna terhadap aktivitas dan jumlah trombosit pada neonatus sepsis. Pemberian lipid parenteral bukan kontraindikasi pada neonatus sepsis dengan trombositopenia. Porta I, Planas M, Padro JB. Effect of two lipid emulsions on platelet function. Infusionsther Transfusionsmed 1994;21:36-21. KEBUTUHAN KALORI TERKAIT BALANS NITROGEN Balans Nitrogen Positif (kondisi anabolik) tercapai dengan 60 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari Pertumbuhan janin memerlukan 80-85 kkal/kg/hari dan asupan asam amino 2,73,5 g/kg/hari Pertumbuhan ekstra uterin memerlukan 90-120 kkal/kg/hari (minimal 70 kkal) dan asupan asam amino 2,5-3 g/kg/hari 19 NUTRISI PARENTERAL... Protein 1 g = 4 kkal Lipid 1 g = 9 kkal Karbohidrat : GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%) 6 x berat (Kg) PRAKTIK PENCEGAHAN INFEKSI YANG DINILAI EFEKTIF DI UNIT PERINATAL RSCM Cuci tangan sesuai rekomendasi WHO Membersihkan dan mengganti inkubator setiap 1 minggu Membersihkan bayi menggunakan air hangat dan sabun Dekontaminasi dan sterilisasi alatalat yang di daur ulang Persiapan cairan nutrisi parenteral dan obat-obatan 6 LANGKAH HIGIENE TANGAN JALUR INTRAVENA PERIFER (DENGAN INFUSION PUMP) JALUR INTRAVENA PERIFER (DENGAN SYRINGE PUMP) LONG LINE ARTERIAL LINE SIMPULAN Sepsis neonatorum merupakan salah satu penyebab kematian neonatus terbesar di negara berkembang karena kesulitan dalam mendiagnosa dan kontroversi dalam tata laksananya. Penggunaan antibiotika yang irasional dapat menimbulkan resistensi dan mempersulit pengobatan sepsis Salah satu cara yang efektif untuk mencegah sepsis neonatorum akibat Healthcare-associated Infections adalah cuci tangan 28 KASUS 1 Bayi ♂ cukup bulan, berat lahir : 3500 gram, ketuban hijau kental. Lahir spontan, langsung menangis, aktif. Setelah beberapa detik retraksi (+), napas cuping hidung. Dilakukan pembersihan jalan napas, dihangatkan dan diberikan CPAP PEEP 7 oksigen 25%, kemudian bayi terlihat nyaman. Dipasang jalur intravena dengan kebutuhan cairan rumatan. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan ? Terapi medikamentosa apa yang harus diberikan ? KASUS 2 Bayi ♀ usia gestasi 34 minggu, berat lahir 1200 gram. Lahir SC atas indikasi ibu PEB, tekanan darah sulit dikendalikan dengan obat-obatan. Sudah diberikan pematangan paru 1 kali, 12 jam ante natal. Ketuban utuh. Saat lahir bayi menangis, aktif. Bayi dikeringkan dan dibungkus plastik. 10 menit kemudian, bayi retraksi, merintih. Diberikan CPAP dengan PEEP 8 oksigen 21%. Dipasang infus dan diberikan cairan maintenance. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan ? Terapi medikamentosa apakah yang harus diberikan ? KASUS 3 Bayi ♂ lahir SC cito karena kontraksi (+). Air ketuban (-), ibu tidak demam. Usia gestasi 28 minggu, berat lahir 1160 gram. Saat lahir, bayi menangis, aktif. Usia 5 menit, bayi retraksi, merintih. Diberikan CPAP PEEP 7 dan oksigen 25%. Kebutuhan cairan diberikan melalui jalur intravena perifer. Hasil lab : leukosit : 45.000/mm3, trombosit : 300.000/mm3 Hb : 12g/dl, CRP : +6, IT ratio : 0,08, Prokalsitonin : 0,51 Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan ? Terapi medikamentosa apakah yang dapat diberikan ?